Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najczęstszych chorób bakteryjnych wieku dziecięcego (1). Z uwagi na brak specyficznych objawów rozpoznanie ZUM, szczególnie w populacji dzieci najmłodszych, może być trudne. Problem stanowi także metoda pobrania moczu na badanie ogólne i posiew oraz interpretacja uzyskanych wyników, determinująca postawienie diagnozy i sposób terapii. Niezwłoczne wdrożenie leczenia jest szczególnie ważne we wczesnym dzieciństwie, ponieważ ten okres wieku rozwojowego charakteryzuje się tendencją do szybkiego uogólniania się procesu zapalnego. W ciągu ostatnich kilku lat zauważyć można zdecydowaną zmianę w postępowaniu z dziećmi z ZUM. Rozpowszechnienie prenatalnych badań ultrasonograficznych przyczyniło się do wczesnego rozpoznawania wrodzonych wad układu moczowego (ang. congenital anomalies of the kidney and urinary tract – CAKUT), należących do najważniejszych czynników predysponujących do ZUM. Od wielu lat przedmiotem badań był także związek między występowaniem ZUM, zwłaszcza nawracających i o przebiegu gorączkowym, a powstawaniem utrwalonych zmian w miąższu nerek (tzw. blizny pozapalne) czy rozwojem nadciśnienia tętniczego (2). Współczesne poglądy dotyczące procesu bliznowacenia nerek, dysplazji nerek, a także wczesne i odległe obserwacje chorych z ZUM poddanych różnym interwencjom terapeutycznym, doprowadziły do zmiany w postrzeganiu patogenezy ZUM oraz powstawania trwałych następstw przebytego zakażenia o tej lokalizacji. Publikacje ostatnich kilkunastu lat dowodzą, że u dzieci z prawidłowym anatomicznie i czynnościowo układem moczowym przebycie ZUM nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN) i nadciśnienia tętniczego (3). Podkreślona została także rola dysfunkcji wydalania (ang. dysfunctional elimination syndrome – DES, ang. bladder and bowel dysfunction – BBD) obejmujących zaburzenia mikcji i defekacji, jako ważnego czynnika patogenetycznego ZUM, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci powyżej 4. roku życia, kontrolujących mikcję, oraz pacjentów z refluksem pęcherzowo-moczowodowym (RPM) (4-6). Efektem powyższych doniesień jest opublikowanie w ciągu ostatniej dekady szeregu rekomendacji towarzystw naukowych i opinii eksperckich dotyczących postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Skierowane są one do chorych w różnych przedziałach wiekowych, niemal zawsze z wyłączeniem okresu noworodkowego. W niniejszej pracy przedstawiono aktualne zalecenia amerykańskie (American Academy of Pediatrics – AAP 2011) oraz polskie (zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, PTNFD 2015 i rekomendacje Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, IP-CZD 2015).

Do podstawowych czynników determinujących obraz kliniczny ZUM należą lokalizacja zakażenia i wiek chorego. Im młodsze dziecko, tym objawy są mniej swoiste. Należy podkreślić, że nierozpoznanie infekcji układu moczowego u najmłodszych dzieci związane jest z ryzykiem jej uogólnienia. Szybka diagnoza i niezwłoczne włącznie leczenia jest szczególnie ważne u chorych z podejrzeniem dysfunkcji anatomicznej i/lub czynnościowej układu moczowego. W metaanalizie 12 publikacji oceniającej przydatność występujących objawów klinicznych dla rozpoznania ZUM stwierdzono, że w przypadku dzieci do 2. roku życia najbardziej istotną wskazówką kliniczną jest gorączka bez uchwytnej przyczyny trwająca ponad 48 godzin (7). W oparciu o metaanalizę obejmującą 18 badań stwierdzono ZUM u 7% gorączkujących niemowląt. Wśród dzieci płci męskiej poniżej 3. miesiąca życia ZUM było przyczyną gorączki u 20,1% nieobrzezanych chłopców i tylko u 2,4% obrzezanych. U niemowląt płci żeńskiej gorączka była spowodowana ZUM odpowiednio: w wieku 0-3 m.ż. u 7,5%, 3-6 m.ż. u 5,7%, 6-12 m.ż. u 8,3% dziewczynek. W badaniach uwzględniających rasę (4 publikacje) stwierdzono częstsze występowanie ZUM u niemowląt białych (8,0%) niż czarnych (4,7%). Odnotowano także zdecydowane zmniejszenie częstości ZUM u gorączkujących dziewczynek powyżej 12. miesiąca życia (2,1%). U dzieci i młodzieży w 2.-19. r.ż. skumulowana częstość występowania zakażenia o tej lokalizacji (z gorączką i bez) wynosiła 7,8% (1).W ostatnich latach ukazały się publikacje podkreślające rolę zespołów zaburzeń wydalania (DES, BBD) w patogenezie ZUM. Ten dotychczas często pomijany podczas zbierania wywiadu chorobowego element stanowi jeden z głównych czynników predysponujących do ZUM. Zaburzenia te są obserwowane u niemal 40% chorych z pierwszym epizodem ZUM występującym u dzieci powyżej 4. roku życia, kontrolujących mikcję, oraz u 56% pacjentów w tej grupie wiekowej, z wywiadem obciążonym przebyciem co najmniej jednego epizodu ZUM. U 78% pacjentów zespoły zaburzeń wydalania mają negatywny wpływ na ocenę jakości życia (4). Wśród dzieci z rozpoznanym RPM kontrolujących mikcję DES i BBD stwierdzono w 56% przypadków (5). Jak wynika z analizy Shaikh i wsp., wśród dzieci nieotrzymujących farmakologicznej profilaktyki przeciwbakteryjnej nawroty ZUM najczęściej stwierdzano w grupie chorych ze współistniejącymi BBD i RPM (51%), następnie w grupie z izolowanym BBD (35%), a najrzadziej u pacjentów z izolowanym RPM (20%) (6).

Z uwagi na często niespecyficzne objawy kliniczne ZUM, szczególnie u niemowląt i małych dzieci, rozpoznanie choroby opiera się przede wszystkim na ocenie wyniku badania ogólnego i posiewu moczu. Warunkiem koniecznym jest stwierdzenie obecności drobnoustrojów w moczu (znamienna bakteriuria w posiewie, bakterie w osadzie i obecność azotynów w badaniu ogólnym) oraz reakcji zapalnej w układzie moczowym (ropomocz, aktywność esterazy leukocytów w badaniu ogólnym). Największym problemem praktycznym w diagnostyce ZUM jest technika pobrania moczu zarówno na badanie ogólne, jak i posiew. W dostępnych publikacjach dominują kontrowersje dotyczące sposobu pobrania moczu na posiew, marginalizowane jest natomiast zagadnienie techniki pobrania materiału na badanie ogólne. Wynik badania ogólnego moczu dostępny zwykle w krótkim czasie (zależnie od metody od kilkunastu minut do 1-2 godzin), często determinuje dalsze postępowanie przed uzyskaniem wyniku posiewu (najwcześniej po 24 godzinach od pobrania). Z tego powodu pobierając mocz na badanie ogólne należy dochować szczególnej staranności w celu uniknięcia fałszywie dodatniego wyniku (patologiczna leukocyturia) związanego z pobraniem moczu do woreczka. Według naszych obserwacji należy unikać pobrania moczu do woreczka także na badanie ogólne i dążyć do uzyskania materiału metodą nieinwazyjną (środkowy strumień moczu) lub w razie konieczności klinicznej techniką inwazyjną (nakłucie nadłonowe, cewnikowanie pęcherza moczowego). Takie postępowanie jest tym bardziej uzasadnione, że jednoczasowo można uzyskać mocz na badanie bakteriologiczne (separacja z jałowego pojemnika). Zastosowanie techniki nieinwazyjnej zwiększa możliwość diagnostyki i leczenia w trybie ambulatoryjnym dzieci, które nie mają bezwzględnych wskazań do hospitalizacji. Niezbędnym warunkiem jest jednak posiadanie zaplecza laboratoryjnego w placówkach ambulatoryjnych. PTNFD w swoich wytycznych dopuszcza pobranie próbki moczu na badanie ogólne dowolną metodą, także z woreczka przyklejonego w okolicy uprzednio umytego krocza, podkreślając konieczność przekazania próbki do laboratorium w ciągu 1 godziny od pobrania; ewentualnie dopuszczalne jest przechowywanie materiału w lodówce maksymalnie przez 4 godziny (8). W zaleceniach amerykańskich pobranie moczu na badanie ogólne z woreczka jest akceptowalne tylko wówczas, gdy stan kliniczny dziecka nie wskazuje na konieczność natychmiastowej terapii antybakteryjnej. W razie uzyskania nieprawidłowego wyniku badania zaleca się weryfikację metodą inwazyjną (9). Na rozpoznanie ZUM wskazuje zwiększona liczba leukocytów w osadzie moczu (> 5 wpw w moczu nieodwirowanym lub ≥ 10 wpw w moczu odwirowanym) i/lub dodatni wynik testu paskowego na obecność esterazy i azotynów (10). Przydatność testów paskowych w diagnostyce ZUM jest ograniczona – są rekomendowane u dzieci powyżej 2. roku życia (8). Oceniając wyniki testów paskowych, należy wziąć pod uwagę ich ograniczenia. W odniesieniu do azotynów są to: niska czułość 53% (przy wysokiej swoistości 98%) i fałszywie negatywny wynik mogący być spowodowany obecnością patogenów nieredukujących azotanów oraz częstymi mikcjami (u niemowląt i małych dzieci). Natomiast badanie aktywności esterazy leukocytów cechuje mniejsza swoistość 78% (przy dość wysokiej czułości 83%), a fałszywie dodatniego wyniku można spodziewać się przy leukocyturii spowodowanej innymi przyczynami niż ZUM (9).

Badaniem potwierdzającym ZUM jest badanie mikrobiologiczne moczu. Wielu autorów uważa, że u najmłodszych dzieci, które nie opanowały jeszcze kontroli mikcji, mocz na posiew powinno pobierać się przy użyciu technik inwazyjnych. Aktualne polskie rekomendacje zalecają wykonanie badania bakteriologicznego moczu metodą czystego pobrania ze środkowego strumienia podczas kontrolowanej lub spontanicznej mikcji, cewnikowania pęcherza moczowego lub nakłucia nadłonowego (8, 11). Według AAP najbardziej miarodajną metodą pobierania moczu na posiew jest punkcja nadłonowa (pozostająca złotym standardem od czasu poprzednich rekomendacji z 1999 roku) lub cewnikowanie pęcherza moczowego (wysoka czułość 95% i swoistość 99% tej metody) (9). Pamiętać jednak należy, że punkcja nadłonowa jest zabiegiem bardziej inwazyjnym, bolesnym i obciążonym większym odsetkiem niepowodzeń niż cewnikowanie pęcherza moczowego (12, 13). Wszyscy eksperci są zgodni, że niedopuszczalne jest rozpoznawanie ZUM na podstawie moczu pobranego do woreczka. Wynik posiewu tak pobranego moczu ma wartość diagnostyczną tylko wówczas, gdy jest negatywny. Czułość tej metody w rozpoznawaniu ZUM sięga wprawdzie 100%, ale swoistość waha się w szerokich granicach (14-84%). Dodatnia wartość predykcyjna testu szacowana jest na ok. 15%, co oznacza, że aż 85% wyników pozytywnych jest fałszywie dodatnia (9). Próbki prawidłowo pobranego na badanie mikrobiologiczne moczu wymagają natychmiastowego przekazania do badania. W razie konieczności transportu lub przechowywania należy zapewnić niską temperaturę (lodówka). Niezwykle istotne jest pobranie moczu przed rozpoczęciem leczenia, gdyż podanie nawet jednej dawki antybiotyku/chemioterapeutyku może zafałszować wynik badania bakteriologicznego moczu.

Definicja znamiennej bakteriurii nie ma charakteru bezwzględnego, jest różna w różnych krajach i zależy m.in. od sposobu pobrania moczu. Przy pobraniu ze środkowego strumienia wartości graniczne znamiennej bakteriurii wahają się od ≥ 10⁴CFU/ml (European Society for Paediatric Urology – ESPU 2015, Niemcy 2007) do ≥ 10⁵CFU/ml (Francja 2007, Kanada 2014) i > 10⁵CFU/ml (Włochy 2011). Przy pobraniu drogą cewnikowania pęcherza moczowego – od ≥ 10³CFU/ml (ESPU 2015, Francja 2007, Niemcy 2007) do ≥ 5 x 10⁴CFU/ml (AAP 2011, Kanada 2014). W przypadku zastosowania nakłucia nadłonowego znamienna bakteriuria definiowana jest jako wzrost bakterii niezależnie od miana (ESPU 2015, Kanada 2014, Niemcy 2007) bądź ≥ 10³CFU/ml (Francja 2007) czy ≥ 5 x 10⁴CFU/ml (AAP 2011). PTNFD określa znamienną bakteriurię jako miano > 10⁵CFU/ml (środkowy strumień) lub każdy wzrost drobnoustroju (nakłucie nadłonowe). W odniesieniu do moczu cewnikowanego PTNFD odwołuje się do różnych wytycznych, które jak przedstawiono powyżej nie są jednomyślne. W opinii ekspertów z IP-CZD w przypadku moczu ze środkowego strumienia znamienna bakteriuria zależna jest również od płci: ≥ 10⁴CFU/ml u chłopców, ≥ 10⁵CFU/ml u dziewczynek (11).