Starzenie się jest nieodwracalnym, dynamicznym procesem fizjologicznym zachodzącym w rozwoju osobniczym człowieka. Światowa Organizacja Zdrowia WHO (World Health Organization) za początek starości uznaje 60. rok życia i wyróżnia trzy zasadnicze jej etapy: 60.-75. r.ż. – wiek podeszły (wczesna starość), 75.-90. r.ż. – wiek starczy (późna starość), powyżej 90. r.ż. – wiek sędziwy (długowieczność) (1, 2). Pacjenci powyżej 60. r.ż. nie stanowią jednolitej populacji. Wybór i dawkowanie leków przeciwbólowych u chorych w przedziale wiekowym 60-75 lat (pod warunkiem, że nie występuje u nich niewydolność nerek i wątroby) nie różni się od postępowania u chorych młodszych (3). Większość chorych powyżej 75. r.ż. wymaga jednak modyfikacji zarówno w wyborze, jak i w dawkowaniu leków przeciwbólowych ze względu na zmiany w samym układzie nerwowym, które związane są z wiekiem, i zmiany w farmakokinetyce leków, związane ze zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej i zmniejszeniem objętości wody oraz postępującym fizjologicznym pogorszeniem funkcji wątroby i nerek (4).

Ból ostry (pooperacyjny, pourazowy) występuje u około 5% populacji i jest niezależny od wieku. Ból przewlekły dotyka średnio 27% populacji i odsetek ten gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem pacjentów, aby powyżej 65. r.ż. dotykać około 50% chorych (5, 6). Potwierdza to fakt, że częstość wizyt u lekarza spowodowanych dolegliwościami bólowymi u chorych powyżej 65. r.ż. w porównaniu z pacjentami pomiędzy 18. i 30. rokiem życia wzrasta z 75 do 400/1000 wizyt. Dolegliwości bólowe u osób w wieku podeszłym dotyczą najczęściej: stawów (50-75%), okolicy krzyżowo-lędźwiowej (> 50%), kończyn dolnych (około 50%) i obwodowego układu nerwowego (PHN, PDN) (5-12%). Bóle głowy, jamy brzusznej, klatki piersiowej i twarzy występują najczęściej w grupie wiekowej 45-55 lat, a częstość ich występowania zmniejsza się wraz z wiekiem (7).

W obrębie układu nerwowego wraz z wiekiem zachodzi szereg zmian. Najmniej zmieniają się receptory obwodowe. Duże zmiany zachodzą natomiast we włóknach nerwowych i w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Włókno nerwowe przewodzi bodźce nerwowe znacznie wolniej (obniżenie amplitudy potencjału czynnościowego), a w OUN zmniejsza się stężenie neuroprzekaźników. Zmianom morfologicznym, elektrofizjologicznym i neurochemicznym prowadzącym do upośledzenia przewodnictwa sygnału bólowego nie towarzyszą jednak wyraźne zmiany wrażliwości na bodźce bólowe. Spowodowane jest to prawdopodobnie równolegle zachodzącymi procesami upośledzenia zstępujących mechanizmów kontroli bólu (układ opioidowy, noradrenergiczny, serotoninergiczny, cholinergiczny, gabaergiczny, kanabinoidowy i adenozyna). Dodatkowo, ból może usprawiedliwiać (wobec siebie i innych) często znaczne upośledzenie fizyczne, zmuszające do poszukiwania pomocy innych osób. Zachowania bólowe sprzyjają poszukiwaniu odruchów miłości i zainteresowania ludzi z najbliższego otoczenia (rodziny, lekarza rejonowego). Cierpienie jest zawsze dużo bardziej dotkliwe, jeżeli rodzina, służba zdrowia i przedstawiciele opieki społecznej przestają interesować się losem starszego człowieka (7).

Zaawansowany wiek wiąże się ze zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej oraz zmniejszeniem objętości wody. Prowadzi to do zwiększenia dystrybucji leków lipofilnych, np. fentanylu (opóźnienie początku działania leku i obniżenie szybkości jego eliminacji). W przypadku leków hydrofilnych takich jak np. morfina dochodzi do zmniejszenia objętości dystrybucji (podwyższenie stężenia leków hydrofilnych – nasilenie działań niepożądanych).

Powyżej 50. r.ż. z prędkością 1% na rok obniża się „indeks sercowy”, co powoduje wydłużenie czasu krążenia, wychwytu i dystrybucji leków oraz pogorszenie funkcji wątroby i nerek, czyli narządów kluczowych dla metabolizmu i wydalania większości leków przeciwbólowych. Fizjologiczne pogorszenie funkcji wątroby i nerek wpływa na farmakokinetykę leków przeciwbólowych, w tym na początek ich działania, szybkość eliminacji oraz okres półtrwania. Zmniejszona masa wątroby i obniżony przepływ krwi przez ten narząd wraz z obniżonymi stężeniami monooksygenaz i cytochromów powodują 30-40% redukcję eliminacji leków metabolizowanych w wątrobie. Aby zapobiec kumulacji tych leków u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u chorych z przewlekłą chorobą wątroby, konieczne jest zmniejszenie ich dawek lub wydłużenie odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami. Z wiekiem dochodzi również do pogorszenia funkcji nerek. Należy pamiętać, że u osób w wieku podeszłym rozpoznanie upośledzenia funkcji nerek nie może być postawione w oparciu o pomiary stężenia kreatyniny surowicy krwi, ze względu na równoczesny ubytek masy mięśniowej. Ważnym parametrem oceniającym stopień wydolności nerek jest przesączanie kłębuszkowe. Ocena stopnia wydolności nerek ma znaczenie dla leków wydalanych przez nerki, np. morfiny, kodeiny, dihydrokodeiny (DHC) (4).

– zaburzenia poznawcze, problemy z pamięcią, pogorszenie wzroku i słuchu, które prowadzić mogą do trudności z realizacją zaleceń lub nawet do nieprawidłowego stosowania leków,

– schorzenia współistniejące mogące ograniczać stosowanie niektórych analgetyków,

– leki stosowane w chorobach współistniejących w połączeniu z lekami przeciwbólowymi mogą być przyczyną występowania objawów niepożądanych,

– problemy finansowe mogą sprawiać trudności w zakupie leków, które nie są refundowane (7).

Miarą jakości leczenia bólu jest fakt, jak ból ten jest oceniany. Dla chorych w wieku podeszłym najbardziej zrozumiała i łatwa do oceny jest skala numeryczna NRS (ang. Numeric Rating Scale), wg której 0 oznacza zupełny brak bólu, natomiast 10 – ból największy do wyobrażenia. Według tej skali wszystko, co przekracza 3 punkty (niezależnie czy jest to ból ostry, czy przewlekły), oceniamy jako złą kontrolę bólu. Ocena natężenia bólu pozwala dobrać leki z odpowiedniego szczebla drabiny analgetycznej, a wnikliwa jego ocena w trakcie terapii pozwala ocenić skuteczność leczenia.

a) reakcje somatyczne (5 parametrów): uskarżanie się, przyjmowanie postawy ciała chroniącej przed bólem, chronienie bolesnego obszaru, wyraz twarzy, zaburzenia snu,

b) reakcje psychomotoryczne (2 parametry): mycie i/lub ubieranie, mobilność,

c) reakcje psychosocjalne (3 parametry): komunikatywność, życie społeczne, problemy z zachowaniem.

Każdy z parametrów oceniany jest od 0 do 3 punktów (zakres wyników: 0-30). Za próg wskazujący na występowanie bólu, który wymaga włączenia leków przeciwbólowych, przyjęto 5 punktów (7).

Wyróżniamy trzy stopnie drabiny analgetycznej:

– I stopień drabiny WHO: analgetyk nieopioidowy (niesteroidowy lek przeciwzapalny – NLPZ, paracetamol) +/- koanalgetyki +/- leki łagodzące objawy niepożądane,

– II stopień drabiny WHO: słaby opioid +/- analgetyk nieopioidowy +/- koanalgetyki +/- leki łagodzące objawy niepożądane,

– III stopień drabiny WHO: silny opioid +/- analgetyk nieopioidowy +/- koanalgetyki +/- leki łagodzące objawy niepożądane.

W bólu o niewielkim nasileniu leczenie rozpoczyna się od paracetamolu lub NLPZ, jeżeli nie ma przeciwwskazań do ich zastosowania. Jeśli efekt jest niezadowalający lub ból się nasila, należy przejść na wyższy stopień drabiny analgetycznej. Do opioidów II stopnia drabiny analgetycznej zaliczamy: kodeinę, dihydrokodeinę i tramadol oraz bardzo niskie dawki morfiny i oksykodonu. Do opioidów III stopnia drabiny należą: morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon i tapentadol. W przypadku nasilonych dolegliwości bólowych za najskuteczniejszą metodę rozpoczęcia leczenia silnym opioidem uważa się klasyczne miareczkowanie przy zastosowaniu preparatów morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (alternatywą może być oksykodon o natychmiastowym uwalnianiu). Po ustaleniu zapotrzebowania na morfinę o natychmiastowym uwalnianiu należy rozważyć jej zamianę na preparat o kontrolowanym uwalnianiu: morfinę doustnie, fentanyl przezskórnie, oksykodon doustnie lub buprenorfinę przezskórnie (w trzech ostatnich – uwzględniając przeliczenie na dawki równoważne) oraz zabezpieczyć chorego w dawki ratunkowe, np. morfiny o natychmiastowym uwalnianiu; zazwyczaj 5-20%, dawki dobowej (uwzględniając dawki równoważne) (8, 9). Spośród analgetyków nieopioidowych lekiem z I szczebla drabiny analgetycznej, preferowanym u pacjentów w wieku podeszłym, jest paracetamol (10).

Pomimo tego, że paracetamol został odkryty ponad sto lat temu i jest szeroko stosowany w lecznictwie od ponad 50 lat, mechanizm jego działania w dalszym ciągu nie został do końca wyjaśniony. Prawdopodobnie działa on głównie ośrodkowo poprzez hamowanie syntezy tlenku azotu, aktywowanie układu opioidowego, serotoninowego i kanabinoidowego (CB1). Nadal dyskutowany jest wpływ paracetamolu na syntezę prostaglandyn na poziomie OUN. Paracetamol jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym na świecie, głównie ze względu na niewielkie ryzyko wywoływania działań niepożądanych i dowiedzioną skuteczność analgetyczną, aczkolwiek pozbawiony jest działania przeciwzapalnego, dlatego też nie został zaliczony do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Paracetamol przyjmowany w zakresie dawki terapeutycznej jest dobrze tolerowany. Działanie toksyczne występuje przede wszystkim w następstwie przedawkowania lub przewlekłego stosowania. Metabolizm paracetamolu odbywa się głównie w wątrobie, dlatego też należy zachować ostrożność w przypadku osób z czynną chorobą wątroby, długotrwale nadużywających alkohol i tych ze zubożeniem zapasów glutationu (wygłodzenie, niedożywienie, zakażenie HIV).

Należy pamiętać, że dawka 4 g/dobę może być zbyt wysoka dla chorych z niską masą ciała, a także u chorych o zwiększonym ryzyku działania hepatotoksycznego paracetamolu po łącznym zastosowaniu tego leku z induktorami enzymów CYP450 (rifampicyną, fenytoiną, karbamazepiną i barbituranami). Należy także pamiętać o znacznym ryzyku interakcji między paracetamolem i warfaryną, a skutkiem tej interakcji może być wzrost ryzyka krwawień (11).

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi lekami w praktyce klinicznej, nie tylko w terapii bólu. Po to, aby maksymalizować korzyści terapeutyczne i minimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, należy zdać sobie sprawę, że wybór NLPZ nie może być przypadkowy i musi on uwzględniać nie tylko główny mechanizm działania, jakim jest hamowanie aktywności cyklooksygenazy, ale także efekty pozacyklooksygenazowe oraz indywidualnie oszacowane ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych. NLPZ wykazują działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Główny mechanizm ich działania polega na blokowaniu syntezy prostaglandyn, poprzez wpływ na cyklooksygenazy. Istnieją dwie izoformy cyklooksygenazy: konstytutywna (COX1) i indukowana (COX2). COX1 występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych (płytki krwi, śluzówka żołądka, nerki, endotelium) i bierze udział w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny E2 i I2. Działa cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, wpływa korzystnie na przepływ krwi w nerkach oraz reguluje funkcje płytek krwi. COX2 – izoforma indukowana – powstaje najczęściej w następstwie działania endotoksyny lub cytokin pozapalnych: IL1, TNF-α (ang. tumor necrosis factor). Jest odpowiedzialna za powstawanie prostaglandyn indukujących wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk i ból. Należy jednak zaznaczyć, że COX2 występuje również w warunkach fizjologicznych (konstytutywna COX2) w OUN i komórkach kanalików nerkowych (zawiaduje prawidłową funkcją układu renina-angiotensyna-aldosteron). Obecność COX2 stwierdzono także w obszarze gojącego się owrzodzenia przewodu pokarmowego oraz w trakcie zapalenia indukowanego infekcją Helicobacter pylori. W 2002 roku odkryto kolejną cyklooksygenazę, którą nazwano COX3. Jest ona izomerem COX1 i występuje m.in. w OUN, a jej aktywność jest hamowana przez niskie stężenie metamizolu i niektórych NLPZ, np. diklofenaku. Poza wpływem na cyklooksygenazy NLPZ wykazują także efekt hamowania czynnika jądrowego NF-κB, regulującego proces transkrypcji genów kodujących m.in. prozapalnie działające cytokiny. Efekt przeciwzapalny NLPZ jest związany również z aktywacją przez tę grupę leków układu lipoksyn (zwłaszcza lipoksyny A), które są endogennymi mediatorami przeciwzapalnymi. NLPZ mają również zdolność hamowania ekspresji NOS (syntazy tlenku azotu), a także mogą hamować syntezę selektyn oraz wpływać na apoptozę komórek uczestniczących w progresji zapalenia.

Niektóre NLPZ wykazują zdolność hamowania przechodzenia leukocytów przez ścianę naczynia do miejsca zapalenia w tkankach (nimesulid, diklofenak, indometacyna, ketoprofen, meloksykam). Nimesulid zmniejsza także przyleganie neutrofilów do śródbłonka oraz zmniejsza produkcję wolnych rodników tlenowych, przez co hamuje obumieranie chondrocytów. Kwas acetylosalicylowy, ketoprofen i naproksen hamują elastazę wydzielaną przez neutrofile w miejscu zapalenia, a lornoksykam (xeforapid) hamuje produkcję interleukiny 1, 6 i TNF-α, a także silnie hamuje NOS. NLPZ (zwłaszcza ibuprofen) mogą zwiększać uwalnianie β-endorfin. Mają też (zwłaszcza ketoprofen) zdolność do modulacji nadrdzeniowych szlaków cholinergicznych (11-13).

Paradoksalnie NLPZ, leki obciążone wieloma działaniami niepożądanymi, niekorzystnymi zwłaszcza dla chorych w wieku podeszłym, są przez pacjentów postrzegane jako bezpieczne. Jednakże ryzyko powikłań, często groźnych dla życia, jest wysokie (dodatkowo rośnie po przekroczeniu maksymalnych dawek lub stosowaniu łącznie więcej niż jednego NLPZ-u). Dotyczy to zwłaszcza ryzyka rozwoju niewydolności krążenia, niewydolności nerek i krwawienia z przewodu pokarmowego.