*Anna Wiączek1, Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska1, 2, 3
Diagnostyka i leczenie operacyjne rozgałęzionych przetok odbytu
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre, Warsaw
Head of Department: Małgorzata Kołodziejczak, PhD, Associate Professor
2Department of Radiology, Eleonora Reicher National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Warsaw
Head of Department: prof. Iwona Sudoł-Szopińska, MD, PhD
3Department of Diagnostic Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw
Head of Department: prof. Wiesław Jakubowski, MD, PhD
Streszczenie
Przetoki rozgałęzione należą do tzw. przetok złożonych (określanych w literaturze anglosaskiej complex), ponieważ posiadają rozgałęzienia w różnej liczbie oraz lokalizacji. Najczęstszą przyczyną ich powstania są późno nacięte lub niedostatecznie zdrenowane ropnie, choroby zapalne jelit oraz stany chorobowe przebiegające z obniżoną odpornością. Sporadycznie przetoka rozgałęziona może powstać w przebiegu gruźlicy, promienicy, jako powikłanie radioterapii czy erozji ściany kanału odbytu przez raka bądź w wyniku urazu odbytu i odbytnicy. Operacje przetok rozgałęzionych są trudne, niejednokrotnie wykonywane kilkuetapowo i obarczone wysokim odsetkiem nawrotowości. W celu zminimalizowania powikłań, leczeniem przetok złożonych powinni się zajmować chirurdzy specjalizujący się w proktologii, posiadający wiedzę z zakresu stosowanych współcześnie technik operacyjnych. Istotnym elementem decydującym o powodzeniu leczenia jest określenie przed operacją przebiegu anatomicznego przetoki i jej odgałęzień. Jest to możliwe dzięki badaniom obrazowym: endosonografii oraz rezonansowi magnetycznemu. Niezbędne jest też wykonanie badań czynnościowych oraz kolonoskopii, w celu oceny jelita pod kątem chorób zapalnych i wykluczenia innych patologii, a także badania bakteriologicznego u osób z grupy zwiększonego ryzyka powikłań, tzn.: z chorobą Leśniowskiego-Crohna, cukrzycą, upośledzeniem odporności, z chorobą nowotworową oraz znacznego stopnia zapaleniem tkanek miękkich okolicy odbytu. W artykule przedstawiono techniki operacyjne przetok rozgałęzionych, takie jak: technika dwuetapowego wycięcia przetoki (modyfikacja operacji sposobem Hipokratesa) oraz poszczególne techniki operacyjne jednoetapowe oszczędzające mięśnie zwieracze.
Wstęp
Przetoka odbytu jest to przewlekłe zakażenie kanału odbytu i tkanek okołoodbytniczych w postaci kanału wysłanego ziarniną zapalną łączącego otwór wewnętrzny znajdujący się w odbycie z otworem zewnętrznym zlokalizowanym na skórze lub anodermie. W większości przypadków przyczyną przetoki jest zapalenie krypty odbytu. Często przetoka poprzedzona jest wystąpieniem ropnia odbytu.
W około 5%, a według niektórych doniesień nawet w 30%, przetoka bywa rozgałęziona (1). W takim przypadku, od głównego kanału przetoki na różnym poziomie może odchodzić jedno lub więcej odgałęzień, kończących się na skórze lub ślepo w obrębie tkanek odbytu. W zależności od lokalizacji odejścia dodatkowych kanałów wyróżnia się odgałęzienia: międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe oraz nadzwieraczowe.
Większość odgałęzień przebiega w przestrzeni międzyzwieraczowej, w dole kulszowo-odbytniczym, powyżej pętli mięśnia łonowo-odbytniczego, a także jeszcze wyżej, powyżej poziomu dźwigaczy w przestrzenie naddźwigaczowej oraz w miednicy. Szczególnym rodzajem przetoki rozgałęzionej jest przetoka podkowiasta, której kanał rozgałęzia się w kształcie podkowy i obejmuje kanał odbytu albo odbytnicę. Większość przetok podkowiastych jest zlokalizowana na tylnym obwodzie, a ich ujście wewnętrzne znajduje się zazwyczaj pośrodkowo z tyłu. Te tylne rozgałęzienia mogą przebiegać w przestrzeni zaodbytowej powierzchownej, do przodu od więzadła odbytowo-guzicznego, i bardziej głęboko, w przestrzeni zaodbytowej głębokiej, do tyłu od tego więzadła. To jest uznana lokalizacja tylnych przetok podkowiastych, które biegną w deep anal space i superficial anal space (przed i za anococcygeum). Przednie przetoki podkowiaste występują znacznie rzadziej i stanowią duży problem terapeutyczny z powodu istotnego ryzyka pooperacyjnej inkontynencji wynikającej z braku protekcji mięśnia łonowo-odbytniczego przedniego obwodu kanału odbytu. W rozgałęzionych przetokach przednich odgałęzienia mogą przebiegać w kierunku skóry krocza, mogą dochodzić albo komunikować się ze światłem pochwy, u mężczyzn mogą sięgać do skóry moszny. Jeszcze bardziej rozległe rozgałęzienia penetrują tkanki miękkie pośladka, pachwin, mogą nawet przebijać powięź, np. tylnej powierzchni uda i przebiegać pomiędzy brzuścami mięśni, co jednak zdarza się niezwykle rzadko.
Obecność dodatkowych kanałów, szczególnie towarzyszących wysokim przetokom, jest dużym dylematem dla operatora podejmującego decyzję o radykalności zabiegu, jednocześnie przy zachowaniu jak największej masy zwieracza, z uwagi na pooperacyjne ryzyko nietrzymania stolca i gazów. Najbardziej problematyczne są wysokie odgałęzienia nadzwieraczowe, w większości przypadków trudne do wycięcia, które często z obawy przed wystąpieniem pooperacyjnej inkontynencji zostają jedynie otwarte i wyłyżeczkowane, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby.
Etiopatogeneza przetok rozgałęzionych
Najczęstszą przyczyną powstawania przetok rozgałęzionych są późno nacięte lub niedostatecznie zdrenowane ropnie, choroby zapalne jelit (na ogół choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz stany chorobowe przebiegające z obniżoną odpornością (zakażenie wirusem HIV, chemioterapia). Inne przyczyny powstawania przetok rozgałęzionych, takie jak: gruźlica, promienica, erozja ściany przez raka odbytu i odbytnicy lub w wyniku radioterapii, uraz odbytu lub odbytnicy, są kazuistyczne.
Oddzielną grupę stanowią przetoki jatrogenne będące skutkiem operacji proktologicznych, ginekologicznych albo urologicznych (2-4). Do powstania rozgałęzień może też dochodzić w wyniku zbyt oszczędnie przeprowadzonych zabiegów operacyjnych przetok, z następowym powstawaniem ropni i w tym mechanizmie odgałęzienia (5, 6). Podobnie, w celu profilaktyki przetok rozgałęzionych duże znaczenie ma szybkie rozpoznanie i nacięcie ropnia. W przeciwnym razie wydzielina ropna penetruje sąsiadujące z ropniem przestrzenie anatomiczne, co prowadzi do powstania dodatkowych odgałęzień.
Klasyfikacja przetok odbytu
Przetoki rozgałęzione podlegają ogólnie takim samym podziałom jak proste. Najczęściej jest stosowana klasyfikacja według Parksa, uwzględniająca przebieg przetoki w stosunku do zwieracza zewnętrznego odbytu (7).
Inna, dość często stosowana klasyfikacja zaproponowana przez Goodsalla i Milesa uwzględnia obecność ujścia wewnętrznego (8) i dzieli przetoki na kompletne i ślepe, tj.:
– przetoka kompletna – posiada dwa ujścia: zewnętrzne przez skórę i wewnętrzne do światła odbytu albo odbytnicy,
– przetoka ślepa zewnętrzna – nie posiada ujścia zewnętrznego,
– przetoka ślepa wewnętrzna – nie posiada otworu wewnętrznego (nie jest on widoczny).
Klasyfikacja oparta na wynikach obrazowania techniką rezonansu magnetycznego (MR) (9), obok typów przetok występujących w klasyfikacji Parksa, uwzględnia współistnienie ropnia i rozgałęzienia i przedstawia się następująco:
– przetoka prosta międzyzwieraczowa,
– przetoka międzyzwieraczowa z międzyzwieraczowym ropniem lub odgałęzieniem,
– przetoka przezzwieraczowa,
– przetoka przezzwieraczowa z ropniem lub odgałęzieniem do dołu kulszowo-odbytniczego,
– przetoka nad- lub przezdźwigaczowa.
Jako chirurdzy, w praktyce sporadycznie spotykamy przetoki biegnące bezpośrednio przez mięśnie dźwigacze. Zazwyczaj kanał przetoki w tej okolicy przebiega nad lub pod mięśniem dźwigaczem. Wydaje się, że w cytowanej klasyfikacji ostatnia grupa dotyczy przetok nad- i pozazwieraczowych.
Tylko pierwszy rodzaj przetoki rokuje dobrze. Skuteczność leczenia w pozostałych typach jest gorsza i zależy zarówno od wysokości przetoki, jak i wysokości i liczby rozgałęzień czy lokalizacji współistniejącego ropnia.
Rozpoznanie
Diagnostyka przetok złożonych, podobnie jak przetok prostych, obejmuje: wywiad, przedmiotowe badanie proktologiczne, badania obrazowe i czynnościowe.
Wywiad
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Agha ME, Eid M, Mansy H, Matarawy K: Preoperative MRI of perianal fistula: Is it really indispensable? Can it be deceptive? Alexandria J Med 2013 June; 49(2): 133-144. 2. Guillaumin E, Jeffrey RB, Shea WJ et al.: Perirectal inflammatory disease: CT findings. Radiology 1986; 161: 153-157. 3. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM: Acquired gastrointestinal fistulas: Classification, etiologies and imaging evaluation. Radiology 2002; 224(1): 9-23. 4. Yousem DM, Fishman EK, Jones B: Crohn disease: perirectal and perianal findings at CT. Radiology 1988; 167: 331-334. 5. Kołodziejczak M, Kowalski B: Ropnie i przetoki odbytu – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. Post Nauk Med 2006; 5: 183-187. 6. Julie A, Rizzo MD, Anna L, Naig MD: Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano: Evidence-Based Management. Surg Clin N Am 2010; 90(1): 45-68. 7. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63: 112. 8. Goodsall DH, Miles WE: Anorectal Fistula. Dis Colon Rectum 1982; 25: 262-278. 9. Torkzad MR, Karlbom U: MRI for assessment of anal fistula. Insights Imaging 2010; 1: 62-71. 10. Lindsey I, Humphreys MM, George BD et al.: The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas. Colorectal Dis 2002; 4: 118-122. 11. Buchman GN, Halligan S, Bartman CL et al.: Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004; 233: 674-681. 12. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD et al.: Anal fistula surgery: factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996; 39: 723-729. 13. Ratto C, Gentile E, Merico M et al.: How can the assessment of fistula-in-ano be improved? Dis Colon Rectum 2000; 43: 1375-1382. 14. Tanaka Y, Song JF, Katori R et al.: Comparison of accuracy of physical examination and endoanal ultrasonography for preoperative assessment in patients with acute and chronic anal fistula. Tech Coloproctol 2008; 12: 217-223. 15. Sygut A, Mik M, Trzcinski R, Dziki A: How the location of internal opening of anal fistulas affect the treatment results of primary transsphincteric fistulas? Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1055-1059. 16. Poen AC, Felt-Bersma RJF, EIjsbouts QAJ et al.: Hydrogen-peroxide-enhanced transanal ultrasound in the assessment of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1147-1152. 17. Sudoł-Szopińska I, Szczepkowski M, Panorska KA et al.: Comparison of contrast-enhanced with non-contrast endosonography in the diagnostics of anal fistulas. Eur Radiol 2004; 14: 2236-2241. 18. West RL, Zimmerman DDE, Dwarkasing S et al.: Prospective Comparison of Hydrogen Peroxide – Enhanced Tree-Dimensional Endoanal Ultrasonography and Endoanal Magnetic Resonance Imaging of Perianal Fistulas. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1407-1415. 19. Siddiqui MR, Ashrafian H, Tozer P et al.: A Diagnostic Accuracy Meta-analysis of endoanal Ultrasound and MRI for Perianal Fistula Assessment. Dis Colon Rectum 2012 May; 55: 576-585. 20. Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB et al.: Staged mucosal advancement flap for the treatment of complex anal fistulas: pretreatment with noncutting setons and in case of recurrent multiple abscesses a diverting stoma. Colorectal Dis 2005; 7: 513-518. 21. Athanasiadis S, Helmes Ch, Yazigi R: The direct Closure of the internal fistula opening without advancement flap fo transsphinctreic fistulas-in-ano. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1174-1180. 22. Nelson RL, Cintron J, Abcarian H: Dermal island-flap anoplasty for transsphincteric fistula-in-ano: assessment of treatment failures. Dis Colon Rectum 2000; 43: 681-684. 23. Zimmerman DD, Briel JW, Gosselink MP, Schouten WR: Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1474-1480. 24. Azizi R, Mohammadipour S: New Techniques in Anal Fistula Management. Annals of Colorectal Research 2014; 2(1): e17769. 25. Dietz DW: Role of fibrin glue in the management of simple and complex fistula in ano. J Gastrointest Surg 2006; 10: 631-632. 26. Cintron JR, Park JJ, Orsay CP et al.: Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2000; 43: 944-949. 27. Loungnarath R, Dietz DW, Mutch MG et al.: Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum 2004; 47: 432-436. 28. Buchanan GN, Bartram CI, Phillips RK: Efficacy of fibrin sealant in the management of complex anal fistula: a prospective trial. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1167-1174. 29. Hanley PH: Reflections on anorectal abscess fistula: 1984. Dis Colon Rectum 1985; 28: 528-533. 30. Utynowski K, Rosen L, Stasik J et al.: Horseshoe abscess fistula: Seton treatment. Dis Colon Rectum 1990; 33: 602-605.
