© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2016, s. 436-440
*Teresa Jackowska1, 2, Ewa Wagiel2, Agata Polit2
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna w świetle wytycznych American Society of Hematology z 2011 roku**
Guidelines for immune thrombocytopenia as outlined by The American Society of Hematology (2011)
1Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
2Kliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Immunologiczna plamica małopłytkowa (ITP) to jedna z częstszych chorób hematologicznych u dzieci. ITP rozpoznajemy, jeżeli liczba płytek krwi jest poniżej 100 x 109/L (100 000/μl), bez stwierdzenia leukopenii i niedokrwistości. ITP to zaburzenie autoimmunologiczne, które spowodowane jest niszczeniem płytek krwi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Występuje u dzieci i osób dorosłych, może być izolowana (pierwotna) lub może towarzyszyć innym chorobom lub schorzeniom autoimmunologicznym (wtórna).
ITP może być następnie klasyfikowana w zależności od czasu trwania choroby według następującej definicji: nowo rozpoznana, inaczej wczesna (od rozpoznania przez 3 miesiące), przetrwała (powyżej 3 do 12 miesięcy) i przewlekła, czyli trwała (> 12 miesięcy).
Z uwagi na zmiany, jakie zaszły w ostatnich latach zarówno w definicji, jak i w leczeniu pierwotnej małopłytkowości immunologicznej Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne (American Society of Hematology – ASH) postanowiło zaktualizować swoje rekomendacje, porównując je z rekomendacjami z 1996 roku. W pracy zamieszczono obszerne wytyczne dotyczące postępowania, które stały się standardem w diagnozowaniu i leczeniu choroby ITP.
Summary
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) belongs to the most common hematological illnesses in children. ITP is defined as a platelet count of less than 100 × 109/L (100,000/μL) with no evidence of leucopenia or anemia. ITP is an autoimmune disorder characterized by the destruction of antibody-sensitized platelets in the reticuloendothelial system. ITP occurs in children and adults, and may be found in isolation (primary) or alongside other autoimmune and medical conditions (secondary). ITP can be further classified by disease duration based on the following definitions: newly diagnosed (diagnosis to 3 months), persistent (3-12 months), and chronic (> 12 months).
Due to the changes that took place in recent years both in the definition and in the treatment of ITP, the American Society of Hematology (ASH) decided to update the recommendations comparing them with the recommendations of 1996. The paper features comprehensive guidelines concerning the procedures for ITP that have become a standard in the diagnosis and treatment of this disease.
Wstęp
Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ang. immune thrombocytopenic purpura – ITP) jest jednym z częstszych schorzeń hematologicznych wieku dziecięcego i charakteryzuje się izolowanym obniżeniem liczby płytek krwi przy braku innych czynników mogących mieć związek z trombocytopenią. Do niedawna była określana mianem idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Z uwagi na fakt, że choroba ta często nie przebiega z plamicą, a w większości przypadków ma charakter autoimmunologiczny, nazwę zmieniono na pierwotną małopłytkowość immunologiczną (1, 2).
Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne (American Society of Hematology – ASH) w aktualizacji swoich rekomendacji posłużyło się obecnie obowiązującymi wytycznymi opublikowanymi przez Międzynarodową Grupę Ekspertów (International Working Group – IWG) w aspekcie: definicji schorzenia, kryteriów klinicznych jego podziału i odpowiedzi na zastosowane leczenie (1).
W tabeli 1 przedstawiono definicję i podział ITP ze względu na przyczynę (pierwotna, wtórna). ITP pierwotną rozpoznaje się, gdy u pacjenta stwierdza się liczbę płytek krwi poniżej 100 x 109/l przy braku innych chorób i czynników mogących mieć związek z trombocytopenią. ITP wtórna występuje w przebiegu wielu innych chorób.
Tab. 1. Definicja i podział ITP ze względu na przyczynę
| Pierwotna | Wtórna |
| Liczba płytek krwi < 100 x 109/l przy braku chorób i innych czynników mogących mieć związek z trombocytopenią | Małopłytkowość w przebiegu chorób:
– toczeń rumieniowaty układowy
– zespół antyfosfolipidowy
– zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)
– zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV)
– ospa wietrzna, półpasiec
– zakażenie Helicobacter pylori
– zakażenie cytomegalowirusem (CMV)
– pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)
– niepożądany odczyn poszczepienny
– zdarzenie niepożądane po podaniu leków
– choroby limfoproliferacyjne |
Wszystkie tabele opracowano na podstawie (1)
Ze względu na czas trwania ITP dzielimy na: nowo rozpoznaną, przetrwałą i przewlekłą (tab. 2).
Tab. 2. Podział pierwotnej ITP ze względu na czas trwania
| Podział ITP | Czas od rozpoznania
w miesiącach |
| Nowo rozpoznana (ndITP) | do 3 |
| Przetrwała (pITP) | powyżej 3 do 12 |
| Przewlekła (cITP) | powyżej 12 |
ndITP – ang. newly diagnosed ITP; pITP – ang. persistent ITP; cITP – ang. chronic ITP
Po zastosowanym leczeniu możemy uzyskać całkowitą odpowiedź, częściową lub brak odpowiedzi (tab. 3). U części pacjentów po zastosowanym leczeniu może jednak dojść do utraty odpowiedzi (tab. 4), a u innych może wystąpić oporność na leczenie (tab. 5).
Aktualizację wytycznych postępowania w ITP oparto na systemie GRADE (The Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation). Autorzy podkreślili moc zaleceń, używając określeń: silne zalecenia (rekomendujemy) oraz słabe zalecenia (zalecamy).
Tab. 3. Odpowiedź po zastosowanym leczeniu
| Całkowita odpowiedź | wzrost PLT > 100 × 109/l przy jednoczesnym braku aktywnego krwawienia |
| Odpowiedź | wzrost PLT > 30 × 109/l < 100 × 109/l,
przynajmniej dwukrotny wzrost liczby płytek krwi od wartości wyjściowej i jednoczesny brak krwawienia |
| Brak odpowiedzi | PLT < 30 x 109/l,
mniej niż dwukrotny wzrost liczby płytek krwi w stosunku do wartości wyjściowej lub obecność krwawienia |
PLT – płytki krwi
Tab. 4. Utrata odpowiedzi po zastosowanym leczeniu
| Utrata całkowitej odpowiedzi | spadek PLT < 100 × 109/l,
spadek liczby płytek krwi (w 2 pomiarach) i/lub obecność aktywnego krwawienia |
| Utrata odpowiedzi | spadek PLT < 30 × 109/l,
mniej niż dwukrotny wzrost liczby płytek krwi w stosunku do wartości wyjściowej lub obecność aktywnego krwawienia |
PLT – płytki krwi
Tab. 5. Oporność na leczenie
| Ciężka ITP | pacjenci z aktywnym krwawieniem,
wymagający bezwzględnie wdrożenia intensywnego leczenia, wymagający zwiększenia dawek leków |
| Oporna ITP | ciężka ITP występująca po splenektomii |
Zaktualizowane rekomendacje były porównywane do wytycznych opublikowanych przez ASH w 1996 roku. Wytyczne podzielono na część dotyczącą dzieci (pierwotna małopłytkowość immunologiczna u dzieci) i osób dorosłych (pierwotna małopłytkowość immunologiczna u dorosłych).
W stosunku do poprzednich rekomendacji z 1996 roku, w obecnych zaszły istotne zmiany dotyczące postępowania w nowo rozpoznanej ITP (ndITP).
U dzieci i młodzieży z ndITP nie jest rekomendowana biopsja szpiku, jeśli występują typowe objawy małopłytkowości, nawet gdy nie powiodło się leczenie immunoglobulinami (Grade 1B). Obecność takich objawów jak: dodatni wywiad rodzinny w kierunku małopłytkowości, gorączka, łatwe siniaczenia się, niewybroczynowa wysypka, limfadenopatia czy czynników ryzyka zakażenia HIV oraz nieprawidłowej liczby krwinek czerwonych lub białych powinna zawsze sugerować wykonanie dodatkowych badań, w tym biopsji szpiku. Jeżeli wywiad chorobowy i rodzinny jest bez obciążeń, parametry oraz rozmaz krwi poza izolowaną małopłytkowością są prawidłowe, wówczas nie są wymagane dodatkowe badania. Obecnie ASH u pacjentów przed planowanym włączeniem sterydów lub splenektomią (Grade 2C) nie zaleca biopsji szpiku ani oznaczania poziomu przeciwciał przeciwjądrowych (Grade 2C).
Autorzy zalecają natomiast sprawdzenie stężenia immunoglobulin, ponieważ samoistna małopłytkowość może być pierwszym i dość długo jedynym objawem pospolitego zmiennego niedoboru odporności (ang. common variable immunodeficiency – CVID).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Neunert C, Lim W, Crowther M et al.: American Society of Hematology. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood 2011; 117(16): 4190-4207.
2. Neuner CE: Current management of immune thrombocytopenia. Hematology 2013; 213: 276-282.
3. Kühne T: Treatment of pediatric primary immune thrombocytopenia with thrombopoietin receptor agonists. Semin Hematol 2015; 52: 25-30.
4. Journeycake JM: Childhood immune thrombocytopenia: role of rituximab, recombinant thrombopoietin, and other new therapeutics. Hematology 2012; 2012(1): 444-449.
5. http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000165/WC500025821.pdf (dostęp z dnia: 3.04.2016).
6. http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001110/WC500089964.pdf (dostęp z dnia: 3.04.2016).
7. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2009/ 2009020453631/anx_53631_pl.pdf (dostęp z dnia: 3.04.2016).
8. Grainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T et al.: Eltrombopag for children with chronic immune thrombocytopenia (PETIT2): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 386(10004): 1649-1658.
9. Bussel JB, Hsieh L, Buchanan GR et al.: Long-term use of the thrombopoietin-mimetic romiplostim in children with severe chronic immune thrombocytopenia (ITP). Pediatr Blood Cancer 2015; 62(2): 208-213.
10. Grace RF, Long M, Kalish LA, Neufeld EJ: Applicability of 2009 international consensus terminology and criteria for immune thrombocytopenia to a clinical pediatric population. Pediatr Blood Cancer 2012; 58(2): 216-220.
11. Buchanan GR, Adix L: Grading of hemorrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr 2002; 141(5): 683-688.
12. Heitink-Polle KMJ, Nijsten J, Boonacker CWB et al.: Clinical and laboratory predictors of chronic immune thrombocytopenia in children: a systematic review and meta-analysis. Blood 2014; 124(22): 3295-3307.
13. Rohmer B, Valla FV, Baleydier F et al.: Newly diagnosed immune thrombocytopenic purpura in childhood: successful implementation of a limited intervention strategy in the setting of pediatric emergency care. J Pediatr 2015; 166(2): 480-482.
