Każdego roku wiele publikowanych prac dotyczy problemów chirurgii ogólnej. W niniejszym artykule krótko omówiono niektóre z tych problemów.

Na świecie każdego roku wykonuje się około 230 milionów operacji chirurgicznych. Ważna jest ocena ryzyka operacyjnego, która stanowi istotny element świadomej zgody na operację oraz w procesie podejmowania decyzji leczniczych. Ocena ryzyka operacyjnego umożliwia wybór najciężej chorych z wysokim ryzykiem, u których po operacji powinno się m.in. zastosować właściwą terapię płynową, pooperacyjne wspomaganie oddychania lub zakwalifikować ich do leczenia w oddziale intensywnej terapii. Sama ocena kliniczna jest niewystarczającą i niezbyt dokładną metodą oceny ryzyka, dlatego wymaga ona uzupełnienia m.in. testami wysiłkowymi stwierdzającymi wydolność krążeniowo-oddechową, badaniami biochemicznymi oraz badaniami wizualizacyjnymi.

Zespół lekarzy z Londynu podjął próbę opracowania nowej skali oceny ryzyka chorych chirurgicznych – Surgical Outcome Risk Tool (SORT). Wiele istniejących już skal ryzyka ma swoje ograniczenia i nie jest powszechnie stosowana. Autorzy analizowali dane kliniczne 16 788 chorych. Spośród 45 czynników ryzyka sześć okazało się najważniejszymi w jego ocenie: American Society of Anaesthesiologists Physical Status (ASA-PS); nagłość operacji (planowa, pilna, nagła); operacje z zakresu specjalności obciążonych wysokim ryzykiem samej operacji (chirurgia przewodu pokarmowego, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa); zakres trudności operacyjnych (małe, średnie i złożone procedury); choroba nowotworowa; wiek chorego powyżej 65. roku życia. SORT okazała się prostą, szybką w wykonaniu skalą oceny ryzyka operacyjnego u chorych chirurgicznych (niekardiochirurgicznych, ang. non-cardiac surgery) (1).

Praktyczna diagnostyka u chorych z ostrymi bólami brzucha w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) jest różna i w znacznym stopniu zależna od indywidualnych preferencji lekarza. Autorzy holenderscy spróbowali, na podstawie dostępnej literatury, przedstawić zalecenia diagnostyczne oparte na dowodach naukowych (2).

Według definicji ostry ból brzuszny pochodzenia nieurazowego jest to ból trwający nie dłużej niż 5 dni. Chorzy z ostrym bólem brzucha stanowią ok. 10% chorych zgłaszających się do SOR-u. W procesie rozpoznawania przyczyny bólu powinno się, za pomocą badania klinicznego, rozróżnić przyczyny nagłe od nienagłych. To rozróżnienie jest ważne, ponieważ chorzy z nagłą przyczyną bólu powinni być leczeni w ciągu 24 godzin od momentu jego wystąpienia (3). Najczęstsze nagłe przyczyny bólu brzucha to: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit i ostre zapalenie uchyłków jelita grubego (2). Pierwszym i najważniejszym etapem diagnostycznym jest dokładne badanie kliniczne chorego. Prawidłowe rozpoznanie choroby oparte jedynie na badaniu klinicznym i badaniach laboratoryjnych jest możliwe tylko w 43-59% przypadkach. Nie ma pewnych dowodów naukowych, że konsultacja ginekologiczna poprawia wartość diagnostyczną badania klinicznego. Jeśli nasilenie objawów klinicznych jest umiarkowane i wykluczono nagłe przyczyny choroby, taki chory następnego dnia może być ponownie konsultowany w warunkach ambulatoryjnych. Od wyniku badania klinicznego zależy wykonanie innych badań diagnostycznych, pomocniczych w ustaleniu rozpoznania choroby. Jeśli leukocytoza przekracza 15 000/mm, a C-RP 100 mg/l, chory wymaga pogłębionej diagnostyki, a nawet hospitalizacji. Badaniami pomocniczymi w ustaleniu rozpoznania są: badania biochemiczne (morfologia krwi, jonogram, C-RP, lipaza, amylaza w surowicy i inne), ultrasonografia, przeglądowe badania radiologiczne klatki piersiowej i brzucha, tomografia komputerowa, endoskopia. Badanie kliniczne razem z badaniem ultrasonograficznym umożliwia prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólów brzucha w 53-83% chorych (3, 4), natomiast w połączeniu z tomografią komputerową w 89% przypadków identyfikuje prawidłowo przyczynę nagłych bólów brzucha (3). Czułość i swoistość tomografii komputerowej w różnicowaniu stanów nagłych i nienagłych wynosi odpowiednio 89 i 77%. Niekorzystnymi cechami tomografii komputerowej jest ryzyko uszkodzenia nerek pod wpływem podawanego kontrastu oraz ekspozycja na dużą dawkę promieniowania. Nie rekomenduje się wykonywania konwencjonalnego badania radiologicznego brzucha w stanach nagłych, ponieważ nie ma ono większej wartości niż badanie kliniczne. Jedyna korzyść z tego badania to możliwość wykrycia wolnego gazu w jamie otrzewnowej (w ok. 50% przypadków) lub poziomów płynu. Badanie ultradźwiękowe powinno być wykonywane przed badaniem TK. Tomografię komputerową wykonuje się jako badanie pierwsze i z wyboru u chorych w krytycznym stanie. W stanach nagłych nie ma miejsca na wykonanie badania w rezonansie magnetycznym (MRI). Badanie to może być rozważane u ciężarnych kobiet dla rozpoznawania przyczyn ostrych bólów brzucha. W sytuacji kiedy wyżej wymienione badania nie umożliwiają pewnego rozpoznania choroby, wówczas zaleca się rozważenie wykonania laparoskopii diagnostycznej. Laparoskopia, na podstawie aktualnego piśmiennictwa, nie jest zalecana jako metoda diagnostyczna pierwszego rzutu.

Niektórzy chorzy w SOR-ze prezentujący objawy ostrego bólu brzucha mają jednocześnie objawy sepsy. W takiej sytuacji należy pobrać materiał na posiewy bakteriologiczne i podać szerokospektralne antybiotyki w czasie procesu diagnostycznego. Każda godzina opóźnienia podania antybiotyku u chorych septycznych zwiększa ryzyko zgonu o ok. 7,6% (5).

Podawanie leków przeciwbólowych pacjentom diagnozowanym w SOR-ze jest często ograniczane, aby nie maskować objawów klinicznych. Okazało się jednak, że podawanie opioidów nie obniża wartości badania klinicznego ani nie wpływa na wybór metody leczenia (6). Nadal trwają badania nad opracowaniem najlepszych rekomendacji w procesie rozpoznawania przyczyn ostrych bólów brzucha (2).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) występuje w 6,7-8,6% populacji krajów zachodnioeuropejskich. W około 15-20% przypadków wykonywane są negatywne appendektomie, co oznacza błędne przedoperacyjne rozpoznanie OZWR. Negatywne appendektomie są przyczyną wielu powikłań, takich jak zakażenie rany, zrosty wewnątrzotrzewnowe, powikłania anestezjologiczne i koszty ekonomiczne. W 2010 roku w Holandii opracowano standardy diagnostyczne w rozpoznawaniu OZWR mające na celu redukcję tzw. negatywnych appendektomii. Algorytm diagnostyczny uwzględniał głównie rolę badań wizualizacyjnych (usg, TK, MRI) w procesie rozpoznawania OZWR. Zespół autorów holenderskich prospektywnie ocenił implementację algorytmu diagnostycznego z 2010 roku w grupie 350 chorych, u których podejrzewano OZWR. Okazało się, że postępowanie z chorymi według założeń algorytmu z zalecanym wykorzystaniem technik wizualizacyjnych nie wpłynęło w stopniu zasadniczym na obniżenie procentu negatywnych appendektomii. W pracy autorów negatywne appendektomie obserwowano w 12% przypadków, czyli w procencie jakiego nie akceptowali twórcy algorytmu diagnostycznego. Stosowanie zalecanych metod wizualizacyjnych znacznie opóźniało czas wykonania operacji i zwiększało koszty leczenia. Metody wizualizacyjne nie są pozbawione błędów i nie można polegać na ich wynikach w 100%. Schok i wsp. podkreślają wartość diagnostyczną badania klinicznego (wywiady i badanie przedmiotowe), które często należy powtarzać w razie wątpliwości. Autorzy przestrzegają przed pochopnym wykonywaniem TK, która wymaga dużej dawki promieniowania. Zamiast niej proponują wykonywanie niskodawkowej TK lub badania w rezonansie magnetycznym (7).

Leczenie chirurgiczne jest najbardziej skuteczną metodą leczenia raka żołądka, a układowa limfadenektomia – rekomendowaną metodą leczenia przerzutów raka do węzłów chłonnych. Limfadenektomia układowa podczas leczącej gastrektomii jest bardzo trudną procedurą. Grupa chirurgów z Szanghaju rekomenduje wykonywanie tzw. trzyetapowej limfadenektomii.

Pierwszy etap polega na wykonaniu manewru Kochera, wycięciu okolicznych węzłów chłonnych wraz z siecią większą i otrzewną pokrywającą mezokolon (wycięcie węzłów stacji 13,15,14,6,4). Etap drugi polega na wycięciu sieci mniejszej wraz ze znajdującymi się w okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego węzłami chłonnymi (wycięcie węzłów stacji 12,5,1 i 3). Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż dużych naczyń okolicy pnia trzewnego stanowi trzeci etap limfadenektomii (wycięcie węzłów stacji 8,7,9,11,10,4,2). Kierunki trzyetapowej limfadenektomii są następujące: z prawej strony do lewej oraz od dołu ku górze. Autorzy wykonali powyżej opisany zabieg u 830 chorych z zaawansowanym rakiem żołądka. Czas operacji wynosił ok. 146 minut, utrata krwi ok. 250 ml, średni pobyt w szpitalu ok. 10 dni. Średnio usuwano ok. 31 węzłów chłonnych na pacjenta. Średnia liczba węzłów chłonnych ze stwierdzonymi w węzłach przerzutami raka wynosiła 5,6 (0-42) na jednego pacjenta. Powikłania okołooperacyjne wystąpiły u ok. 10,6% chorych. Przeżycie 3-letnie obserwowano u 52,6% operowanych. Autorzy pracy przypominają, że według nowej klasyfikacji UICC (Union for International Cancer Control) i JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) przerzuty stwierdzone w 1-2 węzłów chłonnych oznacza się jako N1, przerzuty w 3-6 węzłów jako N2, zaś przerzuty w więcej niż 7 węzłach jako N3 (8).

U chorych, u których rozpoznaje się rozlanego raka żołądka (tzw. linitis plastica), rekomenduje się radykalną resekcję całego żołądka. Średnie przeżycie chorych bez resekcji wynosi ok. 3,5 miesiąca, zaś po radykalnej gastrektomii – ok. 16,7 miesiąca (9).

Pankreatoduodenektomia jest standardową operacją w leczeniu guzów głowy trzustki i okolicy okołobańkowej dwunastnicy. Ważnym elementem operacji jest rozległa i bezpieczna limfadenektomia i dokładne preparowanie okolicznego układu naczyń krwionośnych. Szczególnie przydatnym instrumentem w wykonaniu operacji jest tzw. Harmonic Focus (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, Ohio, USA). Jest to najnowszej generacji instrument ultradźwiękowy w kształcie zakrzywionych nożyczek z wąskim końcem. Instrument ten pozwala na delikatne, precyzyjne preparowanie z możliwością koagulacji i przecinania tkanek i naczyń krwionośnych. Autorzy pracy, na podstawie własnego doświadczenia z użyciem Harmonic Focus, po wykonywaniu ponad 1000 pankreatoduodenektomii rekomendują instrument jako bardzo przydatny w preparowaniu tkanek, naczyń krwionośnych i węzłów chłonnych (10).

Ryzyko powstania przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii można wykluczyć, jeśli poziom amylazy w płynie z drenu w pierwszej dobie po operacji wynosi mniej niż 350 jednostek/litr. Jeśli poziom amylazy w płynie wynosi ponad 2000 jednostek/litr, to jest duże, ok. 35% ryzyko powstania przetoki trzustkowej typu C (11).

Opóźnione opróżnianie żołądkowe (ang. delayed gastric emptying – DGE) jest jednym z częstych powikłań po pankreatoduodenektomii. Bell i wsp. sprawdzili w grupie 916 pacjentów po pankreatoduodenektomii wpływ na częstość DGE typu rekonstrukcji połączenia żołądkowo-jelitowego. Okazało się, że po przedokrężniczym zespoleniu żołądkowo-jelitowym zespół DGE występuje rzadziej i takie zespolenie jest rekomendowane (12).

Paliatywne resekcje objawowych nowotworów jelita grubego są rekomendowane, ponieważ w ten sposób leczy się lub zapobiega takim powikłaniom raka jak krwotok, przedziurawienie lub niedrożność, bóle lub bolesne parcia na stolec. Sposób, w jaki należy postępować z chorymi z bezobjawowym rakiem jelita grubego i nieresekcyjnymi przerzutami, pozostaje problemem kontrowersyjnym. Grupa autorów z Seulu przeprowadziła anlizę kliniczną grupy 416 chorych z bezobjawowym klinicznie rakiem jelita grubego i nieresekcyjnymi przerzutami (stadium IV). Analiza wykazała, że resekcja bezobjawowego raka jelita grubego u chorych z nieresekcyjnymi przerzutami (stadium IV) nie poprawiała ogólnego przeżycia chorych (5-letnie przeżycie 4,9% w grupie po paliatywnej resekcji guza pierwotnego i 3,5% w grupie chorych nieoperowanych) (13).

Wielu chorych z rakiem jelita grubego po leczeniu chirurgicznym ma wznowę miejscową, przerzuty do wątroby lub płuc. Leczenie chirurgiczne w tych przypadkach jest rekomendowane, ponieważ w istotnym stopniu przedłuża się przeżycie chorych. Rozsiew nowotworu w jamie otrzewnowej (tzw. peritonitis carcinomatosa) rokuje bardzo źle i wyklucza skuteczność leczenia chirurgicznego. Jednakże w ostatnich latach w wybranych przypadkach sugeruje się wykonanie chirurgicznej cytoredukcji zmian nowotworowych w otrzewnej w połączeniu ze śródoperacyjną chemioterapią roztworem cytostatyków o podwyższonej temperaturze (43-44°C), tzw. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) (14). Podczas operacji należy dążyć do całkowitego usunięcia zmian makroskopowych zlokalizowanych na otrzewnej ściennej i trzewnej. Verwaal i wsp. wykazali, że w 41% chorych była możliwa resekcja R1 zmian nowotworowych w jamie brzusznej (wycięcie całkowite zmian makroskopowych). Średnie przeżycie u tych chorych wyniosło 48 miesięcy, a 5-letnie przeżycie obserwowano w 45% przypadków (15). Łączenie rozległych operacji wycięcia zmian nowotworowych z techniką HIPEC zwiększa ryzyko powikłań i śmiertelności. W największej, wieloośrodkowej pracy opartej na obserwacji 523 chorych stwierdzono pooperacyjną śmiertelność ok. 3,3%, poważne powikłania wystąpiły u 31% chorych, a 57 chorych (10,9% ogółu chorych) wymagało reoperacji z powodu powikłań (16).

Częstość występowania kamicy żółciowej ocenia się na 5-20% populacji w krajach zachodnioeuropejskich. Niepowikłana i powikłana kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji z powodu ostrego bólu brzusznego. Ocenia się, że 1/10 osób z bezobjawową kamicą żółciową w ciągu 5 lat rozwinie zespół ostrych objawów i dolegliwości wymagających leczenia szpitalnego (17). Jednym z powikłań kamicy żółciowej jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (OZPZ). Przez wiele lat dominowała strategia wstępnego postępowania zachowawczego. Następnie po kilku tygodniach, po ustąpieniu ostrych objawów u chorych wykonywano planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. W ostatnich latach wykazano, że wczesne wycięcie pęcherzyka (do 24 godzin od początku choroby lub podczas tego samego pobytu w szpitalu) jest postępowaniem bezpiecznym, skutecznym i efektywnym ekonomicznie. Metaanaliza z 2010 roku wykazała, że wczesna laparoskopowa cholecystektomia jest metodą bezpieczną i skracającą okres pobytu chorego w szpitalu (18).

Pomimo takich rekomendacji praktyka kliniczna jest nieco inna. Pieniowski i wsp. porównali wyniki leczenia chorych z OZPZ w latach 2003 (799 pacjentów) i w roku 2008 (833 pacjentów). Wczesna cholecystektomia (klasyczna lub laparoskopowa) była wykonana w 42,9 i 47,4% przypadków, a pozostałych pacjentów operowano w trybie planowym podczas kolejnego pobytu w szpitalu. Dane te wskazują, że pomimo rekomendacji opartych na dowodach naukowych wdrażanie ich do codziennej praktyki klinicznej jest trudne i znacznie opóźnione (19).

Wykonując laparoskopową cholecystektomię, należy się liczyć z możliwością konwersji, o czym należy rozmawiać z chorym przed operacją. Konwersja nie jest traktowana jako powikłanie, ale świadczy o rozwadze i mądrości klinicznej chirurga. Chirurdzy z Preston (UK) postanowili sprawdzić, jaki parametr kliniczny może sugerować możliwość konwersji. Okazało się, że przydatnym predyktorem konwersji jest podwyższony powyżej 220 mg/l poziom C-RP w surowicy chorego. W grupie chorych, u których C-RP przekraczało 220 mg/l, częstość konwersji podczas laparoskopowej cholecystektomii wyniosła 46% (20).