*Dariusz Wójcicki1, Szymon Głowacki1, Karol Łukasiak1, Tomasz Pokładowski1, Zbigniew Suwała1, Michał Kwiatkowski2
Niedrożność przewodu pokarmowego spowodowana rakiem neuroendokrynnym okrężnicy – opis przypadku
Colon obstruction caused by neuroendocrine carcinoma – case review
1Oddział Chirurgiczny, Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej, Sierpc
Kierownik Oddziału: dr n. med. Szymon Głowacki
2Zakład Patomorfologii, Wojewódzki Szpital Zespolony, Płock
Kierownik Zakładu: lek. Michał Kwiatkowski
Summary
Neuroendocrine neoplasms (NEN) comprise a rare pathology of the colon. Despite different etiology, their macroscopic appearence and clinical course in advanced stages present no difference when compared to adenocarcinoma. However, characteristic morphology of early stage NEN’s gives rise to suspicion towards this entity. The usual size of NEN’s at the time of discovery is 5 cm, thus becoming a possible cause for colon obstruction. The authors wish to present a case of 62 years old male patient operated on in the acute care settings due to colon obstruction and perforation caused by Neuroendocrine Carcinoma. The operation involved right hemicolectomy with ileostomy. The postoperative period was uneventful, the patient was discharged on the tenth day with further instructions for oncological treatment. Histopathology results revealed large cell neuroendocrine carcinoma G3 with a 10% component of adenocarcinoma.
Conclusions. 1. Due to a noncharacteristic course of illness, colonic NEN’s are diagnosed in a highly advanvced stage of the disease. 2. The necessity for additional staining methods renders the intraoperative specimen examination equivocal. 3. Suspicion for NEN intraoperatively does not change the treatment modality and it requires the same operative course as in the case of adenocarcinoma.
Wstęp
Nowotwory neuroendokrynne (ang. neuroendocrine neoplasma – NEN) rozwijają się z komórek układu endokrynnego, zlokalizowanych w całym organizmie, najczęściej z przewodu pokarmowego oraz trzustki, i należą do jednej grupy nowotworów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego (ang. gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasmas – GEP-NEN). Częstość występowania GEP-NEN wynosi od 2 do 5/100 000/rok (1, 2). Uważa się, że wartość ta jest niedoszacowana ze względu na wciąż małe rozpowszechnienie przesiewowych badań endoskopowych.
NEN według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) z 2010 roku sklasyfikowano ze względu na stopień histologicznej dojrzałości na guzy neuroendokrynne (ang. neuroendocrine tumors – NET) G1 i G2 oraz raki neuroendokrynne (ang. neuroendocrine carcinoma – NEC) G3 (3).
Najgorsze rokowanie ze wszystkich GEP-NEN mają zmiany zlokalizowane w okrężnicy. W chwili rozpoznania średnia wielkość guza pierwotnego wynosi 5 cm, a przerzuty odległe stwierdza się nawet u 40% chorych (1). Związane jest to prawdopodobnie z faktem, że NEN jelita grubego dają mało charakterystyczne objawy i dopiero późne objawy, takie jak niedokrwistość lub niedrożność przewodu pokarmowego skłaniają chorego do wizyty u lekarza.
Opis przypadku
Autorzy przedstawiają przypadek perforacji kątnicy z kałowym zapaleniem otrzewnej w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej rakiem neuroendokrynnym okrężnicy.
62-letni mężczyzna chorujący na cukrzycę typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze został przyjęty na Oddział Chirurgiczny w stanie ciężkim z powodu ostrych dolegliwości bólowych brzucha oraz objawów zapalenia otrzewnej. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone wykładniki stanu zapalnego oraz podwyższony poziom antygenu rakowo-płodowego (ang. carcino-embryonic antigen – CEA). Na podstawie obrazu klinicznego i badań obrazowych rozpoznano perforację przewodu pokarmowego i podjęto decyzję o laparotomii w trybie pilnym.
Śródoperacyjnie stwierdzono kałowe zapalenie otrzewnej w przebiegu perforacji przedniej ściany kątnicy oraz guz wielkości około 10 cm w obrębie zagięcia wątrobowego. Wykonano hemikolektomię prawostronną. Ze względu na niedrożność przewodu pokarmowego oraz zakażenie jamy otrzewnej zdecydowano o wyłonieniu ileostomii końcowej w prawym podżebrzu. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjent został wypisany ze szpitala w 10. dobie.
Wynik badania histopatologicznego
Badanie histopatologiczne wykazało słabo odgraniczony guz naciekający całą ścianę jelita grubego na długości 8 cm i zwężający jego światło. W badaniu mikroskopowym rozpoznano NEC G3 z dużych komórek. Guz poza utkaniem NEC zawierał również komponent klasycznego raka gruczołowego, zajmujący < 10% powierzchni przekrojów. Przerzuty raka stwierdzono w 7 z 18 pobranych węzłów chłonnych. Po wstępnej diagnozie NEC rozpoznanie potwierdziło badanie immunohistochemiczne, w którym uwidoczniono obecność synaptofizyny (ang. synaptophysin – SYN) w komórkach. Nie uwidoczniono obecności chromatograniny A (ang. chromatogranin A – CgA). Pacjent został skierowany do dalszego leczenia onkologicznego.
Dyskusja
Rozlany układ endokrynny to zespół kilkunastu typów wyspecjalizowanych komórek rozproszonych w całym organizmie. Układ ten odpowiada za regulację pracy wielu organów, produkując różnorodne aminy biogenne i hormony.
Nowotwory wywodzące się z komórek rozlanego układu endokrynnego występują stosunkowo rzadko. Najczęściej, bo w około 70% przypadków zlokalizowane są w przewodzie pokarmowym oraz trzustce i nazywane są GEP-NENs (1). Do 2010 roku nazywane były guzami neuroendokrynnymi (NET). W 2010 roku WHO zaproponowała nowy system nazewnictwa nowotworów z tej grupy. Nowy podział miał nieść ze sobą konsekwencje kliniczne. Nowotwory podzielono ze względu na stopień histologicznej dojrzałości na guzy neuroendokrynne (NET), o stopniach zróżnicowania G1 i G2, oraz raki neuroendokrynne (NEC) określone jako G3 – nisko zróżnicowane. Stopnie dojrzałości dzielimy zależnie od aktywności proliferacyjnej komórek guza lub indeksu Ki-67. Klasyfikacja wyróżnia również raki mieszane gruczolako-neuroendokrynne MANEC (ang. mixed adenoneuroendocrine carcinoma) – utkanie histologiczne stanowią komórki raka neuroendokrynnego i gruczołowego, każdego po minimum 30% powierzchni przekrojów – oraz zmiany przednowotworowe i hiperplastyczne (3).
Częstość występowania GEP-NEN zgodnie z programem Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) prowadzonego przez National Cancer Institute w Stanach Zjednoczonych wynosi 3,65/100 000 przypadków na rok (4). Częstość ta znacząco wzrosła w ciągu ostatnich kilku lat, co prawdopodobnie ma duży związek ze zwiększającą się ilością przesiewowych badań endoskopowych. W Niemczech narodowy program badań skriningowych pod kątem raka jelita grubego rozpoczął się w 2002 roku. Zapadalność na GEP-NEN (liczba przypadków na rok na 100 000 ludności) w Niemczech wzrosła z 0,45 w 1976 roku do 2,53 w 2006 roku (5). Badania populacji amerykańskiej również ukazują wzrost zachorowalności z 1,1/100 000/rok w 1973 roku do 6,2/100 000/rok w 2005 roku (4). Ze względu na coraz większą powszechność i dostępność kolonoskopii również liczba rozpoznawanych przypadków NEN jelita grubego będzie się zwiększać (6).
Szczyt zachorowalności na GEP-NEN to 6.-7. dekada życia (1, 7). Średni wiek rozpoznania NEN okrężnicy wynosi 55-65 lat, a zmian zlokalizowanych w odbytnicy – 55 lat (8). Kobiety i mężczyźni chorują z podobną częstością (1, 7).
Nowotwory neuroendokrynne mogą występować w całym przewodzie pokarmowym. Większa część GEP-NEN zlokalizowana jest w jelicie cienkim (30,8%), najczęściej w dwunastnicy. Odbytnica stanowi 26,3% wszystkich lokalizacji GEP-NEN, okrężnica 17,6% (częściej prawa połowa, najczęściej kątnica), trzustka 12,1%, żołądek 8,9%, wyrostek robaczkowy 5,7%, inne lokalizacje 4,3% (1, 9).
W prezentowanym przypadku wiek pacjenta odpowiadał średniej wieku występowania GEP-NEN. Lokalizacja guza w prawej części okrężnicy również jest typowa dla NEN tego narządu. Chory nie korzystał z przesiewowych badań endoskopowych w przeszłości.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003 Feb 15; 97(4): 934-959. 2. Modlin IM, Oberg K, Chung DC et al.: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol 2008; 9: 61-72. 3. Rindi G, Arnold R, Bosman FT: Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system. [In:] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. (eds.): WHO classification of tumors of the digestive system. IARC 2010. 4. Lawrence B, Gustafsson BI, Chan A et al.: The epidemiology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 2011; 40: 1-18. 5. Scherübl H, Streller B, Stabenow R et al.: Clinically detected gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors are on the rise: epidemiological changes in Germany. World J Gastroenterol 2013; 19: 9012-9019. 6. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS), European Neuroendocrine Tumour Society. Neuroendocrinology 2004; 80: 394-424. 7. O’Connor JM, Marmissolle F, Bestani C et al.: Observational study of patients with gastroenteropancreatic and bronchial neuroendocrine tumors in Argentina: results from the large database of a multidisciplinary group clinical multicenter study. Mol Clin Oncol 2014; 2: 673-684. 8. Caplin M, Sundin A, Nilsson O et al.: ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: colorectal neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology 2012; 95: 88-97. 9. Frilling A, Akerström G, Falconi M et al.: Neuroendocrine tumor disease: an evolving landscape. Endocr Relat Cancer 2012; 19: 163-185. 10. Rosenberg JM, Welch JP: Carcinoid tumors of the colon: a study of 72 patients. Am J Surg 1985; 149: 775-779. 11. Massironi S, Sciola V, Peracchi M et al.: Neuroendocrine tumors of the gastro-entero-pancreatic system. World J Gastroenterol 2008; 14: 5377-5384. 12. Pinchot SN, Holen K, Sippel RS et al.: Carcinoid Tumors. Oncologist 2008; 13: 1255-1269. 13. Robertson RG, Geiger WJ, Davis NB: Carcinoid tumors. Am Fam Physician 2006; 74: 429-434. 14. Garcia-Carbonero R, Capdevila J, Crespo-Herrero G et al.: Incidence, patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrinetumors (GEP-NETs): results from the National Cancer Registry of Spain (RGETNE). Ann Oncol 2010; 21: 1794-1803. 15. Spread C, Berkel H, Jewell L et al.: Colon carcinoid tumors: a population-based study. Dis Colon Rectum 1994; 37: 482-491. 16. Weinstock B, Ward SC, Harpaz N et al.: Clinical and Prognostic Features of Rectal Neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology 2013; 98: 180-187. 17. Minocha V, Shuja S, Ali R et al.: Large cell neuroendocrine carcinoma of the rectum presenting with extensive metastatic disease. Case Rep Oncol Med 2014; 2014: 386379. 18. Gurzu S, Kadar Z, Bara T et al.: Mixed adenoneuroendocrine carcinoma of gastrointestinal tract: report of two cases. World J Gastroenterol 2015; 21: 1329-1333. 19. Liu XJ, Feng JS, Xiang WY et al.: Clinicopathological features of an ascending colon mixed adenoneuroendocrine carcinoma with clinical serosal invasion. Int J Clin Exp Pathol 2014; 7: 6395-6398. 20. Ito H, Kudo A, Matsumura S et al.: Mixed Adenoneuroendocrine Carcinoma of the Colon Progressed Rapidly After Hepatic Rupture: Report of a Case. Int Surg 2014; 99: 40-44. 21. Starzyńska T, Szawłowski A, Kos-Kudła B et al.: Guzy neuroendokrynne jelita grubego (zasady postępowania rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 59: 97-104. 22. Shim KN, Yang SK, Myung SJ et al.: Atypical endoscopic features of rectal carcinoids. Endoscopy 2004; 36: 313-316. 23. Soga J: Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1914 reported cases. Cancer 2005; 103: 1587-1595. 24. Díez M, Teulè A, Salazar R: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: diagnosis and treatment. Ann Gastroenterol 2013; 26: 29-36. 25. Kos-Kudła B, Bolanowski M, Handkiewicz-Junak D et al.: Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w guzach neuroendokrynnych układu pokarmowego (rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych). Endokrynol Pol 2008; 59: 41-56. 26. Feldman JM: Urinary serotonin in the diagnosis of carcinoid tumors. Clin Chem 1986; 32: 840-844. 27. Ramage JK, Goretzki PE, Manfredi R et al.: Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumours: well-differentiated colon and rectum tumour/carcinoma. Neuroendocrinology 2008; 87: 31-39. 28. Vogelsang H, Siewert JR: Endocrine tumours of the hindgut. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 739-751. 29. Pavel M, Baudin E, Couvelard A et al.: ENETS consensus guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology 2012; 95: 157-176. 30. Maire F, Hammel P, Kianmanesh R et al.: Is adjuvant therapy with streptozotocin and 5-fluorouracil useful after resection of liver metastases from digestive endocrine tumors? Surgery 2009; 145: 69-75. 31. Romeo S, Berardi MD: Carcinoid tumors of the colon (exclusive of the rectum): review of the literature. Dis Colon Rectum 1972; 15: 383-391. 32. Kwaan MR, Goldberg JE, Bleday R: Rectal carcinoid tumors: review of results after endoscopic and surgical therapy. Arch Surg 2008; 143: 471-475. 33. Onozato Y, Kakizaki S, Lizuka H et al.: Endoscopic treatment of rectal carcinoid tumors. Dis Colon Rectum 2010; 53: 169-176. 34. Shields CJ, Tiret E, Winter DC et al.: Carcinoid tumors of the rectum: a multi-institutional international collaboration. Ann Surg 2010; 252: 750-755. 35. Sauven P, Ridge JA, Quan SH et al.: Anorectal carcinoid tumors. Is agressive burgery warranted? Ann Surg 1990; 211: 67-71. 36. Kobayashi K, Katsumata T, Yoshizawa S et al.: Indications of endoscopic polypectomy for rectal carcinoid tumors and clinical usefulness of endoscopic ultrasonography. Dis Colon Rectum 2005; 48: 285-291. 37. Ono A, Fujii T, Saito Y et al.: Endoscopic submucosal resection of rectal carcinoid tumors with a ligation device. Gastrointest Endosc 2003; 57: 583-587. 38. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C et al.: Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect ofoctreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 2009; 27: 4656-4663. 39. Faiss S, Pape UF, Böhmig M et al.: Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative effect of lanreotide, interferon alfa, and theircombination for therapy of metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors ?–– the International Lanreotide and Interferon Alfa Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 2689-2696. 40. Pavel M, Hainsworth JD, Baudin E et al.: Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (RADIANT-2): a randomized, placebo-controlled, chase 3 study. Lancet 2011; 378: 2005-2012. 41. Esser JP, Krenning EP, Teunissen JJ et al.: Comparison of ((177)Lu-DOTA(0),Tyr(3))octreotate and ((177)Lu-DOTA(0),Tyr(3))octreotide: which peptide is preferable for PRRT? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 1346-1351.
