Grupę nieswoistych zapaleń jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD) tworzą choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Trzecią składową grupy IBD jest niesklasyfikowane zapalenie jelit (IBD-U), rozpoznawane w przypadkach, kiedy na podstawie wykonanych badań diagnostycznych nie udało się jednoznacznie rozróżnić typu choroby. Choroba Leśniowskiego-Crohna to schorzenie charakteryzujące się odcinkowo występującymi zmianami zapalnymi. Choroba może mieć różnorodną lokalizację w przewodzie pokarmowym, od jamy ustnej po odbyt. Stan zapalny może występować jako powierzchowne nadżerki, aż po głębokie owrzodzenia obejmujące całą grubość ściany przewodu pokarmowego. Aktywny stan zapalny o dużym nasileniu predysponuje do powikłań, takich jak: przetoki, szczeliny czy ropnie. Zmiany chorobowe we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego to ciągłe zmiany zapalne obejmujące błonę śluzową, szerzące się od odbytu w kierunku proksymalnym.

Diagnostyka IBD opiera się na badaniach oceniających cały przewód pokarmowy. Złotym standardem oceny górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje gastro- i kolonoskopia, z obowiązkowym pobraniem wielokrotnych wycinków do badania histopatologicznego. Od 2009 roku badaniem z wyboru oceniającym obecność zmian chorobowych w jelicie cienkim jest badanie rezonansu magnetycznego (MR) metodą enterografii lub enteroklizy (1). W poniższym artykule autorzy próbowali przybliżyć charakterystykę badania MR u dzieci z nieswoistym zapaleniem jelit.

W praktyce klinicznej zarówno wśród pacjentów, jak i w środowisku medycznym wciąż spotyka się problemy z odpowiednim nazewnictwem i rozróżnieniem typu badań rezonansu magnetycznego jelit. Jedyną różnicą między enterografią a enteroklizą jest metoda przygotowania pacjenta do badania, a mianowicie sposób podaży substancji kontrastowej mającej za zadanie odpowiednie rozdęcie światła jelita cienkiego. Warto podkreślić, że odpowiednie poszerzenie pętli jelitowych jest kluczowym elementem warunkującym wartość diagnostyczną badania (2).

Enterografią nazywamy badanie, podczas którego kontrast podany jest drogą doustną. Pacjent zobowiązany jest wypić 1-1,5 litra płynu (w zależności od masy ciała), w krótkim czasie przed badaniem.

Enterokliza to badanie, w którym kontrast podawany jest bezpośrednio do jelita cienkiego, poprzez założoną sondę nosowo-jelitową. Podawanie kontrastu wykonuje się pod kontrolą MR, a objętość jest ustalana indywidualnie, oceniając stopień rozdęcia pętli jelitowych. Obserwacja jelita już podczas jego wypełniania ułatwia identyfikację ewentualnego zwężenia lub usztywnienia ściany jelita. Kolejne sekwencje MR są wykonywane wkrótce, po szybkim rozdęciu pętli jelitowych (2).

Niezależnie od wybranej metody, w trakcie badania stosuje się dożylny środek kontrastujący (na bazie gadolinu), który powoduje wzmocnienie segmentu jelita objętego procesem zapalnym. Wzmocnione kontrastowo obrazy MR mają szczególne znaczenie w uwidocznieniu ujścia przetok, zarysu ropnia (3) czy rozróżnieniu pomiędzy zwężeniem jelita na tle zapalnym a włókniejącym.

Jak dotychczas nie ma literaturowych doniesień porównujących skuteczność obu metod przygotowania jelita u dzieci. Wydaje się, że w ośrodkach pediatrycznych większym powodzeniem cieszy się enterografia (4). Enterokliza wymaga założenia sondy nosowo-jelitowej, a procedura ta jest inwazyjna i nieprzyjemna dla pacjenta. Sondę należy umieścić na wysokości zstępującej części dwunastnicy, co jest niekiedy trudne do wykonania. Umiejscowienie sondy powinno się sprawdzić badaniem radiologicznym (skopia), a to wiąże się z użyciem promieniowania jonizującego (narażenie pacjenta) i dodatkowymi kosztami dla jednostki kierującej. Dzieci z IBD z uwagi na przewlekły, progresywny charakter choroby są w grupie ryzyka kumulacji dawek promieniowania (5). Wskazane jest minimalizowanie ekspozycji na kolejne dawki – obowiązuje zasada ALARA (ang. as low as reasonably achievable).

Tolerancję obu metod przygotowania jelita badano wśród pacjentów dorosłych. Większość z nich zgłaszała negatywne wrażenia z założenia sondy nosowo-jelitowej. Opcją preferowaną była podaż doustna płynu, nawet mimo jego dużej objętości. Porównując skuteczność w poszerzeniu pętli jelitowych, zaobserwowano lepsze rozdęcie jelita poprzez enteroklizę, co jednak nie miało istotnego wpływu na wynik badania (6, 7).

Pacjent powinien pozostać bez jedzenia i picia 4-6 godzin przed badaniem. Ma to na celu zmniejszenie perystaltyki oraz usunięcie resztek pokarmowych ze światła jelita. Wiele ośrodków zaleca wykluczenie z diety produktów mlecznych, obfitych posiłków czy produktów bogatych w węglowodany na okres 3 dni przed badaniem.

Uważa się, że prawidłowo rozdęte jelito cienkie powinno mieć średnią szerokość 2,5-3 cm. Nieodpowiednie przygotowanie jelita może przyczynić się do przeoczenia istniejących nieprawidłowości, powodując wyniki fałszywie ujemne (8). Całkowicie zapadnięte pętle jelita mogą dawać wrażenie pogrubienia jego ściany, imitując obecność zmian zapalnych. Substancje kontrastujące wypełniające jelito dzielimy w zależności od intensywności w obrazach T1- i T2-zależnych. W badaniu MR najchętniej stosowane są substancje, które mają niską intensywność sygnału w obrazach T1- i wysoką w T2-zależnych. Roztwory posiadające takie właściwości nazywamy substancjami dwufazowymi. Należą do nich np. woda, metyloceluloza, mannitol, sorbitol (9). Najchętniej stosowanymi preparatami są niewchłanialne substancje osmotyczne (mannitol, sorbitol), które niestety u niektórych pacjentów powodują działania niepożądane pod postacią biegunki. Mogą również wystąpić nudności czy wymioty. Część ośrodków celem zniwelowania objawów niepożądanych stosuje Metoclopramid. Czysta woda jest niezalecana z uwagi na szybką absorbcję ze światła jelita, a jej zastosowanie ogranicza się do sytuacji, w których obserwuje się brak tolerancji innych substancji kontrastujących. Dotychczas nie wykazano znaczącej przewagi w skuteczności rozdęcia pętli jelitowych żadnej ze stosowanych substancji (10, 11). Przed rozpoczęciem badania dodatkowo stosuje się preparaty spazmolityczne jak Buscopan czy Glukagon (12), mające na celu poprawę jakości obrazu poprzez zminimalizowanie ilości artefaktów ruchowych wywoływanych przez nadmierną perystaltykę.

Aktualnie brak jest światowych wytycznych co do ilości i rodzaju stosowanej substancji kontrastowej. W Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” stosowany jest schemat z użyciem roztworu 3% sorbitolu. Pacjent rozpoczyna przygotowanie jelita na 2 godziny przed badaniem. Ilość kontrastu wymaganego do wypicia uzależniliśmy od wieku pacjenta. Dziecko < 12 lat powinno wypić 35 ml roztworu 3% sorbitolu w 200 ml wody; 12-15 lat: 45 ml w 200 ml wody; > 15 lat: 50 ml w 200 ml wody. Dodatkowo pacjent uzupełnia zalecaną do wypicia całkowitą objętość płynu 1,2-1,5 litra, pijąc co kilka-kilkanaście minut po 100-200 ml. Po wypiciu wymaganego roztworu, tuż przed rozpoczęciem badania podawany jest dożylnie Buscopan (10 mg). W schemacie przygotowania w innych ośrodkach stosuje się zazwyczaj podobną ilość substancji z grupy kontrastów dwufazowych.

Badanie MR polega na umieszczeniu pacjenta w skanerze, w którym jest wytwarzane pole magnetyczne. Uważa się, że najbardziej optymalnym ułożeniem pacjenta podczas badania jest pozycja leżąca na brzuchu. Wydaje się, że uciśnięcie brzucha minimalizuje ruchy perystaltyczne jelit i powoduje dodatkowe rozdęcie pętli jelitowych, poprawiając jakość uzyskanego obrazu. W przypadku nietolerancji powyższej pozycji, stosuje się ułożenie na plecach i ewentualną próbę w ułożeniu na brzuchu na sam koniec badania. Lawrance i wsp. w badaniu grupy pacjentów dorosłych porównali skuteczność detekcji zmian w zależności od pozycji pacjenta podczas badania, nie wykazując istotnych różnic w otrzymanym obrazie (13). Wymagane są kolejne badania potwierdzające te wyniki.

W przebiegu badania MR na początku stosuje się sekwencje dynamiczne. Umożliwiają one ocenę perystaltyki w czasie rzeczywistym. Znaczne zmniejszenie perystaltyki w odniesieniu do sąsiedniego segmentu jelita sugeruje obecność zmian patologicznych. Kolejne sekwencje dokładniej oceniają poszczególne fragmenty jelita. Dotychczas nie jest opracowany jednoznaczny schemat ilości i rodzaju sekwencji stosowanych podczas enterografii/enteroklizy MR. Szczególne znaczenie zyskała sekwencja DWI, czyli sekwencja obrazowania dyfuzji rezonansu magnetycznego (ang. diffusion weighted imaging), która nie zwiększa znacząco czasu badania, a jest pomocna w zidentyfikowaniu zmian o aktywnym stanie zapalnym i ropni (14).

Badanie rezonansu magnetycznego jest stosunkowo długie, trwa średnio 35-65 minut. Czas badania warunkują współpraca pacjenta oraz ilość zastosowanych sekwencji. Warunkiem poprawności wykonania badania jest współpraca dziecka, tj. szybkie wypicie środka kontrastującego i stosowanie się do poleceń technika wykonującego badanie: nieporuszanie się w trakcie kolejnych sekwencji, umiejętność wstrzymania oddechu. Ruchy dziecka i ruchy przepony powodują powstanie artefaktów ruchowych i oddechowych, które wpływają negatywnie na możliwość właściwej oceny badania.