© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 169-173
Kamil Hozyasz
Diagnostyka prenatalna rozszczepów wargi i/lub podniebienia
Prenatal diagnosis of cleft lip and/or cleft palate
z Kliniki Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Milanowski
Summary
The aim of this review article is to stress the importance of prenatal diagnosis of orofacial clefts and the importance of antenatal counselling for the delivery of a child with cleft to be a positive experience for parents. Several studies (e.g. Berk et al., 1999) have showed that parents appear to value preparation in spite of acknowledging anxiety associated with prenatal information.
Rozszczepy wargi, rozszczepy wargi i podniebienia oraz rozszczepy podniebienia są jednymi z najczęstszych wad wrodzonych. W Polsce łączna częstość ich występowania zawiera się w przedziale 1/500 – 1/1000 urodzeń (1, 26). Rozszczepy wargi powstają na skutek zaburzeń embriogenezy między 3 i 7 tygodniem ciąży a rozszczepy podniebienia między 5 i 12 tygodniem ciąży. Nie została dotychczas poznana przyczyna dołączania się rozszczepu podniebienia do rozszczepu wargi. Współistniejący rozszczep podniebienia prawdopodobnie może być skutkiem mechanicznej deformacji, uwarunkowań genetycznych albo oddziaływania czynników środowiskowych. Większość rozszczepów twarzoczaszki występuje jako izolowana wada.
Diagnostyka prenatalna pozostaje przedmiotem szczególnego zainteresowania w medycynie od stuleci (18), jednakże dopiero w połowie XX wieku stało się możliwe przejście od teorii do praktyki – na początku poprzez zastosowanie badań płynu owodniowego do określenia płci płodu (41), a następnie wprowadzenie diagnostyki ultrasonograficznej (USG). USG uchodzi za metodę diagnostyczną nieniosącą ryzyka dla matki i płodu (45) i jest obecnie rutynowo wykorzystywana w położnictwie do oceny wieku ciąży i lokalizacji łożyska, monitorowania wzrastania płodu i ilości płynu owodniowego, identyfiacji ciąż mnogich (19). W 1980 r. w RFN zagwarantowano prawnie dostęp ciężarnych do dwóch prenatalnych badań USG w 20 i 32 tygodniu ciąży (17). W następnych latach podobne gwarancje przyznano kobietom także w innych krajach (19, 39, 42).
Pierwsze doniesienie na temat identyfikacji wady anatomicznej u płodu (wada oun) w trakcie badania USG opublikowano w 1972 r. (7) a ponad 20 lat temu Christ i Meininger (8) przedstawili przypadek prenatalnego zdiagnozowania rozszczepu twarzoczaszki. W Polsce przez długi czas nie popularyzowano wiedzy na temat możliwości diagnostyki prenatalnej wad rozszczepowych twarzoczaszki (24, 26, 30, 31).
Prawdopobieństwo stwierdzenia wady rozwojowej u płodu jest ściśle powiązane z wiekiem ciąży, wykorzystywaną aparaturą oraz wyszkoleniem ultrasonografisty (19). Przeprowadzane w drugim trymestrze badanie USG powinno m.in. obejmować pomiary obwodu czaszki i mózgowia płodu, wizualizację kształtu głowy, w tym podniebienia i wargi górnej (19, 39). Okres pomiędzy 18 a 24 tygodniem ciąży jest powszechnie uznawany za najoptymalniejszy do oceny budowy anatomicznej płodu (19), chociaż już w 13-14 tygodniu ciąży przezbrzuszne USG (a wykorzystując głowicę dopochwową jeszcze wcześniej) umożliwia ocenę twarzy płodu (10). Obrazowanie w płaszczyźnie strzałkowej jest rekomendowane do oceny obustronnych rozszczepów wargi, przystrzałkowe projekcje do jednostronnych rozszczepów wargi, a projekcje w płaszczyźnie osiowej do identyfikacji izolowanych rozszczepów podniebienia (28). Filmy z zarejestrowanymi przykładowymi obrazami rozszczepów twarzoczaszki dostępne są w internecie (20). Obrazowanie twarzy utrudniają: pozycja płodu (przysłonięcie rączką lub pępowiną), małowodzie i otyłość ciężarnej (10, 28). Jako uzupełniające badanie w przypadkach rozszczepów stwierdzonych w przezbrzusznym USG dwuwymiarowym (2 D) proponowane jest badanie za pomocą głowicy dopochwowej (5), ultrasonografia trójwymiarowa (3 D) (27, 29, 32) i ultrasongrafia dopplerowska z kolorowym kodowaniem przepływu płynu owodniowego (34, 38). Ostatnio przedstawiono także obiecujące obserwacje dotyczące wykorzystania rezonansu magnetycznego w szczegółowej ocenie nasilenia wad rozszczepowych twarzoczaszki ok. 30 tygodnia ciąży (21).
Z badań przeprowadzonych przed kilku laty w Wielkiej Brytanii wynikało, że w mniej niż 20% ośrodków przeprowadzających ultrasonograficzną diagnostykę prenatalną wizualizacja twarzy była uważana za element badania, który nie może zostać pominięty i w przypadku trudności w obrazowaniu – wyznaczano kolejny termin badania ciężarnej (45). W badaniu wieloośrodkowym EUROSCAN Study Group zidentyfikowano tylko 17,7% izolowanych rozszczepów wargi z/bez rozszczepu podniebienia (n=366) i 0,9% izolowanych rozszczepów podniebienia (n=109) podczas badań ultrasonograficznych 709 tys. płodów w 12 krajach Europy w latach 1996-1998 (9). Z innych doniesień opublikowanych w ostatnich latach wynika, że czułość rutynowego przezbrzusznego USG w wykrywaniu rozszczepów twarzoczaszki wynosi 18-63% (26, 42), a w ośrodkach referencyjnych ok. 70% (42) i jest ona najwyższa w przypadku zespołowych rozszczepów twarzoczaszki (10). Izolowane rozszczepy podniebienia są rzadko rozpoznawane prenatalnie (6, 45). Fałszywie pozytywne rozpoznania rozszczepów twarzoczaszki nie są częste (28). Izolowana mikrognatia w badaniu prenatalnym jest czynnikiem ryzyka rozpoznania rozszczepu podniebienia po urodzeniu (52).
Opisano ponad 350 zespołów, w których występują rozszczepy twarzoczaszki. Mogą być one wynikiem aberacji chromosomalnych (np. trisomia 13 chromosomu – zespół Pataua), mutacji pojedynczych genów (tab. 1), czy toksycznego działania czynników środowiskowych (np. fenytoiny, kwasu retinoidowego, metotreksatu, alkoholu). Nie rekomenduje się badań w kierunku aberacji chromosomalnych (amniocentezy) w przypadku stwierdzenia izolowanych rozszczepów twarzoczaszki u płodu (37).
Tabela 1. Zespołowe rozszczepy wargi i/lub podniebienia o poznanym podłożu genetycznym (wg. Coxa).
| Nazwa zespołu | Nazwa genu | Lokalizacja genu | Główne objawy | Mniej częste objawy |
| Van der Woude | IRF6 | 1q41 | rozszczep wargi z lub bez rozszczepu podniebienia, zagłębienia i zniekształcenia dolnej wargi, hypodontia | przyrośnięcie języka (ankyloglossia) |
| CLPED1(ektodermalna dysplazja z Wyspy Margarita) | PVRL1* | 11q23 | rozszczep wargi z lub bez rozszczepu podniebienia, rzadkie i suche włosy, syndaktylia, brak potu | fałdy skórne w okolicy podkolanowej i krocza, skąpość owłosienia |
| Gorlin (NBCCS**) | PTCH1 | 9q22 | wielkogłowie, hyperteloryzm, rak podstawnokomórkowy, zwapnienia mózgu, zagłębienia na dłoniach/stopach | rozszczepienia żeber, deformacje klatki piersiowej, rozszczepy wargi z lub bez rozszczepu podniebienia, cewiak nerwowy, nabłoniak gruczolakowaty torbielowy, mię-śniakomięsak prążkowany |
| Opitz sprzężony z chromosomem X | MID1 | Xp22.3 | rozszczep wargi z lub bez rozszczepu podniebienia, hyperteloryzm, spodziectwo, zaburzenia połykania, wady serca, rozszczepy krtani, tchawicy i przełyku | zarośnięty odbyt |
| Rozszczep twarzoczaszki z agenezją zębów | MSX1* | 4p16 | agenezja zębów, rozszczep podniebienia wtórnego | rozszczep wargi |
| AEC (Hay-Wells)*** | P63 | 3q27 | zrośnięcie powiek, szorstkie i rzadkie włosy, dysplazja płytek paznokci, hypodontia | rozszczep wargi z lub bez rozszczepu podniebienia, rozszczep podniebienia bez rozszczepu wargi, zaburzenia słuchu, niedorozwój nerek |
*Wykazano związek niektórych mutacji także z występowaniem izolowanych rozszczepów wargi i podniebienia.
**NBCCS – nevoid basal cell carcinoma syndrome. Zespół dziedziczy się autosomalnie dominująco. PTCH1 jest genem supresorowym, a utrata jego funkcji prowadzi do rozwoju nowotworów.
***AEC (ankyloblepharon-ectodermal dysplasia-clefting) syndrome.
Wśród argumentów przemawiających za prenatalnym poszukiwaniem rozszczepów twarzoczaszki także w czasie ciąży fizjologicznej, tzw. niskiego ryzyka, jest umożliwianie przygotowania rodziców do przyjęcia dziecka z wadą oraz zapewnienie optymalnej opieki medycznej już od okresu okołoporodowego.
Rozszczepy wargi i/lub rozszczepy podniebienia wielokrotnie częściej występują u płodów martwo urodzonych (51). Nie tylko wady zespołowe ale i izolowane rozszczepy twarzoczaszki u płodu zwiększają ryzyko wystąpienia przedwczesnego odklejenia łożyska, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (>12h), rzucawki porodowej oraz konieczności indukcji porodu czy wykonania cięcia cesarskiego (54). Dzieci z wadą twarzoczaszki wielokrotnie częściej wymagają wspomagania wentylacji po urodzeniu, a zespół błon szklistych rozwija się u nich ponad dwukrotnie częściej niż u noworodków bez wady (54). Wkrótce po urodzeniu u pacjentów należy wykluczyć współistnienie innych wad wrodzonych, np. serca (2). Tak więc chory z rozszczepem twarzoczaszki może odnieść korzyść z wykrycia wady w okresie życia płodowego i odbycia się porodu w ośrodku specjalistycznym – co w świetle obowiązującego w Polsce prawa uzasadnia prenatalne poszukiwanie wady (57).
Od kilkudziesięciu lat dominuje pogląd, że w przypadku wad rozszczepowych twarzoczaszki stwierdzonych po urodzeniu, nie należy opóźniać kontaktu noworodka z rodzicami i pożądana jest jak najszybsza rozmowa lekarza z rodzicami (22, 50, 56). Priorytetowe dla rodziców są informacje o technice karmienia, nieodczuwaniu bólu przez noworodka oraz uświadomienie, że nie są oni winni urodzenia dziecka z rozszczepem (jest to ważne zarówno dla rodziców niewykształconych jak i z wyższym wykształceniem!) (56). Celowe jest również skontaktowanie rodziców, już w pierwszej dobie po urodzeniu, z przedstawicielem specjalistycznego zespołu zajmującego się rozszczepami twarzoczaszki (22, 56).
W przypadku prenatalnego wykrycia wady rodzice powinni zostać objęci opieką wielodyscyplinarnego zespołu zajmującego się rozszczepami twarzoczaszki, co umożliwi przekazanie szczegółowych informacji na temat standardów postępowania z dzieckiem z wadą (żywienie, pielęgnacja, leczenie operacyjne) oraz zaplanowanie współpracy z położnikami i pediatrami uczestniczącymi w opiece w okresie okołoporodowym (10, 13, 27, 35). Warty podkreślenia jest fakt, że niespodziewane urodzenie dziecka z rozszczepem twarzoczaszki wyzwala niepokój i lęk nie tylko u rodziców ale i u opiekujących się noworodkiem lekarzy (56), co przypuszczalnie nie sprzyja optymalizacji podejmowanych przez nich działań.
W rozmowach z rodzicami dzieci z rozszczepami wargi i/lub podniebienia zaleca się używanie tego właśnie terminu, zamiast opisowych „zajęcza warga”, „wilcza paszcza”, czy bardzo ogólnych, wada wrodzona, malformacja (56).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Antoszewski B, Kruk-Jeromin J.: Częstość występowania rozszczepów wargi i(albo) podniebienia u dzieci łódzkich w latach 1982-1991. Pol. Merk. Lek., 1997, 3,10-12. 2.Barbosa M.M., et al.: Prevalence of congenital heart disease in oral cleft patients. Pediatr. Cardiol., 2003, 24,369-374. 3.Berk N.W., et al.: Medical genetics on the cleft palate-craniofacial team: understanding parental preference. Cleft Palate Craniofac J., 1999, 36, 30-35 4. Blumenfeld Z., et al.: The early prenatal diagnosis of cleft lip and the decision-making process. Cleft Palate Craniofac J., 1999, 36, 105-107. 5.Bronshtein M., et al.: Early prenatal diagnosis of cleft lip and ist potential on the number of babies with cleft lip. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, 34, 486-487. 6.Bunduki V., et al.: Diagnostico pre-natal de frenda labial e palatina: experienca de 40 casos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2001, 23, 561-566. 7.Campbell S., et al.: Anencephaly: Early ultrasonic diagnosis and active management. Lancet 1972, ii:1226-1227. 8.Christ J.E, Meininger M.G.: Ultrasound diagnosis of cleft lip and cleft palate before birth. Plast. Reconstr. Surg., 1981, 68, 854-859. 9.Clementi M., et al.: Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip with or without cleft palate and cleft palate by ultrasound: experience from 20 European registries. Prenat. Diagn., 2000, 20, 870-875. 10.Cockell A, Lees M.: Prenatal diagnosis and management of orofacial clefts. Prenat. Diagn., 2000, 20, 149-151. 11.Crombleholme T.M, Johnson M.P.: Fetoscopic surgery. Clin. Obstet. Gynecol., 2003, 46, 76-91. 12.Da Silva Dalben G., et al.: Breast-feeding and sugar intake in babies with cleft lip and palate. Cleft. Palate. Craniofac. J., 2003, 40, 84-87. 13.Davalbhakata A, Hall P.N.: The impact of antenatal diagnosis on the effectiveness and timing of counselling for cleft lip and palate. Brit. J. Plast. Surg., 2000, 53, 298-301. 14.Dudkiewicz Z.: Rozszczep wargi i podniebienia w świetle współczesnych poglądów. Med. Wieku Rozwoj., 1997, 1, 667-678. 15.Eiserman W, Strauss R.P.: Commentary.The early prenatal diagnosis of cleft lip and the decision-making process. Cleft. Palate. Craniofac. J., 1999, 36, 542-543. 16.European Comission. The ethical aspects of prenatal diagnosis. Opinion of the group of advisers on the ethical implications of biotechnology. Bruksela 1996. 17.Forrester M.B., et al.: Impact of prenatal diagnosis and elective terminantion on the prevalence of selected birth defects in Hawaii. Am. J. Epidemiol., 1998, 148, 1206-1211. 18.Frezal J, Briard M-L.: Ethics of prenatal diagnosis. Ann Nestle 2001, 59, 36-45. 19.Geipel A, Gembruch U.: Prenatal diagnosis: anatomical foetal defects. Ann Nestle 2001, 59, 11-23. 20.Ghi T., et al.: Two-dimensional ultrasound is accurate in the diagnosis of fetal craniofacial malformation. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002, 19, 543-551 (uzupełniająca dokumentacja wideo: http://www.blackwell-science.com/products/journal/suppmat/UOG/UOG721/UOG721sm.htm. 21.Ghi T., et al.: Prenatal imaging of facial clefts by magnetic resonance imaging with emphasis on the posterior palate. Prenat. Diagn., 2003, 23, 970-975. 22.Habel A., et al.: Management of cleft lip and palate. Arch. Dis. Child., 1996, 74, 360-366. 23.Hopkins Tanne J.: FDA warns against commercial prenatal ultrasound videos. BMJ 2004, 328, 853. 24.Hortis-Dzierzbicka M.: Diagnostyka prenatalna wady rozszczepowej twarzy. Nowa Pediatr., 2000, 4(1), 16-17. 25.Hozyasz K., et al.: Stosowanie witamin w okresie ciąży przez matki dzieci z rozszczepami twarzoczaszki. Przegląd Pediatryczny 2003, 33, 209-211. 26.Jaworski S, Dudkiewicz Z.: Zasady rozpoznawania wad rozszczepowych twarzy w najwcześniejszym okresie życia oraz zasady ustalania wskazań do ich leczenia. Przegl. Pediatr., 1988, 18, 207-216. 27.Johnson D.D., et al.: Fetal lip and primary palate: three-dimensional versus two-dimensional US. Radiology 2000, 217, 236-239. 28.Johnson N., et al.: Prenatal diagnosis of cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J., 2003, 40, 186-189. 29. Jones M.C.: Prenatal diagnosis of cleft lip and palte: experiences in Southern California. Cleft Palate Craniofac J., 1999, 36, 107-109. 30.Kruk-Jeromin J, Żurawska-Klepacz M.: Rola pediatry w zespołowym leczeniu dziecka z rozszczepem wargi i(lub) podniebienia. Postępy Neonatol., 2000, 1, supl. 1, 420-421. 31.Łukasik A.: Etiologia rozszczepów wargi i (lub) podniebienia. Przegl. Pediatr., 1986, 16, 65-72. 32.Mittermayer C., et al.: Foetal facial clefts: prenatal evaluation of lip and primary palate by 2D and 3D ultrasound. Ultraschall Med., 2004, 25, 120-125. 33.Monasterio F.O., et al.: Intrauterine cleft lip surgery. Perspect Plast. Surg., 1990, 4, 1-11. 34.Monni G., et al.: Color Doppler ultrasound and prenatal diagnosis of cleft palate. J. Clin Ultrasound 1995, 23, 189-191. 35.Pandya A.N, Boorman J.G.: Failure to thrive in babies with cleft lip and palate. Brit J. Plast. Surg., 2001, 54, 471-475. 36.Papadopulos N.A., et al.: Tierexperimentelle endoskopische intrauterine Chirurgie bei kraniofazialen Fehlbildungen am Beispiel der Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten. Mund Kiefer Gesichts Chir., 2003, 7, 70-75. 37.Perrotin F., et al.: Chromosomal defects and associated malformations in fetal cleft lip with or without cleft palate. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2001, 99, 19-24. 38.Perrotin F., et al.: Problems posed by the diagnosis and prenatal management of facial clefts. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2001, 102, 143-152. 39.Respondek M.: Badanie usg w czasie ciąży fizjologicznej tzw. niskiego ryzyka, kiedy i ile razy? Ultrasonog. Pol., 1996, 6, 57-65. 40.Savulescu J. Sex selection: the case for. Med. J. Austral., 1999, 171, 373-375. 41.Serr D.M., et al.: Diagnosis of sex before birth using cells from the amniotic fluid. Bull Res. Council. Israel 1955, 5B, 137. 42.Shaikh D., et al.: Prenatal diagnosis of cleft lip and palate. Brit. J. Plast. Surg., 2001, 54, 288-289. 43.Shaw W.C., et al.: Assisted feeding is more reliable for infants with clefts - a randomized trials. Cleft Palate Craniofac J., 1999, 36, 262-268. 44.Sieroszewski P, Suzin J.: Ultrasonografia prenatalna - "state of art". Ultrasonografia 2003, 13, 61-66. 45.Sohan K., et al.: Prenatal detection of facial clefts. Fetal. Diagn. Ther., 2001, 16, 196-199. 46.Stark C.R., et al.: Short- and long-term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol 1984, 63, 194-200. 47.Stelnicki E.J., et al.: A long term, controlled-outcome analysis of in utero versus neonatal cleft lip repair using an ovine model. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 104, 607-615. 48.Stoll C., et al.: Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip/palate by fetal ultrasonographic examination. Ann. Genet., 2000, 43, 11-14. 49.Strauss R.P.: Beyond easy answers: prenatal diagnosis and counseling during pregnancy. Cleft Palate Craniofac J., 2002, 39, 164-168. 50.Tisza V.B, Gumpertz E.: The parents´ reaction to the birth and early care of children with cleft palate. Pediatrics 1962, 29, 86-90. 51.Vanderas A.P.: Incidence of cleft lip, cleft palate, and cleft lip and palate among races: a review. Cleft Palate J., 1987, 24, 216-225. 52.Vettraino I.M., et al.: Clinical outcome of fetuses with sonographic diagnosis of isolated micrognathia. Obstet. Gynecol., 2003, 102, 801-805. 53.White - van Mourick M.C.A., et al.: The psychosocial sequelae of a second trimester termination of pregnancy for foetal abnormality. Prenat. Diagn., 1992, 12, 189-204. 54.Wyszynski D.F., Wu T.: Prenatal and perinatal factors associated with isolated oral clefting. Cleft Palate Craniofac. J., 2002, 39, 370-375. 55.Wyszynski D.F., et al.: Attitudes toward prenatal diagnosis, termination of preganancy, and reproduction by parents of children with nonsyndromic oral clefts in Argentina. Prenat. Diagn., 2003, 23, 722-727. 56.Young J.L., et al.: What information do parents of newborns with cleft lip, palate, or both want to know? Cleft Palate Craniofac J., 2001, 38, 55-58. 57.Zoll A. Problemy manipulacji genetycznej a prawa człowieka. W: Zastosowanie biologii w medycynie a godność osoby ludzkiej, red. T. Mazurczak. PWN, Warszawa 2003.
