© Borgis - Nowa Pediatria 3/2015, s. 83-86
Piotr Kwast, *Lidia Zawadzka-Głos
Krwawienia z nosa u dzieci – przyczyny i postępowanie
Epistaxis in children – common causes and management
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos
Summary
Introduction. Epistaxis is a common condition in children and knowledge of its’ common causes and means of treatment helps pediatricians and family doctors in their everyday clinical practice.
Aim. To distinguish the most common causes of epistaxis in children seeking medical attention and to find the most efficient and accessible ways of treatment.
Material and methods. 123 children with epistaxis admitted over a period of three years to the acute ward were analysed. The cause of bleeding and the child’s age were taken into consideration. Children with recurrent epistaxis underwent a CT scan and their coagulation parameters were analysed.
Results. The biggest age group within the analysed population were children between the age of 1 and 6. The most common cause for epistaxis was trauma, including mucosal irritation, while a direct cause was not found in only 10% of the cases. A tumor within the nasal cavity or pharynx was found in several patients: an angiofibroma more often in teenage boys and a benign angioma in infants.
Conclusions. Epistaxis in children is most often seen in preschool-aged children and is most commonly connected to mucosal irritation or other trauma and is not related to any systemic disorder. Bleeding usually stops after applying compression to the alae of the nose, but sometimes performing a nasal package or cauterization of the bleeding site is necessary. Further examination is needed in recurrent epistaxis. Tumors of the nasal cavity and nasopharynx should be always taken into consideration in differential diagnosis.
Wstęp
Krwawienie z nosa (ang. epistaxis) jest stosunkowo częstym zjawiskiem u dzieci. Szacuje się, że 64% osób ma przynajmniej jeden epizod krwawienia z nosa przed ukończeniem 15. roku życia (1). W większości przypadków krwawienie ustępuje samoistnie i nie stanowi zagrożenia dla pacjenta. Jest to jednak objaw, który często skłania rodziców do wizyty u lekarza, a umiejętność postępowania w takiej sytuacji jest bardzo przydatna w praktyce pediatrycznej.
Cel pracy
Celem pracy jest omówienie najczęstszych przyczyn krwawień z nosa u dzieci oraz przedstawienie właściwego postępowania z pacjentem w warunkach gabinetu pediatrycznego.
Materiał i metody
Analizie poddano 123 pacjentów, którzy zgłosili się w ramach ostrego dyżuru laryngologicznego na Izbę Przyjęć z powodu krwawienia z nosa w ostatnich 3 latach. Oceniano przyczynę krwawienia oraz wiek pacjenta. U dzieci z nawracającymi krwawieniami z nosa zlecano CT twarzoczaszki z kontrastem oraz oceniano czas kaolinowo-kefalinowy i wskaźnik protrombinowy.
Wyniki
W grupie 123 badanych 3 dzieci było w wieku poniżej 1. roku życia, 89 – do 6. r.ż., 31 – powyżej 6. r.ż. Najliczniejszą grupę pacjentów stanowiły dzieci w wieku przedszkolnym.
Ustalono, że przyczynami krwawienia były: urazy nosa i twarzoczaszki (96 pacjentów), krwawienia bez widocznej przyczyny (21 pacjentów), guz jamy nosa lub nosogardła (6 pacjentów).
W grupie pacjentów bez widocznej przyczyny krwawienia wykonano CT twarzoczaszki z kontrastem oraz badanie INR i czasu kaolinowo-kefalinowego. Stwierdzono u 2 pacjentów obecność naczyniaka krwionośnego w jamie nosa, u 2 pacjentów wysunięto podejrzenie włókniaka młodzieńczego, w 4 przypadkach stwierdzono nieprawidłowości w układzie krzepnięcia krwi. W pozostałych 13 przypadkach nie udało się zobiektywizować przyczyny krwawienia.
Zmiany o charakterze włókniaka młodzieńczego obserwowane były wyłącznie u chłopców w wieku 10 i 14 lat. Zmiany o charakterze naczyniaka występowały u 2 dzieci poniżej 1. roku życia.
Dyskusja
Jama nosowa ma bardzo istotne znaczenie w fizjologii dróg oddechowych człowieka. Jej zadaniem jest filtrowanie wdychanego powietrza, nawilżanie go i ogrzewanie. Specyficzny kształt wnętrza jamy nosowej pozwala na kontakt przepływającego przez nią powietrza z możliwie dużą powierzchnią cienkiej śluzówki. Bogate unaczynienie nabłonka umożliwia przygotowanie wdychanego powietrza na kontakt z kolejnymi odcinkami dróg oddechowych, sprzyja jednak także występowaniu krwawień (2). Na szczególną uwagę zasługuje tzw. punkt Little’a – obszar o powierzchni około 1 cm2 w przedniej części przegrody nosowej. Tu schodzą się końcowe naczynia pochodzące z zaopatrujących śluzówkę nosa końcowych gałązek tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej, tworząc splot Kiesselbacha, będący najczęstszym miejscem powstawania krwawień z jamy nosowej (3). Drugim miejscem występowania krwotoków jest położone w tylnej części przegrody nosowej pole Woodruffa. Krwotoki z niego częściej dotyczą osób starszych, a u dzieci występują na ogół w wyniku urazu twarzoczaszki (4). Krew wynaczyniająca się w obszarze tego pola w większej części spływa do gardła przez nozdrza tylne i jest przez dziecko połykana, stąd nawet większy krwotok z tylnej części przegrody może na pierwszy rzut oka wyglądać mniej dramatycznie niż drobne krwawienie z pola Little’a (1, 5).
Pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu krwawień z nosa można podzielić na dwie grupy. Część pacjentów stanowią chorzy cierpiący na nawracające, samoograniczające krwawienia. Te dzieci nie będą na ogół wymagały natychmiastowego postępowania w gabinecie, mającego na celu zatrzymanie krwawienia, a raczej będą kandydatami do pogłębionej diagnostyki w kierunku zaburzeń mogących mieć w swoim obrazie klinicznym krwawienia z nosa. Drugą grupę stanowią pacjenci z krwawieniem aktywnym. U nich nasze postępowanie rozpoczniemy od próby zatrzymania krwawienia.
Ostre krwawienie z nosa na ogół nie jest na tyle silne, aby powodować groźną dla życia utratę krwi (6). W przypadkach masywnego krwotoku konieczna jest ocena drożności dróg oddechowych i ryzyka zachłyśnięcia krwią. Należy również zwrócić uwagę na objawy sugerujące rozwijający się wstrząs hipowolemiczny. Taki pacjent wymaga w pierwszej kolejności przyjęcia do szpitala i opanowania stanu zagrożenia życia (7, 8). Poszukiwanie przyczyny krwawienia będzie odbywało się u niego na ogół już w oddziale specjalistycznym.
W przypadkach mniej nasilonego krwawienia ocena stanu dziecka powinna zacząć się od zebrania dokładnego wywiadu. Najistotniejsze pytania, które pomogą lekarzowi w poszukiwaniu przyczyny krwawienia, przedstawiono w tabeli 1. Szczegółowe aspekty wywiadu zostaną poruszone przy omawianiu najczęstszych przyczyn krwawienia z nosa.
Tabela 1. Pytania do pacjenta z krwawieniem z nosa (9).
| Czy krwawienia zdarzały się w przeszłości? |
| Czy dziecko doznało urazu twarzoczaszki? |
| Czy możliwa jest obecność ciała obcego w jamie nosowej? |
| Czy istnieje u dziecka skłonność do siniaczenia lub zdarzają się krwawienia z innych okolic ciała? |
| Czy dziecko przechodzi aktualnie infekcję górnych dróg oddechowych? |
| Czy dziecko w ostatnim czasie chorowało na jakieś choroby? |
| Czy dziecko w ostatnim czasie przechodziło zabiegi laryngologiczne? |
| Czy dziecko choruje na alergie? |
| Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? |
| Czy dziecko dłubie w nosie? |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Petruson B: Epistaxis in childhood. Rhinology 1979; 2: 17-83. 2. Edelstein DR, Khabie N: Epistaxis. [In:] Hoekelman RA (ed.): Primary Pediatric Care. 4th, Mosby, St. Louis 2001: 1058. 3. Messner AH: Epidemiology and Etiology of Epistaxis in Children. Uptodate. 4. Randall DA, Freeman SB: Management of anterior and posterior epistaxis. Am Fam Physician 1991 Jun; 43(6): 2007-2014. 5. Kiley V, Stuart JJ, Johnson CA: Coagulation studies in children with isolated recurrent epistaxis. J Pediatrics 1982; 100: 579-581. 6. Brown NJ, Berkowitz RG: Epistaxis in healthy children requiring hospital admission. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 1181. 7. Nadel F, Henretig FM: Epistaxis. [In:] Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (eds.): Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006: 263. 8. Bernius M, Perlin D: Pediatric ear, nose, and throat emergencies. Pediatr Clin North Am 2006; 53: 195. 9. Messner AH: Evaluation of epistaxis in children. Uptodate. 10. Purkey MR, Seeskin Z, Chandra R: Seasonal variation and predictors of epistaxis. Laryngoscope 2014 Sep; 124(9): 2028-2033. 11. Gryczyńska D (red.): Otolaryngologia dziecięca. α-medica Press, Bielsko-Biała 2007. 12. Ac?oğlu E, Edizer DT, Yiğit Ö et al.: Nasal septal packing: which one? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012 Jul; 269(7): 1777-1781. 13. Kucik CJ, Clenney T: Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005 Jan 15; 71(2): 305-311. Review. 14. Zawadzka-Głos L (red.): Medycyna ratunkowa w otolaryngologii dziecięcej. Oficyna Wydawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2014. 15. Janczewski G (red.): Otorynolaryngologia praktyczna. Via Medica, Gdańsk 2005. 16. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E (red.): Ostry dyżur – otolaryngologia. α-medica Press, Bielsko-Biała 2003.
