© Borgis - Nowa Pediatria 3/2016, s. 92-97
Agnieszka Tomik, Tomasz Floriańczyk, Tomasz M. Książczyk, *Bożena Werner
Szczepienia u dzieci ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego
Vaccinations in children with cardiovascular diseases
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bożena Werner
Summary
Children suffering from disorders of the cardiovascular system are at higher risk of complications due the infectious diseases. Respiratory tract infections are extremely dangerous for patients suffering from complex cyanotic congenital heart diseases or cardiomyopathies, leading to exacerbation of symptoms of the heart failure with important decrease of the blood oxygenation. Many of those can be prevented with proper vaccination and immunoprophylaxis. This is particularly important in respect of infections with Streptococcus pneumoniae, respiratory syncytial virus (RSV) and influenza virus. Due to frequent admissions, contacts with other patients, operations performed using cardiopulmonary by-pass, treatment in intensive care units, blood transfusions, etc. Those patients are also at higher risk of nosocomial infections and should be protected against infections with hepatitis B virus, Neisseria meningitidis, rotavirus and varicella. Patients with cardiovascular disorders should be vaccinated according to the national vaccination scheme. Authors review recommendations and up to date literature on vaccinations and immunoprophylaxis in this population of patients.
Wprowadzenie
Dzieci ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego są szczególnie narażone na cięższy przebieg chorób infekcyjnych, którym w dużej mierze można zapobiegać poprzez szczepienia lub bierną profilaktykę immunologiczną. W grupie tej znajduje się wiele dzieci z najczęściej występującymi wrodzonymi wadami, tzw. wadami przeciekowymi ze zwiększonym przepływem płucnym (ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej czy przetrwały przewód tętniczy), które są bardziej podatne na choroby układu oddechowego. Choroby układu oddechowego są również niezwykle groźne dla dzieci ze złożonymi siniczymi wadami serca (tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy, wady typu pojedynczej komory jak zespół niedorozwoju lewego serca czy zarośnięcie zastawki trójdzielnej i płucnej w różnych wariantach anatomicznych) oraz kardiomiopatiami. U większości z nich choroba przebiega z objawami zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca z wystąpieniem objawów niewydolności oddechowej, prowadząc do istotnych spadków saturacji. Dotyczy to szczególnie zakażeń pneumokokowych, zakażeń RSV (ang. respiratory syncytial virus) oraz wirusem grypy. Dzieci ze schorzeniami układu krążenia są poddawane operacjom z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, przebywają w oddziałach intensywnej opieki medycznej, otrzymują preparaty krwiopochodne, a więc są narażone na częste hospitalizacje, kontakt z innymi chorymi. Niesie to za sobą ryzyko zakażania szpitalnego, stąd konieczne jest zapobieganie zakażeniom WZW B, Neisseria meningitidis, ospie wietrznej i zakażeniom rotawirusowym.
Dzieci z chorobami układu sercowo-naczyniowego powinny być szczepione zgodnie z obowiązującymi wytycznymi i kalendarzem szczepień ochronnych. Poza szczepieniami obowiązkowymi każdemu dziecku z wrodzoną wadą serca należy proponować szczepienia zalecane. W żadnym przypadku nie należy trwale dyskwalifikować ze szczepień pacjentów z chorobami serca. Możliwe jest jedynie odraczanie czasowe terminu szczepienia ze względu na ciężki stan pacjenta i nasilone objawy niewydolności serca. Po stabilizacji stanu pacjenta konieczne jest kontynuowanie immunoprofilaktyki chorób infekcyjnych. Należy dążyć do ich realizacji w terminach zgodnych z obowiązującym w naszym kraju Programem Szczepień Ochronnych (PSO) (1). U części dzieci z chorobami serca konieczne jest ustalenie indywidualnego lub alternatywnego kalendarza szczepień ochronnych. Ważny jest wybór najlepszego momentu na szczepienie, kiedy dziecko jest zdrowe, z uwzględnieniem terminów planowanych hospitalizacji, cewnikowań serca i zabiegów operacyjnych. W przypadku, kiedy nie przeprowadzono szczepień, a pacjent jest potencjalnie narażony na zakażenie, w ramach profilaktyki konieczne jest zastosowanie uodpornienia biernego, np. podanie immunoglobuliny anty-HBs. Poniżej przedstawiamy przegląd wytycznych i piśmiennictwa dotyczących przeprowadzania szczepień ochronnych i profilaktyki chorób zakaźnych w tej grupie chorych z uwzględnieniem różnych sytuacji klinicznych (2-6).
Okres noworodkowy
W ramach szczepień obowiązkowych noworodek z wrodzoną wadą serca powinien być zaszczepiony przeciw gruźlicy i WZW B. Jedyną przeszkodą w zaszczepieniu dziecka przeciw gruźlicy szczepionką BCG w pierwszej dobie życia jest urodzeniowa masa ciała poniżej 2000 g. Wątpliwości może budzić również zaszczepienie BCG noworodka z wadą, u którego wykryto zespół mikrodelecji 21q.11.2. Wady układu sercowo-naczyniowego są czasem elementem zespołów genetycznych. W kontekście szczepień szczególne miejsce zajmuje zespół DiGeorge’a, w którym występuje zmienny niedobór odporności. U tych pacjentów szczepienia zawierające żywe drobnoustroje (BCG, MMR, VZV i rotawirusy) są generalnie przeciwwskazane. Ograniczone dane wskazują jednak, że mogą być zarówno bezpieczne, jak i skuteczne w tej grupie chorych. Wielu pacjentów z zespołem DiGeorge’a otrzymało żywe szczepienia, a zarejestrowane działania niepożądane były zwykle łagodne i ulegające samoograniczeniu (7). Wadami serca kojarzonymi z zespołem mikrodelecji 22q.11.2 są wady stożka naczyniowego: tetralogia Fallota, odejście obu naczyń z prawej komory, wspólny pień tętniczy czy przerwanie łuku aorty. Należy brać pod uwagę, że wada serca w tej grupie chorych może być jedyną manifestacją kliniczną zespołu genetycznego.
Okres niemowlęcy
Szczepieniami obowiązkowymi w okresie niemowlęcym dla dzieci z chorobami serca, oprócz szczepień przeciw WZW B, są szczepienia przeciw: błonicy, tężcowi i krztuścowi, Haemophilus influenzae typ B oraz poliomyelitis.
Zgodnie z aktualnym PSO dzieci w wieku od 2. miesiąca do ukończenia 5. roku życia z przewlekłymi chorobami serca podlegają również obowiązkowemu, tzn. refundowanemu przez NFZ, szczepieniu przeciw pneumokokom. Program nie precyzuje, jakie rozpoznanie kwalifikuje dziecko do uzyskania bezpłatnego szczepienia, podaje jedynie kryterium przewlekłości choroby. Z pewnością są to wady wrodzone serca i naczyń, ale także choroby mięśnia sercowego i osierdzia, kardiomiopatie i zaburzenia rytmu serca. Ze względu na najwyższą zapadalność na zakażenie pneumokokowe między 6. a 11. miesiącem życia, wskazane jest możliwie jak najwcześniejsze rozpoczynanie cyklu szczepieniowego (liczbę dawek i cykl szczepienia ustala się według wskazań producenta). Prowadzone dotychczas szczepienia, obowiązkowe tylko w grupach ryzyka, mają ograniczony wpływ na zapadalność, ale stanowią indywidulaną ochronę dla osób szczepionych. Stanowią one ochronę przed rozwojem inwazyjnej choroby pneumokokowej (8-10).
Ponadto wszystkim pacjentom z wrodzonymi wadami serca i naczyń zaleca się szczepienie przeciw meningokokom oraz rotawirusom, są to jednak szczepienia niepodlegające finansowaniu ze środków publicznych, wykonywane zatem na koszt rodziców. Podanie szczepionki przeciw rotawirusom możliwe jest tylko dla dzieci najmłodszych, między 6. a 24. tygodniem życia. O takiej możliwości należy zatem poinformować rodziców właściwie już w okresie noworodkowym. Celem jej stosowania jest uodpornienie niemowląt i małych dzieci przed najcięższymi postaciami biegunek rotowirusowych. Zaszczepienie małego dziecka z wadą serca przeciw rotawirusom zmniejsza ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych w przypadku konieczności częstych hospitalizacji, a w przypadku zarażenia łagodzi przebieg choroby.
Podobnie zaszczepienie dziecka z wadą serca przeciw meningokokom zmniejsza ryzyko wystąpienia inwazyjnej postaci choroby meningokokowej. Zgodnie z PSO są one szczepieniami zalecanymi dla dzieci od 2. miesiąca życia. Aktualnie dostępne są szczepionki przeciwko różnym serotypom bakterii Neisseria meningitidis, w tym ostatnio zarejestrowana szczepionka przeciwko serotypom grupy B. Zaleca się podanie tej szczepionki (podobnie jak w/w szczepionek przeciwko pneumokokom i rotawirusom) również w okresie niemowlęcym. Szczepionka przeciw serotypowi typu C może być podana w okresie późniejszym, ale najlepiej zaraz po ukończeniu 1. roku życia.
W celu ułatwienia realizacji tego programu niemowlę wymaga wielu wizyt w ciągu roku w gabinecie pediatry, co w przypadku dziecka z chorobą serca jest korzystne ze względu na stałą obserwację jego stanu klinicznego i rozwoju fizycznego. Należy poinformować rodziców o możliwości realizacji programu szczepień mniej bolesnymi dla dziecka, nierefundowanymi przez płatnika szczepionkami skojarzonymi.
Dzieci starsze
W 13.-14. miesiącu życia u pacjentów kardiologicznych, podobnie jak u wszystkich dzieci w tym wieku, przeprowadza się obowiązkowe szczepienie przeciw odrze, śwince i różyczce (szczepionką atenuowaną skojarzoną MMR). Pomiędzy 16. a 18. miesiącem życia kontynuowane są szczepienia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, poliomyelitis i Haemophilus influenzae, w okresie przedszkolnym przeciw: błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz polio, w szkole podstawowej i gimnazjum: MMR i przeciw błonicy i tężcowi, a w szkole ponadgimnazjalnej: przeciw błonicy i tężcowi.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Załącznik do komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 marca 2016 r. (poz. 35) – Program Szczepień Ochronnych na 2017 rok. 2. Wysocki J, Czajka H: Szczepienia w pytaniach i odpowiedziach. Wyd. V. Wydawnictwo HELPMED, Kraków 2014. 3. Mrożek-Budzyn D: Wakcynologia kliniczna. Wyd. V. α-medica press, Bielsko-Biała 2015. 4. Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza – Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. 5. Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60: 1-64. 6. Walmsley D: Routine pediatric immunization, special cases in pediatrics: prematurity, chronic disease, congenital heart disease: recent advancements/changes in pediatric vaccines. Prim Care 2011; 38: 595-609. 7. Hofstetter AM, Jakob K, Klein NP et al.: Live Vaccine Use and Safety in DiGeorge Syndrome. Pediatrics 2014; 133: e946-954. 8. Brown AO, Millett ER, Quint JK, Orihuela CJ: Cardiotoxicity during invasive pneumococcal disease. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 739-745. 9. Brown AO, Mann B, Gao G et al.: Streptococcus pneumoniae translocates into the myocardium and forms unique microlesions that disrupt cardiac function. PLoS Pathog 2014; 10: e1004383. 10. Fletcher MA, Laufer DS, McIntosh ED et al.: Controlling invasive pneumococcal disease: is vaccination of at-risk groups sufficient? Int J Clin Pract 2006; 60: 450-456. 11. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6228a4.htm. 12. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca na 2012 rok. Kardiol Pol 2012; 70 (supl. II): 101-176. 13. Ciszewski A: Szczepienie przeciw grypie w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Aktualne zalecenia europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych. Kardiol Pol 2009; 67: 677-680. 14. Kopeć G, Podolec P: Szczepienia przeciw grypie w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych. Przew Lek 2009; 3: 77-81. 15. Zapobieganie zachorowaniom na grypę sezonową za pomocą szczepień. Aktualne (2009) zalecenia Komitetu Doradczego ds. Szczepień Ochronnych (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 7/2009. 16. Podolec P, Kopeć G: Szczepienia przeciw grypie w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Forum Profilaktyki 2007; 7: 3-4. 17. Ciszewski A, Bilińska ZT, Brydak LB et al.: Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J 2008; 29: 1350-1358. 18. Wytyczne ESC/ERS dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia płucnego w 2015 roku. Kardiol Pol 2015; 12: 1127-1206. 19. Eysteinsdottir JH, Freysdottir J, Haraldsson A et al.: The influence of partial or total thymectomy during open heart surgery in infants on the immune function later in life. Clin Exp Immunol 2004; 136: 349-355. 20. Lante W, Franke A, Weinhold C, Markewitz A: Immunoglobulin levels and lymphocyte subsets following cardiac operations: further evidence for a T-helper cell shifting. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53: 16-22. 21. Berger TM, Aebi C, Duppenthaler A et al; the Swiss Pediatric Surveillance Unit: Prospective population-based study of RSV-related intermediate care and intensive care unit admissions in Switzerland over a 4-year period (2001-2005). Infection 2009; 37: 109-116. 22. Hall CB: Respiratory syncitial virus and parainfluenza virus. N Engl J Med 2001; 344: 1917-1928. 23. Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK et al.: The burden of respiratory Syncytial virus infection in young children. N Engl J Med 2009; 360: 588-598. 24. MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC et al.: Respiratory syncytial viral infection in infants with congenital heart disease. N Engl J Med 1982; 307: 397-400. 25. American Academy of Pediatrics: Respiratory syncytial virus. [In:] Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA (eds.): Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2006: 560-566. 26. Medrano C, Garcia-Guereta L: Community-acquired respiratory infections in young children with congenital heart diseases in the Palivizumab era. The Spanish 4-season civic epidemiologic study. Pediatr Infect Dis J 2010; 29(12): 1077-1082. 27. Harris KC, Anis AH, Crosby MC et al.: Economic evaluation of palivizumab in children with congenital heart disease: a Canadian perspective. Can J Cardiol 2011; 27: e11-e15. 28. Chang RK, Chen AY: Impact of palivizumab on RSV hospitalizations for children with hemodynamically significant congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2010; 31: 90-95. 29. Cohen SA, Zanni R, Cohen A et al.: Palivizumab Outcomes Registry Group. Palivizumab use in subjects with congenital heart disease: results from the 2002-2004 Palivizumab Outcomes Registry. Pediatr Cardiol 2008; 29: 382-387. 30. Tulloh R, Medrano-Lopez C, Checchia P et al.: Respiratory Syncytial Virus Prophylaxis in Heart Disease: Indication and Limits of Worldwide Administration. Presented at 50th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, June 1-4, 2016, Rome, Italy.
