W ostatnich latach obserwuje się renesans operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Technika operacyjna wymaga ułożenia serca tak, aby uwidocznić operowane tętnice wieńcowe, oraz unieruchomienia odpowiedniej powierzchni serca za pomocą stabilizatora. Stosowane obecnie techniki układania i stabilizacji serca pozwalają na pomostowanie tętnic nie tylko ściany przedniej (tętnicy przedniej zstępującej), ale także ściany bocznej (tętnicy okalającej wraz z jej gałęziami) i tylnej (prawej tętnicy wieńcowej i jej gałęzi) [1]. Dzięki temu możliwa jest wielonaczyniowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Przemieszczenie bijącego serca powoduje upośledzenie jego pracy. Jak wynika z badań eksperymentalnych wśród mechanizmów zaburzających czynność serca obserwowanych u zwierząt dominuje dysfunkcja prawej komory [2]. W badaniach klinicznych głębsze zaburzenia hemodynamiki podczas zespalania w obszarze prawej tętnicy wieńcowej i tętnicy okalającej spowodowane były widocznym w echokardiografii przezprzełykowej umiarkowanym lub znacznym uciskiem obu komór oraz upośledzeniem napełniania prawej komory wyrażonym jako ograniczenie zwiększenia jej średnicy podczas rozkurczu [3]. Miało to swój wyraz we wzroście ciśnienia końcowo-rozkurczowego prawej komory, który był największy przy ułożeniu serca do pomostowania tętnicy okalającej. Jednocześnie obserwowany spadek objętości wyrzutowej doprowadzał często do kompensacyjnego wzrostu akcji serca przy zachowanej w granicach prawidłowych wartości obwodowego oporu naczyniowego [3]. Interesujące jest, że zaburzenia hemodynamiczne u chorych z prawidłową (> 40%) i upośledzoną (<40%) frakcją wyrzutową lewej komory nie wykazywały istotnych różnic. Nierich wykazał, że po około 30-sekundowym okresie pogorszenia parametrów hemodynamicznych po pionowym przemieszczeniu serca, dochodzi do ich normalizacji [4].

Ponadto udokumentowano, że wypełnienie łożyska naczyniowego za pomocą płynów lub podanie leków inotropowych ogranicza występowanie istotnych zaburzeń hemodynamicznych [5]

Przy znacznym przemieszczeniu serca ku przodowi podczas wykonywania zespoleń na tętnicy tylnej zstępującej i tętnicy brzegu obłego może dojść do częściowego zaburzenia przepływu przez zastawkę trójdzielną, a u niektórych chorych obserwowana była czasowa jej niedomykalność [3].

Obniżenie wskaźnika sercowego po przemieszczeniu serca wywołuje za pośrednictwem łuków odruchowych mechanizmy kompensacyjne ze strony układu krążenia, co między innymi doprowadza do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego. Istnieją podstawy aby przypuszczać, że największe ograniczenie przepływu krwi wynikające z obkurczenia naczyń ma miejsce w obrębie łożyska trzewnego [6]. Może to być przyczyną niewydolności nerek w okresie pooperacyjnym u chorych operowanych na bijącym sercu, u których dochodzi do znacznego obniżenia rzutu serca podczas jego pionowego przemieszczenia [7,8,9].

Celem pracy była ocena wpływu zmiany pozycji serca i zaciskania pomostowanych tętnic wieńcowych na funkcję układu krążenia przy wszczepianiu poszczególnych pomostów podczas rewaskularyzacji wielonaczyniowej.

Badaniem objęto 9 chorych (3 kobiety i 6 mężczyzn, w wieku średnio 68 ± 9 lat) poddanych operacyjnemu pomostowaniu tętnic wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego z powodu niestabilnej lub stabilnej dławicy piersiowej. Charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli I.

W premedykacji stosowano doustnie lorazepam 2 mg (Lorafen, Polfa, Polska) oraz metoprolol 12,5-25 mg (Metocard, Polpharma, Polska). Do indukcji używano propofol 1-3 mg kg^-1 (Diprivan, Zeneca, Wielka Brytania), fentanyl 0,2 mg (Fentanyl, Polfa, Polska) oraz pankuronium 0,1 mg kg^-1 (Pavulon, Organon Teknika, Holandia). Anestezję podtrzymywano propofolem 1-3 mg kg^-1, pankuronium 0,02 mg kg^-1 h^-1 oraz fentanylem, którego dawki dla jednego chorego w czasie operacji nie przekraczały 40 mcg kg^-1.

Prowadzono ciągłą rejestrację EKG, pulsoksymetrię, pomiar CO2 w mieszaninie wydechowej, bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego z tętnicy promieniowej, pomiar ciepłoty obwodowej i głębokiej.

Przez żyłę szyjną wewnętrzną wprowadzano cewnik Swan-Ganza do pomiaru parametrów hemodynamicznych metodą termodylucji. Po wypreparowaniu tętnicy piersiowej wewnętrznej podawano heparynę 1,5 mg kg^-1 masy ciała. W trakcie przemieszczania serca do pomostowania gałęzi brzegu obłego i gałęzi tylnej zstępującej stół operacyjny ustawiano w pozycji Trendelenburga.

Przed zaciśnięciem pierwszej zaopatrywanej tętnicy wieńcowej chorym podawano dożylnie 80 mg lidokainy i 2 g MgSO4.

Stosowano dostęp przez sternotomię pośrodkową. Po wypreparowaniu lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, otwarciu i podwieszeniu worka osierdziowego pod koniuszek serca podkładano złożone mokre gaziki celem uwidocznienia miejsca pomostowania tętnicy przedniej zstępującej. Boczną i tylną ścianę serca uwidoczniano przez obrót serca i uniesienie koniuszka. Powierzchnię serca stabilizowano stabilizatorem Octopus II (Medtronic). Na okres wykonywania zespolenia zaciskano pomostowaną tętnicę wieńcową (tab. II).

Pomiary hemodynamiczne wykonywano metodą termodylucji z zastosowaniem 10 ml NaCl o temperaturze 0 – 4oC. Każdorazowo dokonywano 5 pomiarów, odrzucano wyniki skrajne a pozostałe uśredniano. Pomiary przeprowadzano w następujących punktach czasowych:

– po otwarciu mostka (1)

– -po ułożeniu serca do pomostowania (2) oraz 1 minutę przed zakończeniem niedokrwienia gałęzi przedniej zstępującej (3), gałęzi brzegu obłego – odpowiednio (4) i (5) i gałęzi tylnej zstępującej – odpowiednio (6) i (7)

– -20 (8) i 60 (9) minut po wykonywaniu ostatniego zespolenia dystalnego.

Porównano parametry hemodynamiczne w poszczególnych punktach czasowych.

Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą programu Statistica 5.0. Do porównywania zmiennych w poszczególnych punktach czasowych zastosowano test kolejności par Wilcoxona. Na wykresach przedstawiono medianę, kwartyle oraz wartości minimalne i maksymalne. Różnice uznano za istotne przy p<0,05.

Obniżenie średniego ciśnienia tętniczego w porównaniu do wartości wyjściowych osiągnęło istotność statystyczną po ułożeniu i stabilizacji serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej i gałęzi brzegu obłego (ryc. 1 punkty czasowe 2 i 4). Średnie ciśnienie tętnicze po ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej obniżyło się od 2 do 33 mm Hg; 0,27 – 4,38 kPa (średnio 18 mm Hg; 2,4 kPa) co stanowiło spadek o 3-34% (średnio o 20%) wartości wyjściowego średniego ciśnienia tętniczego. U jednego chorego średnie ciśnienie tętnicze nie zmieniło się. Pod koniec wykonywania zespolenia na gałęzi brzegu obłego i przy pomostowaniu gałęzi tylnej zstępującej średnie ciśnienie tętnicze nie różniło się istotnie od wartości wyjściowych i u wszystkich chorych było wyższe od 60 mm Hg (4 kPa).

Nie obserwowano istotnych statystycznie zmian częstości akcji serca na żadnym etapie wykonywania zespoleń.

Wskaźnik sercowy, który wyjściowo tylko u dwóch chorych był niższy od 2,5 l min^-1 m^-2, obniżył się istotnie statystycznie już przy ułożeniu serca do wykonania pomostu gałęzi przedniej zstępującej (ryc. 2). Ten spadek utrzymywał się przez cały okres zmiany położenia serca. Ponadto zmiana położenia serca do pomostowania tętnic brzegu obłego spowodowała dalszą tendencję do obniżenia wskaźnika sercowego u 8 chorych, jednak różnice nie były istotne statystycznie. 20 minut po wykonaniu ostatniego dystalnego zespolenia i swobodnym ułożeniu serca, wartość wskaźnika sercowego uległa poprawie i nie różniła się od wartości wyjściowych (punkty czasowe 8 i 9).

Obserwowane obniżenie wartości wskaźnika objętości wyrzutowej wykazywały podobne tendencje do wskaźnika sercowego. Już przy ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej wskaźnik objętości wyrzutowej obniżył się u wszystkich chorych (ryc. 3 punkt czasowy 2). Mediana wartości wskaźnika objętości wyrzutowej uległa dalszemu zmniejszeniu w punkcie czasowym 3 tj. na 1 minutę przed zakończeniem pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (2 – 26,4 ml m^-2, 3 – 21,6 ml m^-2), jednak różnica ta nie była istotna statystycznie. W czasie wykonywania zespoleń w obrębie ściany bocznej (punkt 4 i 5) i tylnej (6 i 7) przy pionowym ułożeniu serca wskaźnik objętości wyrzutowej nie uległ dalszemu obniżeniu. Po przywrócenia prawidłowego ułożenia serca w klatce piersiowej (punkt czasowy 8 i 9) wartość wskaźnika objętości wyrzutowej uległa podwyższeniu i w godzinę po wykonaniu ostatniego dystalnego zespolenia nie różniła się statystycznie od wartości wyjściowych (ryc. 3).

Obniżenie wskaźnika pracy objętości wyrzutowej lewej komory nastąpiło przy ułożeniu serca do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej i utrzymywało się przez cały okres wykonywania zespoleń (ryc. 4). 60 minut po zakończeniu wykonywania ostatniego pomostu różnica w porównaniu do wartości wyjściowych nie była istotna statystycznie.