Mimo wyraźnie korzystnych zmian w epidemiologii i postępu w terapii raka żołądka (RŻ) na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat, wciąż pozostaje on wyzwaniem dla współczesnej onkologii ze względu na niekorzystne rokowanie. Udział RŻ w zachorowaniach na nowotwory w Polsce zmniejszył się w ciągu ostatnich czterech dekad niemal trzykrotnie. Obecnie nowotwory złośliwe żołądka stanowią u mężczyzn około 5% zachorowań, przy 3% u kobiet. W roku 2010 w Polsce odnotowano 5276 nowych zachorowań oraz 5364 zgonów z powodu RŻ (1).

Jedyną skuteczną formą leczenia RŻ pozostaje chirurgia, jednakże skojarzenie chemioterapii systemowej pozwala na wydłużenie czasu przeżycia chorych po operacji, jak również u chorych, u których stwierdzono obecność przerzutów odległych. Diagnostyka i leczenie chorych na RŻ powinno być zaplanowane i realizowane przez zespół wielospecjalistyczny (2). Przedoperacyjna ocena chorych na RŻ wymaga postawienia prawidłowego rozpoznania typu patogenetycznego i histologicznego, określenia miejscowego stopnia zaawansowania choroby, wykluczenia obecności przerzutów odległych oraz określenia stanu ogólnego chorego z uwzględnieniem chorób współistniejących dla oceny ryzyka leczenia skojarzonego. Badanie endoskopowe pozwoli określić typ nowotworu (I, IIa-c, III; według klasyfikacji japońskiej), wymiar (w mm), lokalizację (wpust, dno, trzon, cz. przedodźwiernikowa) oraz pozycję (krzywizna większa, mniejsza) zmiany nowotworowej. Powyższe dane są pomocne w obliczeniu tzw. wskaźnika Maruyamy (Maruyama Index of Unresected Disease), służącego do komputerowej oceny prawdopodobieństwa przerzutów w regionalnych stacjach węzłów chłonnych, które nie zostały usunięte przez chirurga. Umożliwia on indywidualne zaplanowanie zakresu limfadenektomii, jak również jest niezależnym czynnikiem rokowniczym u chorych na RŻ leczonych chirurgicznie oraz w skojarzeniu z radio- i chemioterapią. Niska wartość wskaźnika (< 5) jest związana z wydłużeniem przeżycia oraz mniejszym ryzykiem nawrotu choroby. Badanie histopatologiczne materiału tkankowego z biopsji endoskopowej powinno być konsultowane przez doświadczonych patomorfologów. Chory powinien być przebadany w kierunku infekcji Helicobacter pylori i poddany eradykacji w przypadku jej stwierdzenia. Guzy znajdujące się w obrębie 5 cm od połączenia przełykowo-żołądkowego (PPŻ) oraz szerzące się na przełyk są klasyfikowane jako rak przełyku, podczas gdy guzy znajdujące się w obrębie 5 cm lub dalej od PPŻ, ale niezajmujące przełyku, klasyfikowane są jako RŻ. Dlatego też, w przypadku guzów bliższej części żołądka, chirurg powinien znać odległość nowotworu od połączenia przełykowo-żołądkowego.

Zdarza się, iż wymagane jest powtórzenie badania endoskopowego, jeśli wyniki poprzednich badań są niejednoznaczne. Przy pomocy endoskopowej ultrasonografii (ang. endoscopic ultrasound – EUS) można bardziej precyzyjnie określić cechy T oraz N. W metaanalizie 22 badań, obejmującej 1896 chorych na RŻ, czułość badania EUS dla guzów w stadium T1-4 wyniosła odpowiednio 88, 82, 90 i 99%; dla stadium N1 i N2 kolejno 58 i 5%. Wyniki te jednak są w dużym stopniu zależne od indywidualnych umiejętności badającego (3). W celu dokładnej przedoperacyjnej oceny rozmiarów guza, stopnia naciekania tkanek, potencjalnego zajęcia węzłów chłonnych, przerzutów do otrzewnej i okolicznych narządów radiologicznym badaniem z wyboru jest tomografia komputerowa (TK) (4). Liczne towarzystwa naukowe, w tym Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, rekomendują rutynową TK jamy brzusznej z kontrastem dożylnym i doustnym u chorych na RŻ (5-7). Mimo że wartość diagnostyczna TK miednicy nie została jednoznacznie określona, to jednak ze względu na możliwość przerzutów do otrzewnej oraz jajnika u kobiet (tzw. guz Krukenberga) (6) jest ona rekomendowana, szczególnie u pacjentów z klinicznymi objawami zajęcia narządów miednicy (5, 7). Mimo stosunkowo rzadkich przerzutów do płuc i śródpiersia, TK klatki piersiowej powinno być wykonane, zwłaszcza u chorych na raka połączenia przełykowo-żołądkowego. Przedoperacyjne wykorzystanie pozytonowej tomografii emisyjnej (ang. positron emission tomography – PET) z ¹⁸F-deoksyglukozą (FDG) pozostaje kwestią kontrowersyjną. Liczne badania dowodzą, iż FDG-PET nie jest precyzyjnym narzędziem do wykrywania guzów pierwotnych, ze względu na niską czułość (58-94%) i wysoką swoistość (78-100%) (5). Badanie FDG-PET może natomiast być pomocne w ocenie odpowiedzi guza na terapię neoadjuwantową (6). Tkanka nowotworowa RŻ wykazuje wyższą czułość w przypadku wykorzystania radioznacznika z fluorotymidyną (FLT-PET), zwłaszcza w przypadku raków wysoko zróżnicowanych (8).

W diagnostyce zaawansowanego (> cT1) RŻ zastosowanie znajduje również laparoskopia, przydatna w sytuacji, gdy niewielkie przerzuty do otrzewnej pozostają niezauważone w TK. Chorzy, u których wykryto przerzuty odległe (M1), za pomocą badań obrazowych nie muszą mieć laparoskopii diagnostycznej. Celem określenia zaawansowania oraz resekcyjności RŻ laparoskopia diagnostyczna powinna zawierać dokładne sprawdzenie (z zastosowaniem śródoperacyjnej ultrasonografii) otrzewnej żołądka, przepony, wątroby oraz jajników, a także badanie cytologiczne płynu/popłuczyn z jamy otrzewnej na obecność komórek nowotworowych. Z uwagi na wyraźny postęp i stale rosnące doświadczenie chirurgów w stosowaniu laparoskopii na przestrzeni ostatnich lat, wciąż przybywa publikacji porównujących laparoskopię do otwartej resekcji RŻ, głównie w przypadkach wczesnego raka żołądka. Metaanaliza porównująca wczesne wyniki leczenia u chorych operowanych metodą laparoskopową oraz klasyczną wskazuje na istotne zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi, zmniejszone ryzyko powikłań pooperacyjnych, jak również krótszy czas hospitalizacji po operacjach minimalnie inwazyjnych (9). Odbywa się to jednak kosztem wydłużenia czasu trwania operacji. Śmiertelność szpitalna jest porównywalna dla obu metod. Wciąż brak danych o śmiertelności w ciągu 30 i 60 dni po operacji, określenia radykalności resekcji, ale także długoterminowej obserwacji, szczególnie pochodzącej z badań randomizowanych.

Chemioterapia (CTH) okołooperacyjna stosowana zarówno przed operacją, jak i po niej, u chorych na resekcyjnego raka żołądka lub raka połączenia przełykowo-żołądkowego pozwala uzyskać wydłużenie czasu przeżycia (całkowitego i wolnego od nawrotu choroby) w porównaniu z leczeniem operacyjnym. Leczenie okołooperacyjne stosuje się w dwóch wariantach: 3 cykle CTH przed leczeniem chirurgicznym oraz 3 cykle po operacji według schematu ECF (epirubicyna, cisplatyna, fluorouracyl (FU) we wlewie ciągłym) lub 2-3 cykle CTH przed operacją i 3-4 po resekcji (cisplatyna z FU). U chorych z progresją w trakcie leczenia przedoperacyjnego lub w przypadku zbyt wysokiej toksyczności pooperacyjna CTH nie jest kontynuowana. Z uwagi na wysoki współczynnik nawrotów RŻ w otrzewnej, u chorych z rozsiewem do otrzewnej bez przerzutów odległych podejmuje się próby stosowania chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii (ang. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy – HIPEC). Pozwala to na dwukrotne wydłużenie czasu przeżycia chorych, którego mediana nie przekracza jednak 15 miesięcy (10).

Kliniczne badania randomizowane w Europie (z Wielkiej Brytanii, Włoch i Danii) wskazują, iż splenektomia podczas resekcji żołądka wiąże się ze zwiększonym odsetkiem powikłań pooperacyjnych. Do momentu zakończenia prospektywnego badania klinicznego w Japonii (JCOG 0110) brak jest jednoznacznych wskazań do rutynowej splenektomii w trakcie potencjalnie radykalnej resekcji żołądka. Gastrektomia rozszerzona o splenektomię i/lub resekcję ogona trzustki może być jednak rozważana w sytuacji bezpośredniego naciekania guza na ww. narządy oraz w przypadku braku cech świadczących o uogólnionym procesie nowotworowym. W związku z tym, wykonanie splenektomii i/lub resekcji ogona trzustki jedynie w celu rozszerzenia zakresu limfadenektomii nie jest wskazane (11).

Podczas gastrektomii D2 dopuszcza się wykonanie tzw. bursektomii, czyli wycięcia fragmentu otrzewnej pokrywającej trzustkę i przednią powierzchnię poprzecznicy. W RŻ w stopniu T2 lub T3 pozwala ona osiągnąć korzystniejsze wyniki 3-letnich przeżyć całkowitych (86% w porównaniu do 80% w przypadkach, w których od niej odstąpiono), jak również mniejszy odsetek nawrotów w otrzewnej (9% w porównaniu do 13% bez bursektomii) (12). Wyniki badania JCOG0110 pozwolą na dokładniejszą analizę bursektomii w leczeniu chirurgicznym RŻ.

Sieć większa, pełniąc funkcję ochronną i przeciwzapalną dla otrzewnej, jest częstym rezerwuarem komórek nowotworowych przewodu pokarmowego. W przypadku limfadenektomii D2 oraz potencjalnych zmian przerzutowych mikro- i makroskopowych w sieci większej, całkowita omentektomia, czyli wycięcie sieci większej, jest standardem podczas otwartej gastrektomii, zwłaszcza w przypadku guzów przedniej ściany żołądka (13). We wczesnym RŻ operowanym laparoskopowo (ang. laparoscopy-assisted gastrectomy – LAG) niejednokrotnie wykonuje się częściową omentektomię, wybór uzasadniając krótszym czasem trwania operacji, mniejszą liczbą powikłań okołooperacyjnych oraz niewielką ilością przerzutów do otrzewnej i sieci większej we wczesnym RŻ (14).