© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 262-267
Dorota Starownik
Diagnostyka astmy oskrzelowej w Praktyce Lekarza Rodzinnego
Diagnosis of bronchial asthma in family doctor´s practice
Rezydent IV roku Medycyny Rodzinnej
Praktyka Lekarza Rodzinnego „Zdrowie” – Lublin
Kierownik Specjalizacji: lek. med. Elżbieta Koziara
Summary
Asthma is underdiagnosed and as a consequence undertreated. Part of the problem is that many patients tolerate intermittent respiratory symptoms before obtaining a medical opinion. The transient nature of asthma symptoms serves to reinforce the acceptance of symptoms which can lead to alternative diagnoses by the attending health care profesional.
It should be remebered that establishing a correct diagnosis of asthma is essential if appropriate drug therapy is to be given. Not infrequently asthma is diagnosed as variant forms of bronchitis and, as a consequense treated inappropriately and ineffectively with successive courses of antibiotics and cough medications.
WSTĘP
Astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych stanowiącą poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie.
Szacuje się, że choruje na nią 150-250 milionów ludzi. Częstość występowania astmy rośnie, średnio o 50% co 10 lat.
W ciągu minionych 20 lat we wszystkich uprzemysłowionych krajach świata zwiększyła się zachorowalność i śmiertelność z powodu astmy.
W Polsce astma oskrzelowa stanowi 5,4% wszystkich chorób alergicznych wśród dorosłych i 8,6% wśród dzieci.
Choroba ta należy do jednych z najczęstszych chorób, z którymi zgłaszają się pacjenci do gabinetów lekarzy rodzinnych.
Postęp cywilizacji zwiększa narażenie na czynniki sprzyjające rozwojowi astmy, w związku z czym lekarz rodzinny coraz częściej jest zobligowany do rozwiązywania problemów dotyczących diagnostyki i leczenia wspomnianej jednostki chorobowej.
Dobrze przeprowadzona diagnostyka, ustalenie ciężkości i stopnia choroby a także wdrożenie odpowiedniego leczenia ma na celu poprawę jakości życia chorych, utrzymanie ich aktywności zawodowej na możliwie najwyższym poziomie.
Zadaniem lekarza rodzinnego, być może głównym, jest aktywne uczestniczenie w edukacji samego chorego i jego rodziny. Umożliwi to współudział chorych i ich najbliższych w procesie leczenia astmy oskrze-lowej.
DEFINICJA
Podejmowano wiele prób zdefiniowania astmy oskrzelowej. Próby te utrudnia jednak fakt, że mechanizmy choroby nie są w pełni poznane. Dopiero odkrycie zasadniczej roli reakcji zapalnej w astmie doprowadziło do sformułowania bardziej wyczerpującej i zrozumiałej definicji.
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych.
Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występującego szczególnie często w nocy lub nad ranem.
Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.
DIAGNOSTYKA ASTMY OSKRZELOWEJ
Badania epidemiologiczne przeprowadzone wśród dzieci i dorosłych wykazały, że astma jest zbyt rzadko rozpoznawana, a tym samym źle leczona.
Jedną z przyczyn jest fakt, że sam chory toleruje zmienne objawy chorobowe zanim zgłosi się po poradę lekarską.
Inną przyczyną jest lekceważenie przez samych lekarzy, którzy nie kojarzą objawów zgłaszanych przez chorych, z astmą oskrzelową. Często astma bywa mylnie rozpoznawana jako zapalenie oskrzeli i nieskutecznie leczona antybiotykami.
Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka jest zasadniczym krokiem w terapii astmy oskrzelowej. Wczesne rozpoznanie astmy, kiedy zapalenie nie wywołało jeszcze istotnych zaburzeń czynnościowych, daje szansę na poprawę jakości życia chorych, zmniejszenie liczby ciężko chorych oraz pozwala ograniczyć ilość powikłań wywołanych tą chorobą.
Rozpoznanie astmy oskrzelowej ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego i badań dodatkowych.
WYWIAD LEKARSKI
Prawidłowo zebrany wywiad ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania choroby. Dostarcza informacji o dolegliwościach występujących u chorego i umożliwia identyfikację czynników etiologicznych. Dobrze przeprowadzony decyduje o dalszym losie diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta.
Kliniczne rozpoznanie astmy często ułatwiają objawy, takie jak: napady duszności, świszczącego oddechu i ściskania w klatce piersiowej. Zdarza się jednak, że słyszalne przez samego chorego świsty rzadko są opisywane przez pacjenta jako główna dolegliwość. Nie kojarzą się z odczuwaniem choroby. Ponadto, brak wspomnianych wyżej objawów nie wyklucza rozpoznania astmy. Czasami sam uporczywy, szczególnie nocny lub prowokowany wysiłkiem fizycznym, śmiechem, zimnym powietrzem, dymem tytoniowym kaszel można uznać w niektórych przypadkach za jedyny objaw łagodnej astmy oskrzelowej. Podobnie nawracające zapalenia oskrzeli, mające początek w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie.
Wskazówką diagnostyczną jest również okresowość i typowa zmienność dobowa występowania napadów duszności i/lub kaszlu: głównie w nocy i nad ranem. Większość chorych budzi się między trzecią a piątą rano z powodu duszności. Znaczenie nocnych napadów duszności podkreśla fakt, iż większość zgonów z powodu astmy ma miejsce we wczesnych godzinach rannych.
Kolejną wskazówką jest wywiad rodzinny w kierunku astmy i chorób atopowych, np. udowodniono związek między występowaniem alergicznego nieżytu nosa (ANN) u ojca a zachorowalnością na astmę oskrzelową u potomstwa. Także atopowe zapalenie skóry w niemowlęctwie stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny, związany z możliwością rozwoju astmy oskrzelowej we wczesnym dzieciństwie.
Za pomocą osobnych pytań bada się zależność występowania objawów astmy od: pory roku, od przebywania w szczególnym środowisku, np. domu, pracy, na wsi, w zanieczyszczonym powietrzu. Precyzuje się ewentualne okoliczności wywołujące napady astmy, np. zimne powietrze, infekcje górnych dróg oddechowych, przyjmowanie leków, szczególnie kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, związek z wysiłkiem fizycznym, narażenie na kurz, pyłki roślinne, dymy, spaliny.
Podczas zbierania wywiadu pomocny może się okazać, kwestionariusz dla chorych na astmę opracowany przez Międzynarodową Unię Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease – IUATLD):
1. Czy miał(a) Pan(i) kiedykolwiek napad świszczącego oddechu lub gwizdy w klatce piersiowej?
2. Czy miał(a) Pan(i) napad duszności, który wystąpił po intensywnym wysiłku fizycznym?
3. Czy kiedykolwiek obudził(a) się Pan(i) z powodu napadu świszczącego oddechu?
4. Czy kiedykolwiek obudził(a) się Pan(i) z powodu napadu kaszlu?
5. Czy doświadczył(a) Pan(i) napadu duszności, który wystąpił w spoczynku o dowolnej porze dnia?
Celowe wydaje się także zwrócenie szczególnej uwagi na informacje, które czasami przekazuje nam w gabinecie sam pacjent, np.:
„często choruję na przeziębienia, które schodzą na płuca” lub
„kiedy się śmieję lub płaczę pojawiają się silne ataki kaszlu” lub
„kiedyś przyjąłem lek wziewny, stosowany przez brata – poczułem się zdecydowanie lepiej”.
Zawsze należy zwrócić uwagę na okoliczności wystąpienia objawów chorobowych, miejsce i warunki pracy pacjenta, które mogą stanowić czynnik inicjujący wystąpienie objawów tzw. astmy zawodowej.
PRZYPADEK 1
Pacjentka l.68 leczona od kilku lat z powodu nadciś-nienia tętniczego. Przyjmowała ACE-I i B-blokery – Atenolol.
Przed ok. 2 laty pojawił się suchy kaszel i uczucie duszności, które według relacji pacjentki nasilało się po Atenololu.
Dolegliwości wiązano z chorobą wieńcową i objawami ubocznymi po ACE-I.
W wywiadzie pacjentka podała, że okresowo używała leków wziewnych męża, który choruje na astmę – czuła się po nich zdecydowanie lepiej.
Po przeprowadzeniu dalszej diagnostyki: badania fizykalnego oraz próby odwracalności obturacji, spirometrii rozpoznano astmę oskrzelową.
Wprowadzono leczenie przeciwastmatyczne: glikokortykosteryd wziewny – budesonid oraz B2-mimetyk długo działąjący, uzyskując poprawę stanu klinicznego pacjentki.
PRZYPADEK 2
Chłopiec 6-letni, zgłosił się do Praktyki Lekarza Rodzinnego (PLR) z matką, która podawała, że u dziecka od 2 tygodni występuje uporczywy, męczący kaszel. Występuje on w dzień i w nocy o większym nasileniu, zaburzając dziecku sen.
W wywiadzie: w niemowlęctwie uczulenie na białka mleka krowiego – skaza atopowa, w wieku ok. 4 lat chłopiec miał napady świszczącego oddechu i duszności nocnej, które były leczone Encortonem!
Chłopiec kaszle po wysiłku fizycznym i ma przewlekający się kaszel po każdej infekcji górnych dróg oddechowych. Infekcje zazwyczaj przebiegały bez gorączki.
Wywiad rodzinny: ojciec choruje na alergiczny nieżyt nosa.
Dane z wywiadu obligują nas do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku astmy oskrzelowej.
Podejrzenie astmy oskrzelowej wysunięto na podstawie badania fizykalnego: osłuchowo nad polami płucnymi liczne świsty i furczenia, wykonano próbę bronchodilatacyjną z salbutamolem – dodatnia. Wykonana spirometria wykazała zaburzenia o typie obturacji.
Po wdrożeniu leczenia wziewnymi glikokortykosterydami stan kliniczny chłopca się poprawił. Kontrolna spirometria po 6 tygodniach stosowania leczenia – prawidłowa.
BADANIE FIZYKALNE
W przypadku chorego na astmę oskrzelową podstawowym elementem badania fizykalnego jest osłuchiwanie klatki piersiowej. Charakterystycznymi objawami są świsty i furczenia słyszalne podczas wydechu.
Objawy astmy mają charakter zmienny. Zdarza się, że w badaniu przedmiotowym układu oddechowego nie stwierdza się nieprawidłowości, nie wyklucza to jednak rozpoznania astmy oskrzelowej.
Świszczący oddech może nie występować w ciężkich zaostrzeniach choroby. Jednak w takim stanie występują inne objawy świadczące o ciężkości zaostrzenia, tj. sinica, zaburzenia świadomości, trudności w mówieniu, tachykardia ponad 110/min, wdechowe ustawienie klatki piersiowej, praca dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, zwiększenie częstości oddechów.
W przypadku ciężkiego napadu astmy wyrazem znacznej obturacji oskrzeli może być brak jakichkolwiek fenomenów osłuchowych, określany mianem „cichej klatki piersiowej”.
Chorzy na astmę często mają trudności w ocenie nasilenia objawów, zwłaszcza jeśli astma jest ciężka i trwa od dawna. Ocena przez lekarza takich objawów jak duszność i świszczący oddech również może być niedokładna.
Aby ocenić ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe należy uciec się do badań czynnościowych płuc.
PRZYPADEK 3
Pacjentka l. 72 zgłosiła się do PLR z powodu nasilającej się od kilku godzin duszności. Leczona z powodu astmy oskrzelowej od 3 lat, leki przyjmuje nieregularnie.
W badaniu fizykalnym: widoczna duszność podczas mówienia, praca dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie dołów nadobojczykowych, tachykardia ok. 110/min.
Osłuchowo – nad całymi polami płucnymi liczne, głoś-ne świsty.
Stwierdzono: zaostrzenie astmy w stopniu – umiarkowanym. W PLR podano fenoterol z MDI oraz dexametazon 4mg i.v. W ciągu godziny podawano fenoterol 3 wziewy co 20 min.
Duszność zmniejszyła się, PEF> 80% wartości należnej, zalecono B2 mimetyk 2 dawki co 3 godziny przez dobę. Podwojono dawkę przyjmowanego dotychczas glikokortykosteroidu wziewnego i zalecano wizytę kontrolną za 10 dni, celem oceny planu leczenia przewlekłego.
Duszność ustąpiła, ilość świstów nad polami płucnymi uległa zmniejszeniu.
PRZYPADEK 4
Do PLR zgłosiła się matka z 5-letnim synem, u którego od 2 godzin występuje duszność, dziecko mówi z trudem. Chłopiec przebywał u babci na wsi.
W badaniu fizykalnym – przerywane zdania, widoczne zaciąganie dołów nadobojczykowych, tachykardia ok. 120/min. Dziecko bez sinicy.
Osłuchowo: nad klatką piersiową „cisza”, niesłyszalne żadne fenomeny osłuchowe.
Wywiad rodzinny: ojciec choruje na astmę oskrzelową.
Dziecko skierowano do szpitala z rozpoznaniem ciężkiego zaostrzenia astmy oskrzelowej.
Prawdopodobnie czynnikiem inicjującym napad były pyłki traw lub bylicy – chłopiec zgłosił się w lipcu (szczyt pylenia bylicy i koniec pylenia traw).
W szpitalu potwierdzono rozpoznanie, zalecono przyjmowanie: flutikazonu i salmeterolu oraz okresowe wizyty kontrolne w Poradni Pulmonologicznej.
BADANIA CZYNNOŚCIOWE PŁUC
Badania te są jednymi z najważniejszych w diagnostyce astmy oskrzelowej, pozwalają bezpośrednio ocenić ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Określenie dobowej zmienności czynności płuc, a szczególnie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) pozwala pośrednio wnioskować o nadreaktywności oskrzeli.
Pomiary ograniczenia przepływu powietrza poprzez drogi oddechowe, jego odwracalności i zmienności uważa się za podstawowe dla pewnego rozpoznania astmy.
Dlatego też określenie wartości FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa), FVC (natężona pojemność życiowa płuc) i PEF (szczytowy przepływ wydechowy) znalazło powszechne zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu astmy.
Badania czynnościowe płuc wykorzystuje się w diagnostyce astmy analogicznie do np. pomiarów RR w monitorowaniu nadciśnienia tętniczego, czy pomiarów glikemii w prowadzeniu cukrzycy.
Jak wygląda praktyczna strona wykonywania ww. pomiarów?
Do oznaczania PEF konieczny jest peakflowmetr (cena ok. 50 zł), urządzenie niezbędne w każdym gabinecie lekarza rodzinnego, nie mówiąc już o posiadaniu go przez każdego chorego na astmę.
Regularne monitorowanie PEF w domu ułatwia chorym rozpoznanie wczesnych objawów zaostrzenia.
Optymalną ocenę kontroli astmy zapewnia OZNACZENIE DOBOWEJ ZMIENNOŚCI PEF (min PEF poranny/PEFmax × 100%). Dobowa zmienność PEF> 20% uznawana jest za charakterystyczną dla astmy oskrzelowej. Trzeba jednak pamiętać, iż w łagodnej astmie u dzieci oraz ciężkiej astmie u dorosłych cecha dobowej zmienności PEF może nie występować.
Należy porównywać wyniki pomiarów PEF z maksymalnymi wartościami PEF uzyskanymi przez danego chorego.
Najlepiej mierzyć PEF poranny zaraz po przebudzeniu, kiedy wartości są bliskie najmniejszych oraz wieczorem tuż przed położeniem się spać, kiedy PEF jest zwykle największy.
Dzięki regularnemu notowaniu objawów i wartości PEF można opracować dla chorego plan postępowania terapeutycznego oraz skutecznie monitorować przebieg choroby.
W gabinecie lekarskim za pomocą peakflowmetru możemy wykonać TEST BRONCHODILATACYJNY (TB), potwierdzający lub wykluczający występowanie obturacji oskrzeli – jednego z kryteriów rozpoznania astmy oskrzelowej.
Wykonanie testu zajmuje ok. 20 min. Mierzymy pacjentowi PEF (przy czym robimy 3 pomiary i wybieramy największy wynik), po czym pacjent inhaluje 2 dawki B2-mimetyku krótko działającego np. salbutamolu lub terbutaliny, następnie po 15 min wykonujemy ponowny pomiar PEF. Wzrost wartości PEF o 15-20% w porównaniu do wartości początkowej przemawia za rozpoznaniem astmy. Podobnie wzrost FEV1 o 15%.
PRZYPADEK 5
Kobieta l. 38, zgłosiła się do PLR z powodu pojawiającego się od ok. 3 tygodni suchego, męczącego kaszlu. Wcześniej przebyła infekcję górnych dróg oddechowych.
W badaniu fizykalnym: zaostrzony szmer pęcherzykowy z wydłużoną fazą wydechu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. GINA 2002. Medycyna Praktyczna wydanie specjalne 6/2002. 2.Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce: Zasady postępowania w astmie oskrzelowej u dorosłych. 3.Tatoń J.: Napadowe, słyszalne przy oddychaniu świsty i furczenia - dychawica (astma oskrzelowa. (w) Ogólna diagnostyka internistyczna. PZWL 1991. 4.Kryj-Radziszewska E.: Gina 2002 - astma oskrzelowa w nowym świetle? Lekarz Rodzinny 3(67) 2003; 276-287. 5.Wesołowski S., Boros P.: Spirometria w opiece podstawowej. Lekarz Rodzinny 4(68) 2003; 434-437. 6.Zasady rozpoznawania i leczenia astmy oskrzelowej. Int Rev Allergol Clin Immuno Suppl. 1/IV. 1998. 7.Kuna P.: Diagnostyka astmy oskrzelowej. Terapia 12/2001.
