Płuca są miejscem przerzutów różnych nowotworów złośliwych o pierwotnym umiejscowieniu pozapłucnym. Najczęściej dotyczy to raka jelita grubego, piersi, nerki, czerniaka oraz mięsaków kości i tkanek miękkich (1). Częste są również przerzuty w przebiegu nowotworów wywodzących się z komórek zarodkowych. Do takich zaliczamy raki jąder (2). W klasyfikacji WHO nowotwory jąder dzielimy na nowotwory o jednym typie utkania histologicznego (m.in. nasieniak, rak zarodkowy, potworniak) i na nowotwory o więcej niż jednym typie utkania histologicznego (m.in. rak zarodkowy i potworniak, nabłoniak kosmówkowy i jakikolwiek inny typ utkania, inne połączenia utkania) (3). Częstsze są przerzuty raków nienasieniakowych. Przerzuty z tego narządu do płuc mogą odbywać się drogą limfatyczną (nasieniaki) i krwiopochodną (nienasieniakowe raki jąder). Przerzuty raka jąder w badaniu radiologicznym mają najczęściej obraz pojedynczych lub mnogich, niezbyt licznych guzów lub guzków. Niestety choroba często jest rozpoznawana późno, w dużym stopniu zaawansowania.

Poniżej przedstawiamy trzy takie przypadki, które zostały skierowane do naszej kliniki z podejrzeniem guza płuca.

29-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki w ramach „ostrego dyżuru” z powodu duszności spoczynkowej i ogólnego osłabienia. Chory skarżył się na trwający od dwóch miesięcy kaszel z odkrztuszaniem białej wydzieliny oraz trwający od trzech tygodni przed hospitalizacją ból w lewej połowie klatki piersiowej. Chory wcześniej był leczony przez lekarza POZ z powodu podejrzenia zapalenia płuc ciprofloksacyną. Przy przyjęciu chory był w stanie dość ciężkim, z dusznością spoczynkową, blady. W badaniu przedmiotowym ciśnienie systemowe wynosiło 120/80 mmHg, była obecna tachykardia 130/min, saturacja wynosiła 89%. Osłuchowo były słyszalne obustronnie pojedyncze ciche świsty. W badaniu palpacyjnym były wyczuwalne węzły chłonne nadobojczykowe lewe, a w jamie brzusznej zmiany guzowate w jej prawej połowie. Lewe jądro znacznie powiększone, o wymiarach ok. 7 x 15 cm. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy zwracały uwagę: niedokrwistość – Hgb 10,1 g%, nadpłytkowość – 646 tys./mm³ oraz wysoka leukocytoza (20 tys./mm³) z przewagą granulocytów obojętnochłonnych.

W gazometrii obserwowano hipoksemię z hipokapnią (pO₂ – 57 mmHg, pCO₂ – 24,2 mmHg, pH – 7,45). W zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej wykonanym ambulatoryjnie uwidoczniono obustronne poszerzenie cieni wnęk płucnych i liczne cienie okrągłe w obu płucach. Podejrzewając raka jądra, wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej (opcja angio-CT) oraz jamy brzusznej i miednicy małej. W pierwszym badaniu opisano mnogie, niepoliczalne guzki i guzy w obu płucach o średnicy do 8 cm, miejscowo zlewające się z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia. Ponadto były widoczne powiększone węzły chłonne nadobojczykowe obustronnie, przytchawicze obustronnie, pod rozwidleniem tchawicy oraz okołoprzełykowe. W lewej głównej gałęzi tętnicy płucnej stwierdzono skrzeplinę (czop neo?). Natomiast w badaniu jamy brzusznej i miednicy małej uwidoczniono powiększoną wątrobę z licznymi zmianami ogniskowymi o morfologii przerzutów (największy do 10 cm średnicy), pakiety powiększonych do 7-8 cm węzłów chłonnych nadbrzusza i przestrzeni zaotrzewnowej otaczające aortę brzuszną oraz ciągnące się wzdłuż naczyń biodrowych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych. Uwidoczniono również zakrzepicę w żyle głównej dolnej, płyn w jamie otrzewnej, drobne ognisko w trzonie kręgu L2 (podejrzenie przerzutu) oraz podejrzenie guza lewego jądra (ryc. 1-3).

Wykonano biopsję cienkoigłową powiększonych nadobojczykowych węzłów chłonnych po stronie lewej. W badaniu cytologicznym stwierdzono masy martwicze oraz pojedyncze grupy komórek nowotworu złośliwego o znacznej atypii. Obraz histopatologiczny nie przemawiał za rozpoznaniem nasieniaka, nie pozwalał jednak wykluczyć rozrostu o typie „germ cell tumor” innego typu. Chory został przeniesiony do Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii w Warszawie celem pogłębienia diagnostyki i leczenia. Na podstawie ponownej oceny preparatów cytologicznych wykonanych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc rozpoznano raka zarodkowego (carcinoma embryonale). Oznaczono też stężenia markerów nowotworowych, które były znacznie podwyższone: α-fetoproteiny (AFP – 348,8 IU/ml; N: 0-11 IU/ml) i gonadotropiny kosmówkowej (HCG – 1511 mIU/ml; N: 0-5 mIU/ml).

Ze względu na IV stopień zaawansowania choroby nowotworowej jako początkowe leczenie zastosowano chemioterapię (cisplatyna, etopozyd). Po trzech kursach uzyskano znaczną regresję zmian. Następnie wykonano lewostronną orchidektomię. W badaniu histopatologicznym uwidoczniono komórki potworniaka dojrzałego. W dalszym przebiegu choroby obserwowano progresję kliniczną i radiologiczną choroby pod postacią przerzutów do kręgosłupa i płuc. Zastosowano radioterapię na odcinek piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa TH12-L5 i następczą chemioterapię (cisplatyna, ifosfamid). Przerzuty do płuc zostały zoperowane, najpierw wykonano lewostronną torakotomię i metastazektomię, a potem torakotomię prawostronną i usunięto guz ze śródpiersia górnego. W badaniu histopatologicznym zmian uwidoczniono komórki raka zarodkowego mieszanego przerzutowego (tumor germinalis mixtus methastaticus ad pulmonum). Dalsze losy chorego pozostają nieznane, chory nie zgłaszał się na kolejne wizyty kontrolne.

40-letni mężczyzna został przyjęty do kliniki w ramach „ostrego dyżuru” z powodu duszności oraz dużej ilości płynu w lewej jamie opłucnowej widocznego w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej. Tydzień przed przyjęciem do I Kliniki IGiCHP chory był hospitalizowany w szpitalu rejonowym w miejscu zamieszkania. Tam wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej oraz punkcję płynu diagnostyczną i odbarczającą (wyniki badania laboratoryjnego płynu były niedostępne). W tomografii komputerowej klatki piersiowej uwidoczniono w polu środkowym i górnym płuca lewego nieregularne masy miękkotkankowe o wymiarach ok. 65 x 42 i 53 x 33 mm, liczne guzki w segmencie 4, 6 i 10 płuca prawego podejrzane o przerzuty z innego narządu, twór guzowaty o wymiarach 42 x 36 mm pomiędzy żyłą główną dolną a prawym nadnerczem, odcinkowo, nieregularnie pogrubiałą opłucną oraz dużą ilość wolnego płynu w lewej jamie opłucnej. Płyn miał charakter wysiękowy, w karcie wypisowej brakowało wyniku badania histopatologicznego. Przy przyjęciu do IGiChP chory był w stanie ogólnym średnim, z niewielką dusznością. W badaniu przedmiotowym ciśnienie systemowe wynosiło 120/80 mmHg, czynność serca – 70/min, saturacja – 92%. Osłuchowo nad prawym płucem był słyszalny szmer pęcherzykowy, nad lewym szmer był zniesiony (poza szczytem płuca). Zwracało też uwagę powiększone do ok. 15 cm w wymiarze podłużnym twarde lewe jądro. Wykonano zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej i uwidoczniono dużą ilość płynu w lewej jamie opłucnej.