© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2004, s. 113-116
Iwona Sudol-Szopińska1, Marek Szczepkowski2, Małgorzata Kołodziejczak3, Anna K. Panorska4, Tomasz Szopiński5
Przydatność endosonografii ze wzmocnieniem kontrastowym w diagnostyce przetok odbytu
Usefulness of contrast-enhanced anal endosonography in the diagnostics of anal fistulas
1z Zakładu Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. W. Jakubowski
2z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Szpital Bielański, Warszawa
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
3z Pododdziału Proktologii Szpitala Śródmiejskiego w Warszawie
Ordynator Pododdziału: dr n. med. Małgorzata Kołodziejczak
4z Departmentu of Mathematics and Statistics, University of Nevada, Reno, USA
Kierownik Departamentu: E. Kopplelman
5z Oddziału Urologii, SCK, Warszawa-Międzylesie
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
Summary
The aim of this study was to assess the usefulness of standard, non-contrast endosonography (NCE) and contrast-enhanced endosonography (CEE) in the diagnosis of anal fistulas.A group of 126 patients aged between 16 and 70 years with clinical diagnosis of anal fistula were included. For anal endosonography a Bruel&Kjaer unit with 7,0 MHz transducer was used, and 3% solution of hydrogen peroxide was the contrast agent. In each cases, NCE followed by CEE were performed and the typy of anal fistula, differentiation between simple and complex, and location of internal opening were defined.
WSTĘP
Do najczęstszych powikłań leczenia przetok i ropni odbytu należą nawrót choroby i niewydolność zwieraczy odbytu (2). Często są one konsekwencją błędnego rozpoznania przedoperacyjnego choroby i zastosowania nieodpowiedniej techniki operacyjnej lub wynikają z niedoszczętności zabiegu chirurgicznego. Wartość diagnostyczna badań stosowanych współcześnie w diagnostyce przetok i ropni odbytu, w tym endosonografii, nie jest w pełni satysfakcjonująca. Nadal trwają dyskusje nad miejscem endosonografii w algorytmie diagnostycznym tych chorób, czego wyrazem jest również przedstawiona praca.
Celem pracy było określenie diagnostycznej roli podstawowego badania endosonograficznego (PBE), tzn. bez podawania środka kontrastowego u osób z klinicznym podejrzeniem przetok odbytu i jego porównanie z badaniem endosonograficznym ze wzmocnieniem kontrastowym (EK) w ocenie typu przetoki (w tym nawrotowej), różnicowaniu przetoki prostej ze złożoną oraz w lokalizacji ujścia wewnętrznego przetoki.
MATERIAŁ I METODA
Badaniom poddano grupę 126 osób, 78 mężczyzn i 48 kobiet w wieku od 16 do 70 lat, średnio 43,1 lat, z klinicznym rozpoznaniem przetoki odbytu, u których w latach 1999-2002 wykonano badania endosonograficzne kanału odbytu przed planowanym leczeniem. U 51 osób przetoka miała charakter nawrotowy. Badania endosonograficzne wykonano aparatem firmy Bruel&Kjaer z głowicą o częstotliwości 7,0 MHz (9, 11, 21). Do badania nie było wymagane żadne przygotowanie, osoby były badane w pozycji na lewym boku z kolanami podciągniętymi do brzucha. Na podstawie położenia przetoki względem zwieraczy odbytu określano jej typ stosując klasyfikację Parksa (12). Różnicowano czy jest to przetoka prosta czy złożona, a w przypadku uwidocznienia jej rozgałęzień(nia) określano ich lokalizację. Oceniano lokalizację ujścia wewnętrznego. Następnie wykonywano EK, podając przez ujście zewnętrzne przetoki, używając silikonowego cewnika (Nelaton 10-fr), 1-2 ml kontrastu, którym był 3% roztwór wody utlenionej (14, 17, 20). Ponownie oceniano wszystkie analizowane elementy przetoki, a następnie porównywano uzyskane w obu badaniach wyniki. Dla testowania statystycznej znamienności różnic między proporcjami prawidłowych rozpoznań w PBE i EK użyto metody dla porównań zależnych proporcji (1). Rozpoznania endosonograficzne przetok i ropni odbytu porównywano z wynikiem zabiegu operacyjnego. Odstęp czasowy między badaniem endosonograficznym, a operacją nie przekraczał 8 dni (1-8 dni, średnio 2,8 dnia).
WYNIKI
Stwierdzono zgodność PBE i EK w rozpoznawaniu następujących typów przetok: przezzwieraczowych, międzyzwieraczowych, nadzwieraczowych i odbytniczo-pochwowych (tab. 1). Dopiero w EK uwidoczniono przetoki podskórne i o 50% więcej przetok pozazwieraczowych w porównaniu do PBE. W obu badaniach nieprawidłowo określono typ czterech przetok: trzech przezzwieraczowych niskich, które opisano jako przetoki międzyzwieraczowe i jednej przezzwieraczowej wysokiej, którą endosonograficznie zakwalifikowano do przetok nadzwieraczowych. W PBE uzyskano 93,65% prawidłowych rozpoznań, w EK 96,83%. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że znamiennie dokładniejszą metodą rozpoznawania typu przetoki odbytu jest EK (p = 0,02275).
Tabela 1. Liczba przetok odbytu uwidocznionych w PBE i BEK.
| Typ przetoki | PBE | EK | Operacja |
Przezzwieraczowa
prosta
złożona | 73
45 (14 PN*)
28 (23 PN) | 73
66
7 | 77
68
9 |
Międzyzwieraczowa
prosta
złożona | 23
17 (5 PN)
6 (5 PN) | 23
21
2 | 20
18
2 |
Nadzwieraczowa
prosta
złożona | 11
11(1 PN)
0 | 11
9
2 | 10
8
2 |
Pozazwieraczowa
prosta
złożona | 4
4
0 | 6
6
0 | 6
5
1 |
Odbytniczo-pochwowa
prosta
złożona | 11
9
2 (1 PN) | 11
11
0 | 11
11
0 |
Podskórna
prosta
złożona | 0
0
0 | 2
2
0 | 2
2
0 |
Odsetek przetok:
prostych
złożonych |
70,5%
29,5% |
91,3%
8,7% |
88,9%
11,1% |
*PN-przetoki nawrotowe
W różnicowaniu przetoki prostej ze złożoną przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że EK jest znamiennie dokładniejszą metodą w porównaniu do PBE (p<0,00001). W PBE uzyskano 74,60% prawidłowych rozpoznań, w EK 92,06% (ryc. 1). W obu badaniach przetoki złożone były rzadziej rozpoznawane aniżeli proste. Jednak stosunek przetok złożonych do prostych był znacznie niższy w badaniu z podaniem środka kontrastowego, w PBE wyniósł 1:2,3, a w EK 1:10,4. Po podaniu kontrastu nie potwierdzono obecności rozgałęzień w 70,5% przetok; w 45% miały one charakter nawrotowy (ryc. 2). Z uwagi na podkreślane trudności różnicowania w badaniu endosonograficznym pooperacyjnych zmian bliznowatych z czynnym kanałem przetoki nawrotowej przeprowadzono oddzielną analizę skuteczności badań endosonograficznych w tej grupie przetok. Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała, że EK jest znamiennie dokładniejszą metodą różnicowania przetok odbytu prostych ze złożonymi o charakterze nawrotowym (<0,00006). W PBE stwierdzono jedynie 56,86% prawidłowych rozpoznań, podczas gdy w EK 92,16%. Uzyskane wyniki porównano z obrazem endosonograficznym przetok o charakterze pierwotnym. Analiza statystyczna wykazała, że w grupie przetok o charakterze pierwotnym EK jest nieznacznie znamiennie dokładniejszą metodą (p = 0,09, znamienność na 10% poziomie istotności). Procent prawidłowych rozpoznań w PBE wyniósł 93,94%, w EK 98,48%. Powyższa analiza udowodniła, że podanie kontrastu w sposób znamienny poprawia dokładność diagnostyczną endosonografii, a zwłaszcza u osób z przetoką nawrotową.
Ryc. 1. Przetoka przezzwieraczowa prosta: a) w PBE i b) w EK (strzałki).
Ryc. 2. Nawrotowa przetoka przezzwieraczowa: a) rozpoznana jako złożona w PBE; b) prosta w EK (strzałka) w otoczeniu zmian bliznowatych
Stosując w podstawowym badaniu endosonograficznym trzy powszechnie uznane kryteria rozpoznawania ujścia wewnętrznego przetoki (4, 5, 17) uwidoczniono 64,7% ujść wewnętrznych. Po podaniu kontrastu liczba rozpoznanych ujść wewnętrznych wzrosła do 89,3%. W każdym typie przetoki po podaniu środka kontrastowego uwidoczniono większą liczbę ujść wewnętrznych w porównaniu do PBE. Dotyczyło to zwłaszcza przetok pozazwieraczowych i podskórnych, których ujścia wewnętrzne w PBE nie były widoczne.
OMÓWIENIE
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Agresti A.: Categorical Data Analysis, John Wiley & Sons 2nd edition, New Jersey 2002. 2. Bielecki K, Dziki A.: Proktologia. PZWL Warszawa 2000. 3.Cheong D.M.O,. et al.: Anal endosonography for recurrent anal fistulas:image enhancement with hydrogen peroxide. Dis. Colon. Rectum. 1993, 36:1158-60. 4.Cho D-Y.: Endosonographic criteria for an internal opening of fistula-in-ano. Dis. Colon. Rectum. 1999, 42:515-519. 5. Choen S., et al.: Comparison between anal endosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br. J. Surg. 1991, 78:445-447. 6.Choen S., Nicholls R.J.: Anal. fistula. Br. J. Surg. 1992, 79:197-205. 7. Deen KI., et al.: Fistulas in ano: endoanal 8 ltrasonographic assessment assists decision making for surgery. Gut. 1994, 35:391-394. 8.Dongen L.M., Lubbers E-J.C.: Perianal fistulas in patients with Crohn´s disease. Arch. Surg. 1986, 121:1187-1190. 9. Eisenhammer S.: The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula. Dis. Colon. Rectum. 1978, 4:237-243. 10.Halligan S.: Review imaging fistula-in-ano. Clinical. Radiol. 1998, 53:85-95. 11.Kołodziejczak M.: Kliniczna ocena odległych wyników chirurgicznego leczenia przetok odbytu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1996. 12.Kołodziejczak M.: Ropnie i przetoki odbytu. Borgis Warszawa 2003. 13.Kruskal J.B., et al.: Peroxide-enhanced anal endosonography: technique, image interpretation, and clinical applications. Radiographic 2001, 21:51-73. 14.Law P.J., Bartram C. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989, 14:349-353. 15.Law P.J., et al.: Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Br. J. Surg. 1989, 76:752-755. 16.Orsoni P., et al.: Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn´s disease. Br J Surg 1999, 86:360-364. 17.Parks A.G., et al.: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976, 63:1-12. 18.Poen A.C., et al.: Hydrogen peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis. Colon. Rectum. 1998, 41:1147-1152. 19.Ratto C., et al.: How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis. Colon. Rectum. 2000, 43:1375-1382. 20.Stefański R.: Znaczenie ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce zapalnych chorób kanału odbytu. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1998. 21. Tylicki M, Grochowicz.: Wskazania operacyjne w chorobach proktologicznych. Pol. Tyg. Lek. 1976, 31:1337-1340. 22.Yee L.F., et al.: Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis. Colon. Rectum. 1999, 42:1057-1064.
