© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2004, s. 284-290
Radosław Starownik, Krzysztof Bar, Robert Klijer, Marek Urban
Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn
Urethral stricture in male patients
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Krzysztof Bar
Summary
Stricture of the urethra narrows the urethral channel and is generally caused by cicatrix from trauma of urethra or old inflammation. It is seen in both sexes but is more common in the male. In this article urethral stricture pathology, diagnostic techniques and treatment has been introduced.
Zwężenie męskiej cewki moczowej (z.c.m.) jest problemem notowanym od ponad 2500 lat. Pomimo upływającego czasu jest jednym z częściej spotykanych schorzeń dotyczących dolnego odcinka dróg moczowych, z którym lekarz specjalista spotyka się w swojej praktyce zawodowej.
Zwężenie cewki moczowej spowodowane jest uszkodzeniem lub zniszczeniem tkanek ściany cewki. Proces gojenia powoduje zmniejszenie obwodu cewki moczowej, przez co zmniejsza się jej światło przekroju. Podrażnienie moczem we wczesnym okresie po urazie miejsca uszkodzenia jest dodatkowym czynnikiem nasilającym miejscowy stan zapalny. Może to prowadzić w przyszłości do całkowitego zamknięcia światła cewki.
Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny, a objawy związane ze zwężeniem cewki moczowej są takie same jak w przypadku powiększonego gruczołu krokowego lub przerośniętej szyi pęcherza moczowego. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny występowania przeszkody podpęcherzowej jest warunkiem wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Cewka moczowa męska jest długim przewodem, ciągnącym się od szyi pęcherza moczowego do przedniego końca prącia.
Anatomicznie dzieli się na:
1) część tylną – od szyi pęcherza moczowego do zwieracza zewnętrznego oraz
2) część przednią – od zwieracza zewnętrznego do ujścia zewnętrznego cewki.
W cewce męskiej wyróżnia się w tylnym odcinku: część sterczową i błoniastą, natomiast przednią stanowi część gąbczasta, w skład której wchodzi część opuszkowa oraz zwisająca (ryc. 1).
Ryc. 1. Podział męskiej cewki moczowej.
Długość cewki moczowej jest bardzo zmienna. U dorosłego mężczyzny mierzy ona od 15 do 20 cm i jest zależna od stanu prącia, przez które przebiega.
W przebiegu cewki moczowej w warunkach fizjologicznych występują trzy miejsca zwężone (tzw. cieśnie) oraz trzy odcinki poszerzone.
Miejscami o mniejszym przekroju światła są: ujście zewnętrzne cewki (o średnicy 5 mm), ujście wewnętrzne, w którym cewka wychodzi z pęcherza moczowego oraz odcinek, w którym cewka moczowa przebija przeponę moczowo-płciową.
W warunkach anatomicznych naturalne poszerzenie światła występuje w obrębie żołędzi (dół łódkowaty cewki moczowej), w obrębie przedniego odcinka opuszki prącia, gdzie uwypukla się głównie dolna ściana cewki (dół opuszki) o średnicy około 13 mm oraz w części sterczowej.
W prawidłowych warunkach cewka moczowa ma średnicę około 10 mm, natomiast powierzchnia przekroju wynosi około 78 mm. Jeżeli średnica cewki zmniejszy się o połowę, to światło cewki zredukuje się o około 25%. W praktyce powoduje to widoczne upośledzenie odpływu moczu.
PATOGENEZA Z.C.M.
Zwężenie cewki moczowej pojawia się wraz z rozwojem tkanki włóknistej, która zastępuje prawidłową strukturę ciała gąbczastego.
Badania histologiczne i immunohistochemiczne wykazały znaczne zmiany w budowie mikroskopowej zwężonego fragmentu ściany cewki moczowej. W przeciwieństwie do prawidłowej ściany cewki, w miejscu zwężenia warstwa nabłonka jest znacznie pogrubiała. Znajdująca się poniżej tkanka łączna zawiera gęstą, zbitą warstwę włókien kolagenu głównie typu I. Zmiana stosunku ilościowego I do III typu kolagenu na korzyść I, tłumaczyć może zmniejszoną podatność tkanki bliznowatej na rozciąganie. W związku z wystąpieniem mało podatnego na rozciąganie fragmentu cewki, u chorego rozwijają się objawy przeszkody podpęcherzowej.
Odcinek cewki znajdujący się powyżej miejsca zwężenia ulega rozszerzeniu, w którym często rozwija się stan zapalny. Dodatkowa infekcja nasila tworzenie się tkanki włóknistej, która może wnikać w ciało gąbczaste.
W przypadku występowania znacznych trudności w odpływie moczu, przewody sterczowe ulegają poszerzeniu. Zastój wydzieliny w miąższu gruczołu krokowego powoduje nasilenie miejscowych zmian zapalnych, które mogą prowadzić do powstania nacieku okołocewkowego, ropnia, a w konsekwencji przetoki. Często proces zapalny wtórnie obejmuje jądro wraz z najądrzem.
W miejscu zwężenia, zwłaszcza przy często stosowanym leczeniu rozszerzadłami, może dojść do anaplazji nabłonka i jego zrakowacenia.
PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA Z.C.M.
Zwężenie cewki moczowej może być wrodzone, częściej jednak powstaje po zadziałaniu różnego rodzaju czynnika zewnętrznego.
Wrodzone zwężenie cewki moczowej spotyka się niezmiernie rzadko. Przeważnie jest to zmiana pojedyncza, występująca w 70% w części opuszkowej cewki moczowej, w 50% przypadków nie przekracza 1 cm długości.
Zwężenie cewki moczowej może występować w różnej formie: od podłużnego zgrubienia śluzówki ściany cewki, aż po całkowite zamknięcie jej światła przez zbitą tkankę włóknistą przenikającą ciało gąbczaste prącia.
Często zwężenie cewki moczowej towarzyszy poważniejszym wadom rozwojowym dróg moczowych, takim jak: spodziectwo czy wierzchniactwo. Zmiany o charakterze wrodzonym mogą występować zarówno w przedniej jak i tylnej części cewki moczowej.
W wieku wczesnodziecięcym spotyka się przewężenie cewki w postaci zastawek. Leczenie wrodzonego zwężenia cewki moczowej należy rozpocząć jak najwcześniej w związku z możliwością pojawienia się różnego rodzaju powikłań ogólnoustrojowych: zastoju moczu w górnym odcinku dróg moczowych, czy niewydolności nerek.
Nabyte zwężenie cewki moczowej najczęściej jest wynikiem urazu lub procesu zapalnego toczącego się w obrębie cewki.
Uraz cewki moczowej może być spowodowany czynnikiem zewnętrznym lub wewnętrznym, który najczęściej jest pochodzenia jatrogennego.
Uraz zewnętrzny może powodować uszkodzenie zamknięte cewki moczowej, przy którym nie dochodzi do przerwania ściany cewki lub otwarte, mające miejsce w przypadku złamania miednicy, ran ciętych, postrzałowych i kłutych krocza oraz przy innych urazach tej okolicy. W tych przypadkach dochodzi do przerwania ściany cewki na całej grubości, aż do całkowitego rozerwania brzegów i rozejścia się kikutów. Często współwystępuje uszkodzenie pęcherza moczowego.
Wskutek tępego urazu krocza cewka moczowa jest miażdżona o spojenie łonowe i może dojść do jej pęknięcia. Uszkodzenie dotyczy przeważnie części opuszkowej lub błoniastej. Uszkodzenie ściany może być częściowe lub całkowite z przerwaniem ciągłości cewki moczowej. Tępy uraz krocza może być przyczyną tworzenia się zwężenia cewki nawet po wielu latach od chwili wypadku.
Uraz wewnętrzny jest zwykle jatrogenny. Powstaje w wyniku nieprawidłowego cewnikowania pęcherza moczowego, wziernikowania lub gwałtownego rozszerzenia zwężenia cewki. Może być skutkiem samogwałtu za pomocą różnego rodzaju narzędzi. Uszkodzeniu przy tego rodzaju urazach ulegają przede wszystkim część opuszkowa i sterczowa cewki.
Najczęściej jatrogenną przyczyną powstania zwężenia cewki moczowej są zabiegi endoskopowe wykonywane z powodu łagodnego lub nowotworowego rozrostu stercza oraz zmian chorobowych pęcherza moczowego, takich jak guz czy kamica. Przewężenia te umiejscawiają się w ujściu zewnętrznym oraz w części opuszkowej cewki, a częstotliwość ich występowanie ocenia się na około 15%.
Zwężenia cewki moczowej często powstają jako powikłanie operacyjnego usunięcia gruczołu krokowego w przypadku nowotworu lub wyłuszczenia gruczolaka przy łagodnym rozroście stercza.
Zakażenia bakteryjne dolnych dróg moczowych występują bardzo często. Większość spowodowana jest przez bakterie Gram-ujemne. Najczęściej spotykana jest Escherichia coli, która wywołuje około 80% zakażeń, rzadziej Staphylococcus saprophyticus (11%), Klebsiella, Proteus i enterokoki. W pozostałych przypadkach są to zakażenia mieszane.
Zwężenie cewki moczowej powstałe w wyniku zmian zapalnych w znacznej liczbie przypadków spowodowane jest zakażeniem Neisseria gonorrhoea oraz drobnoustrojami z grupy Chlamydia lub Ureaplasma. Zakażenie dwoinką rzeżączki umiejscawia się w gruczołach przycewkowych, w których dochodzi do ropnego zapalenia z następowym wytworzeniem tkanki łącznej. Niewłaściwie leczone może doprowadzić do przewężenia cewki, które umiejscawia się przede wszystkim w dołku łódkowatym lub części opuszkowej. Wyjątkowo powstają obecnie zwężenia cewki po przebytej gruźlicy dróg moczowych.
W dobie rozwiniętej antybiotykoterapii powikłania w postaci przewężeń po przebytym zakażeniu dwoinką rzeżączki spotyka się coraz rzadziej.
Zapalenie nieswoiste dotyczy cewki niezmiernie rzadko. Często związane jest z długotrwałym utrzymywaniem cewnika w pęcherzu moczowym, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych. Najczęstsze przyczyny powodujące powstanie z.c.m. oraz położenie zmiany w cewce przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Przyczyny powstawania z.c.m. oraz ich najczęstsza lokalizacja.
| Przyczyna powstawania z.c.m. | Miejsce występowania zwężenia |
| Neisseria gonorrhoea i inne zakażenia (chlamydia, gruźlica itp.) | cz. opuszkowa i gąbczasta |
| uraz krocza oraz miednicy | cewka przednia |
| elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP) | część opuszkowa oraz sterczowo-błoniasta |
| cewnikowanie pęcherza moczowego | część błoniasta oraz szyja pęcherza |
| zmiany nowotworowe | część błoniasta, cewka przednia |
Przyczyna powstania z.c.m. Miejsce występowania zwężenia zakażenie Neisseria gonorrhoea, inne zakażenia (chlamydia, gruźlica itp.) uraz krocza oraz miednicy, elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP) cewnikowanie pęcherza moczowego, zmiany nowotworowe część opuszkowa i gąbczasta cewka przednia część opuszkowa oraz sterczowo-błoniasta część błoniasta oraz szyja pęcherza część błoniasta cewka przednia.
SYMPTOMATOLOGIA
Występowanie zwężenia cewki moczowej podejrzewamy u pacjenta, u którego pojawiły się objawy przeszkody podpęcherzowej (tab. 2).
Tabela 2. Objawy sugerujące występowanie zwężania cewki moczowej
| Objawy przeszkody podpęcherzowej | Objawy podrażnienia dróg moczowych |
| osłabienie strumienia moczu | częstomocz |
| przerywany strumień moczu | nokturia |
| wąski strumień moczu | naglące parcie na mocz |
| trudności z rozpoczęciem mikcji, zatrzymanie moczu | bolesne oddawanie moczu |
Objawy przeszkody podpęcherzowej. Objawy podrażnienia dróg moczowych osłabienie strumienia moczu przerywany strumień moczu wąski strumień moczu trudności z rozpoczęciem mikcji zatrzymanie moczu częstomocz nokturia naglące parcie na mocz bolesne oddawanie moczu
Podstawowym objawem jest spowolnienie lub osłabienie siły strumienia moczu. Nierzadko może dojść do całkowitego zatrzymania moczu. Do innych symptomów należą: przerywany strumień moczu oraz trudności z rozpoczęciem mikcji. Chory podaje w wywiadzie zwężenie oraz rozpryskiwanie się strumienia moczu. Wszystkie te objawy świadczą o wzroście oporu w stosunku do przepływu moczu na poziomie cewki lub szyi pęcherza moczowego.
Bardzo często dodatkowo występują objawy związane z podrażnieniem dolnego odcinka dróg moczowych, takie jak: częstomocz, nokturia, naglące parcie na mocz oraz bolesne oddawanie moczu (tab. 2).
Częstomocz oraz naglące parcie na mocz przy przeszkodzie podpęcherzowej tłumaczy się wtórną nadczynnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Zaleganie moczu dodatkowo nasila częstomocz. Powyższe objawy mogą być również wynikiem występującej infekcji dróg moczowych, która często współtowarzyszy przeszkodzie w odpływie moczu.
Trudności w oddawaniu moczu lekarz diagnozuje w pierwszej kolejności na podstawie objawów subiektywnych zgłaszanych przez pacjenta. Kryterium to jest niewystarczające nawet wówczas, gdy utrudniony odpływ moczu istnieje w rzeczywistości.
Łagodne zwężenie cewki moczowej dzięki kompensacyjnemu przerostowi wypieracza pęcherza moczowego może pozostawać bezobjawowe. U tej części chorych zwężenie cewki stwierdza się, gdy cewnikowanie pęcherza moczowego kończy się niepowodzeniem. W przypadku zwężenia znacznie redukującego światło cewki moczowej, pojawiają się objawy przeszkody w odpływie moczu.
Przy zdekompensowanej przeszkodzie podpęcherzowej najpierw następuje osłabienie strumienia moczu, w dalszym zaś przebiegu narasta zaleganie aż do całkowitego zatrzymania moczu.
Częstym powikłaniem występowania utrudnionego odpływu moczu są: infekcja dróg moczowych, uchyłki oraz kamica pęcherza moczowego. Zmiany te dodatkowo nasilają dolegliwości związane z występowaniem przeszkody w odpływie moczu.
METODY DIAGNOSTYCZNE
Położenie i charakter zwężenia powinny być dokładnie określone przed przystąpieniem do leczenia.
W tym celu zbiera się wywiad chorobowy. W zależności od możliwości diagnostycznych jakimi dysponuje dany ośrodek terapeutyczny, można wykonać dodatkowe badania: radiologiczne, endoskopowe, urodynamiczne, ultrasonograficzne oraz laboratoryjne.
Badania te mają na celu: zlokalizowanie zwężenia, oznaczenie jego długości, wykazanie sprawności opróżniania pęcherza moczowego, określenie stanu górnych dróg moczowych i nerek oraz stwierdzenie ewentualnego współistnienia zakażenia dróg moczowych.
Do prawidłowego i dokładnego ustalenia rozpoznania zwężenia cewki moczowej możliwe jest wykonanie tylko części z tych badań.
WYWIAD CHOROBOWY, BADANIE PRZEDMIOTOWE
Istotnym czynnikiem decydującym o rozpoznaniu zwężenia cewki moczowej jest dokładnie zebrany wywiad chorobowy. W trakcie rozmowy z pacjentem zwraca się szczególną uwagę na objawy związane z występowaniem utrudnionego oddawania moczu. Należy zapytać chorego o dolegliwości sugerujące podrażnienie dolnego odcinka dróg moczowych. Pod uwagę bierze się schorzenia dodatkowe, urazy narządów miednicy oraz przebyte zabiegi operacyjne.
W trakcie badania fizykalnego należy obejrzeć żołądź oraz ujście zewnętrzne cewki moczowej. Dokładne badanie palpacyjne cewki na całym jej przebiegu pozwala wyczuć zwłókniałe jej fragmenty. Tylna część cewki dostępna jest w trakcie badania per rectum. Badanie palpacyjne pozwala na określenie miejsca, rozległości zwężenia oraz stopnia zajęcia ciała gąbczastego przez proces bliznowacenia.
Objawy utrudnionego odpływu moczu mogą być związane z łagodnym rozrostem stercza, zmianami rozrostowymi w cewce lub pęcherzu moczowym, kamicą oraz ciałami obcymi w cewce moczowej. W celu wykluczenia powiększenia gruczołu krokowego należy wykonać badanie palpacyjne per rectum, szczególnie u pacjentów po 50 roku życia.
BADANIE INSTRUMENTALNE CEWKI MOCZOWEJ
W celu ustalenia miejsca, długości oraz stopnia zwężenia w cewce można posłużyć się plastikowym cewnikiem pęcherzowym lub specjalnie przeznaczonymi do tego celu rozszerzadłami.
Rozszerzadła wykonane są z metalu lub plastiku. Metalowe mają określony kształt oraz zaokrąglony tępy koniec. Rozszerzadła plastikowe są giętkie i elastyczne. W trakcie wprowadzania dopasowują się do kształtu przebiegu kanału cewki moczowej. Wąski koniec pozwala na delikatne przejście przez miejsce najbardziej zwężone. Jednak przy zbyt brutalnym wprowadzaniu sondy istnieje możliwość wytworzenia fałszywej drogi („fausse route”) i dodatkowego uszkodzenia cewki moczowej, szczególnie w jej części tylnej.
URETROSKOPIA
Kanał przebiegu i światło cewki moczowej można obejrzeć za pomocą cystouretroskopu. Uretroskopia pozwala potwierdzić lub ostatecznie wykluczyć rozpoznanie z.c.m. W trakcie badania można ocenić jedynie obwodową część cewki znajdującą się poniżej zwężenia. W przybliżeniu można określić położenie zwężenia cewki w stosunku do zwieracza zewnętrznego pęcherza moczowego.
W normalnych warunkach światło cewki jest szerokie, a błona śluzowa różowa. W trakcie wprowadzania instrumentu w kierunku pęcherza widoczne są poszczególne fragmenty cewki moczowej: część wisząca, opuszkowa i błoniasta (ryc. 2).
Ryc. 2. Prawidłowa cewka moczowa w poszczególnych odcinkach.
W przypadku zwężenia cewki moczowej zmieniony fragment jest barwy jasnoszarej, wyraźnie odgraniczony od prawidłowej błony śluzowej. W zależności od stopnia zwężenia oraz od stopnia zajęcia tkanki gąbczastej, w części centralnej lub obwodowo widoczne jest światło kanału biegnącego w kierunku pęcherza moczowego (ryc. 3).
Ryc. 3. Zwężenie cewki moczowej.
Widoczne zwężenie cewki z procesem zapalnym błony śluzowej cewki (a), zwłókniałą tkanką blizny (b), wąskim światłem cewki (c) oraz współistniejącą drogą fałszywą „fausse route” (d).
URETROGRAFIA WSTECZNA I CYSTOURETROGRAFIA MIKCYJNA
Z badań radiologicznych praktyczne zastosowanie ma uretrografia wstępująca oraz cystouretrografia mikcyjna. W trakcie badania wykonuje się zdjęcia celowane w pozycji leżącej chorego, w rzutach skośnych i bocznych.
Radiologiczny obraz zwężenia cewki moczowej może być bardzo zróżnicowany. W dużej mierze zależy od czynnika etiologicznego. Wrodzone zwężenie cewki może występować w części sterczowej lub przy ujściu zewnętrznym. Zwężenia pozapalne są najczęściej następstwem zakażenia dwoinką rzeżączki i umiejscawiają się w cewce przedniej.
Uretrografia jest badaniem najbardziej istotnym w diagnostyce zwężenia cewki moczowej i może być wykonywana jako jedyne badanie dodatkowe w celu ustalenia prawidłowego rozpoznania.
BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE (USG)
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Baskin L.S. et al.: Biochemical characterization and quantitation of the collagenous components of urethral stricture tissue. J. Urol. 1993; 150: 426-647. 2.Becker H.C. et al.: Transurethral laser urethrotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol. Int. 1995; 55: 150-153. 3.Bochenek A., Reicher M.: Cewka moczowa męska i jej gruczoły. (w) Anatomia człowieka. Tom II. PZWL, 1992; 594-600. 4.Brannan W.: Management of urethral strictures. J. Urol. 1985; 133: 442-443. 5.Devine C.J. et al.: Urethral stricture. (w) Campbell´s urology, 6th edition. W.B. Saunders Company. 1992; 2982-3006. 6.Milroy E.J.G. et al.: A new treatment for urethral strictures: a permanently implanted urethral stent. J. Urol. 1989; 141: 1120-1122. 7.Milroy E.: Treatment of recurrent urethral strictures. J. Urol. 1996; 156: 78-79. 8.Thüroff J.: Zwężenie cewki moczowej. (w) Diagnostyka różnicowa w urologii. PZWL, 1998; 250: 328-329. 9.A., De Sy W.A.: Surgical menagement of urethral strictures. Eur. Urol. 2000; 37/ 3.7:1-9. Verbaeys 4.
