© Borgis - Nowa Pediatria 3/2015, s. 114-119
Agata Bojdo1, Paweł Łaguna2, *Monika Pohorecka3, Jacek Witwicki1
Kiedy stosowanie preparatów osocza w leczeniu zaburzeń krzepnięcia u noworodka jest skuteczne?
When fresh frosen plasma is clinically efective in neonate with clotting disorders?
1Oddział Neonatologii, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej, Szpital Bielański, Warszawa
Kierownik Oddziału: dr n. med. Jacek Witwicki
2Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
3Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, Warszawa
Kierownik Oddziału: dr n. med. Adam Sybilski
Summary
The authors of the publication listed and described preparations of plasma available for transfusion. They mention the method of processing and preparing for safe applying with newborn babies.
In the text we may also read about significant differences between the preparations which are applied and contraindications to their transfusion.
This paper discusses the most common cause of bleeding in the neonatal period, depending on the state and maturity of the child. We can also find out about the separation of the homeostasis in the first month of life and the resulting different range of standards examined factors and clotting times. An interpretation of performed examinations was described as well. In 2004 the indications for use of plasma preparations were drawn up by the British Committee for Standards in Haematology (BCSH).
In given recommendations few situations in which the supply of plasma is justified and those which proved lack of efficacy plasma were mentioned. In the paper authors described known and possible complications arising from taking these preparations. Regardless of the existing recommendations the number of performed transfusions is growing up. The highest one is in intensive care neonatal units. The authors analyse the causes of increased consumption of plasma products in the world. From the published data we see that even in the 30% of cases plasma is being given off the record, most often prophylactically. The most frequently cited reasons include the risk of bleeding into the central nervous system in newborns, preterm birth and abnormal coagulation.
Wstęp
W ciągu ostatnich dwóch dekad znacznie wzrosło zużycie świeżo mrożonego osocza (ang. fresh frozen plasma – FFP). W 1991 roku w USA przetoczono 2,3 mln jednostek, a w 2008 roku już 4,5 mln jednostek świeżo mrożonego osocza. Przy czym wiadomo, że nawet 50% transfuzji wykonano profilaktycznie.
Z dostępnych danych wynika, że około 30% przetoczeń preparatów osocza w pediatrii wykonuje się w oddziałach noworodkowych, zwłaszcza w oddziałach intensywnej terapii noworodka (OITN). Częstość stosowania osocza u pacjentów intensywnej terapii noworodka jest różna i wynosi od 2 do 20% w zależności od ośrodka (1-3).
Preparaty osocza i wskazania do ich stosowania
Świeżo mrożone osocze (FFP) otrzymujemy metodą manualną lub systemem automatycznej plazmaferezy albo przez odpowiednie odwirowanie krwi pełnej i zamrożenie w czasie, który umożliwia utrzymanie funkcjonalnego stanu labilnych czynników krzepnięcia. Przyjmuje się, że jedna jednostka FFP ma objętość ok. 200 ml w zależności od stosowanej metody preparatyki krwi pełnej.
FFP zawiera wszystkie stabilne czynniki układu krzepnięcia, albuminy i globuliny oraz nie mniej niż 50 g/l białka całkowitego.
FFP otrzymywane podczas preparatyki krwi pełnej konserwowanej powinno zostać całkowicie zamrożone do temperatury poniżej -30oC w ciągu 8 godzin od zakończenia donacji. W przypadku otrzymania FFP metodą plazmaferezy manualnej zamrażanie do -30oC powinno odbyć się w ciągu 6 godzin. W obu przypadkach proces schładzania do temperatury -30oC nie powinien trwać dłużej niż jedną godzinę. Jeżeli FFP jest przechowywane w temperaturze od -18 do -25oC, termin ważności wynosi 3 miesiące, a przy przechowywaniu poniżej -25oC – 36 miesięcy.
Należy pamiętać, że po rozmrożeniu FFP (najlepiej w suchym podgrzewaczu o temp. 37oC) przetaczamy przez filtr 170-200 mm natychmiast po rozmrożeniu, ale jeżeli nie możemy od razu ich przetoczyć, to możemy je przechowywać w temp. 2-6oC maksymalnie do 6 godzin. Nie wolno FFP ponownie zamrażać.
Jeżeli osocze zostało zamrożone w terminie późniejszym niż 8 godzin i nieprzekraczającym 14 dni od chwili pobrania krwi pełnej, nosi nazwę osocza mrożonego.
Do użytku klinicznego mogą być przeznaczone wyłącznie jednostki uprzednio poddane co najmniej 16-tygodniowej karencji lub otrzymane z FFP karencjonowanego co najmniej przez 16 tygodni albo uzyskane z osocza po inaktywacji (4).
Oba rodzaje preparatów mogą się nieznacznie różnić zawartością mniej stabilnych składników, tj. czynnika V i VIII. FFP zawiera około 70% czynników krzepnięcia, ich inhibitorów, a także białek ostrej fazy, albumin i immunoglobulin (5).
Krioprecypitat to frakcja krioglobulin osocza uzyskana podczas jego rozmrażania. Jest to koncentrat czynników VIII, XIII, vWF, fibronektyny i fibrynogenu. To co zostaje po oddzieleniu krioglobulin, to kriosupernatant – osocze pozbawione krioglobulin.
Wskazane jest, aby osocze, które stosujemy u noworodków, poddane było inaktywacji biologicznych czynników chorobotwórczych. Obecnie stosowane metody wykorzystują do tego celu czynniki fotouczulające w połączeniu z ekspozycją na światło widzialne lub ultrafioletowe, a także poddawanie osocza tylko ekspozycji na światło ultrafioletowe. W zależności od mechanizmu możemy podzielić metody inaktywacji na:
– reakcję fotodynamiczną (czynnik fotouczulający: błękit metylenowy, ryboflawina),
– reakcję fotochemiczną (czynnik fotouczulający: chlorowodorek amotosalenu).
W reakcji fotodynamicznej czynniki chorobotwórcze inaktywowane są za pośrednictwem wolnych rodników tlenowych, natomiast reakcja fotochemiczna polega na zastosowaniu odpowiednich związków chemicznych, które z kwasami nukleinowymi czynników chorobotwórczych tworzą nieodwracalne wiązania kowalencyjne i uniemożliwiają ich dalsze namnażanie.
Dzięki tym metodom zmniejsza się ryzyko przeniesienia czynników chorobotwórczych, zarówno znanych, ale nieoznaczanych rutynowo, jak i dotychczas nieznanych.
Wskazania do stosowania preparatów osocza, wobec niewielu znanych dowodów uzyskanych w wyniku przeprowadzonych badań z randomizacją, zostały ustalone w większości na podstawie doświadczenia i opinii ekspertów (rekomendacja C), po wykluczeniu sytuacji, w których udowodniono brak poprawy po przetoczeniu osocza.
Ostatnie wskazania do stosowania preparatów osocza zostały opracowane w 2004 roku przez British Committe for Standards in Hematology (BCSH) i są następujące:
– krwawienie w przebiegu wrodzonego niedoboru izolowanych czynników krzepnięcia, w przypadku braku dostępnego czynnika frakcjonowanego, np. czynnika V,
– wieloczynnikowy wrodzony niedobór z masywnym krwawieniem lub wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym (DIC),
– duże krwawienie w przebiegu choroby krwotocznej obok dożylnie podanej witaminy K, przy braku koncentratów zespołu protrombiny PCC (rekomendacja C IV),
– u noworodka z czynnikami ryzyka krwawienia, tj. hipoksją, hipotensją, posocznicą, chorobami wątroby przebiegającymi ze znaczną koagulopatią i krwawieniem lub ryzykiem krwawienia związanym z wykonywanymi procedurami inwazyjnymi (rekomendacja C IV),
– w zabiegach leczniczej plazmoferezy lub w leczeniu profilaktycznym u chorych z zakrzepową plamicą małopłytkową.
Wpływ podania osocza na poprawę biochemicznych markerów koagulopatii jest nie do przewidzenia i wymaga kontroli.
Za nieuzasadnione użycie FFP uważa się:
– stosowanie FFP u noworodków urodzonych przed 32. tc, jako prewencja wylewów śródczaszkowych (ICH) (rekomendacja AII),
– stosowanie FFP w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej,
– stosowanie FFP jako źródło immunoglobulin,
– wskazaniem do podania osocza nie są również policytemia, hipowolemia ani wydłużony INR bez cech krwawienia (6).
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podaży osocza jest:
– nietolerancja któregoś ze składników osocza,
– u noworodków poddawanych fototerapii nie należy stosować osocza inaktywowanego z wykorzystaniem amotosalenu,
– u pacjentów ze stwierdzonymi reakcjami alergicznymi na związki chemiczne stosowane lub powstające w procedurze inaktywacji czynników chorobotwórczych,
– u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej w przypadku osocza inaktywowanego z pomocą błękitu metylenowego.
Względnym przeciwwskazaniem jest niewydolność krążenia i obrzęk płuc (5).
Rekomendowana, terapeutyczna dawka FFP to 10-15 ml/kg masy ciała, niemniej jednak sytuacja kliniczna może uzasadniać zmianę dawki (rekomendacja 1C).
Powikłania po zastosowaniu osocza są najpoważniejsze wśród wszystkich preparatów krwi.
Do niepożądanych reakcji związanych z przetoczeniem osocza, zwanych także reakcjami (powikłaniami) poprzetoczeniowymi, zalicza się: reakcje wczesne – występujące w czasie transfuzji lub do 24 godzin po przetoczeniu, i reakcje późne – powyżej 24 godzin od przetoczenia.
Do poważnych reakcji poprzetoczeniowych u biorcy zalicza się w szczególności: reakcję hemolityczną, posocznicę poprzetoczeniową, poważne zaburzenia układu oddechowego, w tym TRALI, poważne zaburzenia układu krążenia (TACO), reakcje anafilaktyczną, poprzetoczeniową plamicę małopłytkową, chorobę przeszczep przeciw biorcy i przeniesienie zakażenia.
Należy podkreślić, że TRALI występuje 6-9 razy częściej po podaniu FFP niż po podaniu koncentratu krwinek czerwonych. Jest to niekardiogenny obrzęk płuc przebiegający z ostrą hipoksemią, występujący w czasie lub do 6 godzin po transfuzji. Prowadzi do zgonu w 5-25% przypadków. Przeciążenie krążenia związane z transfuzją (TACO) to kardiogenny obrzęk płuc, który prowadzi do zgonu w 5-15% (7).
Odrębności okresu noworodkowego
U noworodków urodzonych przedwcześnie stężenie czynników zależnych od witaminy K, tj. II, VII, IX, X, oraz czynników kontaktowych, tj. XI, XII, jest mniejsze o co najmniej połowę od wartości prawidłowych dla dorosłych. Analogiczne mniejsze są wartości antykoagulantów: białka C, S i antytrombiny III. W konsekwencji zmniejszone jest tworzenie i hamowanie tworzenia trombiny. Fizjologicznie obniżone jest również stężenie plazminogenu, białka kluczowego dla procesu fibrynolizy, co skutkuje relatywną hipofibrynolizą u noworodków.
Liczba płytek krwi u noworodka jest ostateczna, ale niedojrzała jest jeszcze ich funkcja, co powoduje, że obowiązują wyższe normy przy zabiegach w celu zabezpieczenia homeostazy w małopłytkowości. Należy zaznaczyć, że pomimo tego, iż płytki noworodka są hiporeaktywne, to czas krwawienia, który jest funkcją interakcji płytek i ściany naczynia, nie jest wydłużony. Natomiast podwyższone w stosunku do ostatecznej normy jest stężenie białka von Willebranda (vWF). Z tego powodu okres noworodkowy nie jest właściwym czasem do diagnozowania niedoboru czynnika von Willebranda. Wraz z wiekiem dziecka dojrzewa układ krzepnięcia, osiągając ostateczne wartości około 6 miesiąca życia (8). Stężenie określonych czynników osoczowych bezpośrednio wpływa na wartości i zakres norm czasów używanych w diagnostyce zaburzeń krzepnięcia. Najczęściej oznaczane są: PT (czas protrombinowy), który przede wszystkim mierzy aktywność czynników II, V, VII, X; APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) – mierzy aktywność czynnika II, V, VIII, IX, X, XI, XII; TT (czas trombinowy) – ocenia niedobór i dysfunkcje fibrynogenu, a także jego ilość, liczbę płytek krwi; oraz INR (międzynarodowy znormalizowany współczynnik).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Altuntas N, Yenicesu I, Beken S et al.: Clinical use of fresh frosen plasma in neonatal intensive care unit. Transfus Apher Sci 2012; 47: 91-94. 2. Motta M, Del Vecchio A, Perrone B et al.: Fresh frozen plasma use in the NICU: a prospective, observational, multicentred study. Arch Dis Child FN 2014; 99: 303-308. 3. Puetz J, Witmer Ch, Huang Y-S V, Raffin L: Widespread use of fresh frozen plasma in US Children’s Hospitals despite limited evidence demonstrating a beneficial effect. J Pediatr 2012; 160: 210-215. 4. Dąbrowska A: Preparatyka krwi i jej składników. [W:] Łętowska M (red.): Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi. Instytut Hematologii i Transuzjologii, Warszawa 2014: 283-296. 5. Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A et al.: Recomendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus 2009; 7: 132-150. 6. British Committe for Standards in Hematology, Blood Transfusion Task Force: Guideline for use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. BSH 2004; 126: 11-28. 7. Pandey S, Vyas GN: Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion 2012; 52: 65S-79S. 8. Chalmers E: A Neonatal coagulation problems. Arch Dis Child FE 2004; 89: 475-478. 9. Yang L, Stanworth S, Hopewell S et al.: Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials. Transfusion 2012; 52: 1673-1686. 10. Dara S, Rana R, Afessa B et al.: Fresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy. Crit Care Med 2005; 33: 2667-2671. 11. Wong M, Droubatchevskaia M, Chipperfield KM et al.: Guidelines for frozen plasma transfusion. BC C Med J 2007; 49(6): 311-319. 12. Zalecenia Zespołu Ekspertów dotyczące profilaktyki krwawienia z niedoboru witaminy K u noworodków i niemowląt. 13. Stanworth S: The evidence-based use of FFP and Cryoprecipitate for abnormalities of coagulation tests and clinical coagulopathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007: 179-186. 14. Ferreiraa CF, Carmonab F, Martinez FF: Prevalence, risk factors and outcomes associated with pulmonary hemorrhage in newborns. J Pediatr 2014; 90(3): 316-322.
