Komentarz do: Rekomendacje 2003 – Zakażenia układu oddechowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie
Ethiology, diagnosis and treatment of rti. review of guidelines 2003
z I Katedry Pediatrii i Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski
Ukazanie się Rekomendacji 2003 (1), pod redakcją Pani Prof. Walerii Hryniewicz oraz Pana Dr. Pawła Grzesiowskiego, powinno ucieszyć nie tylko ogół lekarzy praktyków, ale także zarządzających służbą zdrowia, gdyż racjonalna antybiotykoterapia nie tylko zapewnia skuteczność leczenia, ale zwiększa zaufanie społeczne do służby zdrowia i w konsekwencji prowadzi do ogólnego zmniejszenia kosztów diagnostyczno-leczniczych.
Poprzednie Rekomendacje 97 (2), choć niewątpliwie zyskały znaczną popularność wśród lekarzy praktyków, to niestety nie zostały przez świat lekarski na tyle przyswojone, aby stać się powszechnym sposobem postępowania diagnostyczno-leczniczego. Jakby na „domiar złego”, w okresie, który upłynął od ukazania się Rekomendacji 97 epidemiologia, mikrobiologia, farmakologia, ogólnie wiedza medyczna, poczyniła tak znaczne postępy, że już w 2000 r. z Prof. A. Radzikowskim w artykule opublikowanym na łamach Pediatrii Polskiej (3)zwróciliśmy uwagę na konieczność dokonania pewnych korekt, a niekiedy nawet znaczących zmian. Przyczyny ich były następujące:
1. Wykazanie dominującej lub przynajmniej bardzo istotnej roli wirusów w wyzwalaniu nie tylko takich zakażeń dróg oddechowych, jak choroba przeziębieniowa (4), czy ostre zapalenie oskrzeli (5), co było faktem dość powszechnie uznawanym, ale także chorób, które uznawano dotychczas za wyłącznie bakteryjne, jak ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie zatok (6, 7), czy też pozaszpitalne zapalenia płuc (8).
2. Uzyskanie, w ramach tzw. Projektu Alexander, krajowych danych dotyczących zmian w antybiotykooporności bakterii chorobotwórczych izolowanych z dróg oddechowych. Badania te wykazały szybkie narastanie oporności pneumokoków oraz pozwoliły urealnić ocenę znaczenia oporności pałeczek hemofilnych, która jak się okazało, była dotychczas wyraźnie przeceniana (1).
3. Pogłębione badania nad wpływem farmakokinetyki i farmakodynamiki antybiotyków na ich skuteczność bakteriologiczną wykazały niezwykle korzystne właściwości terapeutyczne amoksycyliny i ceftriaksonu, dobre cefuroksymu i cefprozylu i bardzo słabe cefakloru (9, 10).
4. Wyniki prowadzonych na całym świecie badań nad skutecznością kliniczną i bakteriologiczną antybiotyków podkreśliły znaczenie eradykacji bakterii jako zasadniczego celu antybiotykoterapii. Uwypukliło to rolę betalaktamów jako leków zapewniających eradykację (bakteriobójczych) i znacznie zredukowało znaczenie makrolidów – leków jedynie „eliminacyjnych”, czyli bakteriostatycznych, wskazanych głównie w alergii na betalaktamy lub w zakażeniach wywołanych przez bakterie atypowe.
5. Wykazanie niepokojących trendów w „spożyciu” niektórych antybiotyków w Polsce polegających na nieracjonalnym stosowaniu i nadużywaniu kotrimoksazolu, doksycykliny oraz azytromycyny. Tendencja ta doprowadziła do lawinowego rozwoju oporności bakterii na dwa pierwsze terapeutyki, a masowe „spożycie” azytromycyny, jednego z najlepszych stymulatorów oporności bakterii, spowodowało gwałtowne narastanie oporności na pozostałe makrolidy (11, 12, 13).
6. Nowe rejestracje antybiotykowe w Polsce np. cefprozylu (14).
7. Opublikowanie, w ostatnich latach, w wielu krajach, m.in. w Stanach Zjednoczonych Ameryki nowych, opracowanych według kryteriów EBM, zasad racjonalnej antybiotykoterapii.
8. Pojawianie się coraz większej liczby opracowań z dziedziny farmakoekonomii.
Cóż, zatem nowego w Rekomendacjach 2003, zwłaszcza w dziedzinie empirycznej terapii podstawowych rodzajów zakażeń układu oddechowego:
Ostre zapalenie migdałków lub gardła
W leczeniu początkowym anginy paciorkowcowej nadal zaleca się fenoksymetylpenicylinę, co prawda w podwojonej dawce dobowej, za to, co 12 godzin (dzieci 100 000-200 000 j.m./kg/dobę, dorośli 2-3 mln j.m./dobę). Zmiana wynika z tego, że jak się okazało podwojenie dawki na tyle podwyższa stężenie maksymalne (Cmax), że czas powyżej MIC (T>MIC) ulega wydłużeniu pozwalającemu na stosowanie leku, co 12 godz. Zapewnia to, dzięki lepszemu compliance, jeśli nie wyższą, to przynajmniej taką samą, skuteczność leczenia. 10-dniowy okres terapii nie uległ zmianie, gdyż tylko taki, w przypadku penicyliny, zapewnia skuteczną eradykację.
Leczenie alternatywne nie uległo zmianie i uwzględnia doustne cefalosporyny – cefadroksyl i cefaklor. Cefalosporyny pozostały leczeniem alternatywnym, pomimo że w metaanalizie opublikowanej w 1994 roku (15) oraz w szeregu badań, które ukazały się po niej, udowodniono, że są one skuteczniejsze od penicyliny w eradykowaniu paciorkowca, i to przy znacznie krótszej, 4-5-dniowej podaży (cefuroksym, cefadroksyl) (16,17,18,19,20, 21).
Makrolidy można stosować jedynie w przypadku nadwrażliwości lub nietolerancji antybiotyków betalaktamowych. Stanowisko to spowodowane jest krzyżową opornością na wszystkie makrolidy oraz zwykle linkozamidy, a także wykazanym wyraźnie, w krajach nadużywających antybiotyków z tej grupy (w tym w Polsce), narastaniem oporności paciorkowców na wszystkie makrolidy (12, 13).
W przypadku niepowodzenia terapii początkowej penicyliną lub cefalosporyną pierwszej generacji oraz w leczeniu nawrotów anginy w Rekomendacjach 97 zalecano, poza konsultacją specjalistyczną, podanie aksetylu cefuroksymu. Taki wybór podyktowany był zarówno wysoką aktywnością bakteriobójczą cefuroksymu wobec paciorkowców ropotwórczych – GABHS oraz potencjalnych kopatogenów wytwarzających betalaktamazy (S. aureus, H. influenzae), jak i potwierdzoną w wielu badaniach wysoką skutecznością kliniczną w standardowej 10-dniowej i skróconej 4-5-dniowej terapii. Chociaż obecnie miejsce tego antybiotyku zajmują amoksycylina z kwasem klawulanowym i klindamycyna wydaje się, iż cefuroksym stanowi nadal doskonałą alternatywę terapeutyczną, zwłaszcza w przypadku nawracających angin, niepowodzenia w leczeniu początkowym lub w przypadku ciężkiego stanu klinicznego i towarzyszących wymiotów. W tej sytuacji można rozpocząć terapię cefuroksymem parenteralnie i po uzyskaniu poprawy klinicznej kontynuować leczenie, aksetylem cefuroksymu podawanym doustnie (tzw. terapia sekwencyjna) (23).
Ostre zapalenie ucha środkowego (o.z.u.ś.)
Właśnie w leczeniu o.z.u.ś nastąpiły najbardziej radykalne zmiany w stosunku do Rekomendacji 97. Przyczyną zmian okazały się wyniki badań wskazujące, że aż w 95% przypadków o.z.u.ś. jest pierwotnie zakażeniem wirusowym (6), a tylko w 65% tych zakażeń dochodzi do nadkażenia bakteryjnego oraz dane pochodzące z Holandii, które wykazały, że zapalenia ucha środkowego wywoływane przez bakterie inne niż Streptococcus pneumoniae z reguły ulegają samowyleczeniu (22).
Zasadnicza zmiana polega na tym, że w przypadku pierwszego epizodu lub sporadycznego występowania o.z.u.ś., o lekkim przebiegu i u dziecka powyżej 1 r.ż. nie tylko można, ale należy przez 24-48 godzin zastosować taktykę, tzw. czujnego wyczekiwania i podawać jedynie leki objawowe (paracetamol lub ibuprofen). Dopiero w przypadku pogorszenia, braku poprawy lub u niemowlęcia należy zastosować antybiotykoterapię.
W leczeniu początkowym należy stosować amoksycylinę, jednak w zdecydowanie wyższych dawkach niż w Rekomendacjach 97, a mianowicie u dzieci młodszych 80-90 mg/kg/dobę, a u dzieci starszych i dorosłych 2 x 1500-2000 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych, natomiast krócej niż poprzednio, gdyż jedynie przez 5-7 dni.
Zalecane podwojenie dawki ma na celu „przełamanie” oporności pneumokoka. Wzrost dawki pozwala, bowiem, na eradykację nie tylko pneumokoków wrażliwych na penicylinę (MIC < 0,1 ug/ml), ale także tych, o tzw. pośredniej wrażliwości (MIC 0,1-2,0 ug/ml), a nawet tzw. opornych (MIC >2 ug/ml). Zastosowanie zwiększonych dawek amoksycyliny zaproponowała Amerykańska Komisja ds. Leczenia Ostrego Zapalenia Ucha Środkowego w Erze Oporności Pneumokoka przy Komitecie ds. Kontroli Chorób (CDC). Jednocześnie Komisja ta określiła amoksycylinę jako najskuteczniejszy antybiotyk doustny przeciw pneumokokom o obniżonej wrażliwości na betalaktamy (23). Okazuje się, że podwojenie dotychczas stosowanej dawki jednorazowej pozwala na takie wydłużenie czasu powyżej MIC (T>MIC), że amoksycylinę można stosować, co 12 godz. Zważywszy, że według danych uzyskanych w ramach Projektu Alexander ponad 75% „polskich” pneumokoków jest wrażliwych na penicylinę, można w dalszym ciągu stosować „dawne” małe dawki amoksycyliny, jednak, co 8 godz. Stosowanie zwiększonych dawek, ale co 12 godz. zwiększa wyraźnie compliance, nie nasilając, przy tym, zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (24).
W leczeniu skorygowanym, zalecanym w przypadku braku poprawy lub w częstych nawrotach, rozważając zakażenie produkującymi betalaktamazy pałeczkami Haemophilus influenzae lub Moraxella catarrhalis, należy zastosować cefalosporynę II generacji lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w stosunku 7-8:1 (amoksycylina w podwojonej dawce, a kwas klawulanowy w dawce niezmienionej) – dotychczas stosunek tych składników wynosił 4:1.
Zważywszy na profil oporności pneumokoka i pałeczki hemofilnej w Polsce, jak i na farmakokinetyczne i farmakodynamiczne cechy cefalosporyn, pod pojęciem cefalosporyna doustna II generacji możemy rozważać tylko dwa antybiotyki: aksetyl cefuroksymu i cefprozyl. Oba są wysoce aktywne w stosunku do pneumokoków wrażliwych na penicylinę i tzw. pośrednich (w Polsce ponad 90% tych bakterii), a także wobec pałeczek hemofilnych nieprodukujących betalaktamaz (takich jest w Polsce > 90%). Cefprozyl jest natomiast, w porównaniu z cefuroksymem, znacznie mniej aktywny w stosunku do pałeczek hemofilnych oraz Moraxella catarrhalis produkujących betalaktamazy. Poza aktywnością obejmującą bakterie betalaktamazododatnie (w tym także Moraxella i gronkowce złociste), przewagą cefuroksymu w stosunku do cefprozylu jest występowanie w postaci parenteralnej umożliwiającej leczenie kontynuowane lub inaczej sekwencyjne (25).
Cefaklor ze względu na brak aktywności w stosunku do pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicylinę (efekt jego właściwości farmakokinetyczno-farmakodynamicznych), jak i gorszą aktywność wobec pałeczek hemofilnych produkujących betalaktamazy, w o.z.u.ś nie powinien być stosowany. Potwierdzają to wyniki badań klinicznych (26).
W ciężko przebiegającym zapaleniu ucha środkowego Rekomendacje 2003 zalecają antybiotyk, który nie występował w poprzednich zaleceniach, a mianowicie ceftriakson, 1 x na dobę 50-100 mg/kg, parenteralnie, przez 3 dni. Badania wykazały jego doskonałą skuteczność kliniczną i bakteriologiczną, pozwalającą na eradykację bakterii już po trzech dobach stosowania (27).
Ostre zapalenie zatok
Strategia postępowania przypomina, lub jest prawie identyczna z tą, którą stosuje się w o.z.u.ś. Jedyną nowością u dorosłych z ciężko przebiegającym zapaleniem zatok jest zalecenie stosowania nowych fluorochinolonów (lewofloksacyny, moksifloksacyny).
W przypadku niepowodzenia leczenia amoksycyliną lub przy często nawracających epizodach zapalenia zatok wysoce prawdopodobna jest kopatogeneza beztlenowcowa. W tych sytuacjach zdecydowanie preferowana powinna być amoksycylina z kwasem klawulanowym (w nowym stosunku 7-8:1), na niekorzyść cefalosporyn, które nie działają na beztlenowce. Choć w Rekomendacjach 2003 w przypadku nietolerancji betalaktamów zaleca się stosowanie makrolidów, to ze względu na działanie na beztlenowce, słuszniejsze wydaje nam się zastosowanie klindamycyny – antybiotyku z grupy linkozamidów.
Zapalenie nagłośni
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rekomendacje 2003. Zakażenia Układu Oddechowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Red. W. Hryniewicz, P. Grzesiowski. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 2002. 2. Rekomendacje 97. Zakażenia Układu Oddechowego. Etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Red. W. Hryniewicz, A. Radzikowski, J. Meszaros, P. Grzesiowski. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 1997. 3. Radzikowski A., Albrecht P.: Zalecenia racjonalnej antybiotykoterapii zakażeń dróg oddechowych w 2000 r. Czy potrzebna jest rewizja Rekomendacji 97. Ped. Pol. 2000, 8:611-617. 4. Zakażenia układu oddechowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Red. Ryszarda Chazan. a-medica press, 1998. 5. Zasady właściwego stosowania antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia oskrzeli u dorosłych. Stanowisko Centers for Disease Control and Prevention, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine i Infectious Disease Society of America. Medycyna Praktyczna, 2001, 10:109-130. 6. Chomaitree T., Heikkinen T.: Viruses and Acute Otitis Media. Pediatr Inf Dis J. 2000, 19:1005-1007. 7. Brook I. et al.: Recommendation of a Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Sinusitis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2000, 109:2-20. 8. Wubbel L.: Aetiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Inf Dis J. 1998, 18:98-104. 9. Craig W.A., Andes D.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatr Inf Dis J. 1996, 15:944-948. 10. Blumer J.L.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of new and old antimicrobial agents for acute otitis media. Pediatr Inf Dis J 1998, 17:1070-5. 11. Baquero F.: Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens: an analysis and commentary on collaborative surveillance study. J Antimicrob Chemother. 1996, 38:117-132. 12. Baquero F.: Evolving Resistance Patterns of Streptococcus pneumoniae: A link with Long–Acting macrolide Consumption? Journal of Chemotherapy. 1999, 11:35-43. 13. Seppala H. et al.: The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N Engl J Med. 1997, 337:441-446. 14. Aronowitz G.: Treatment of upper and lower respiratory tract infections: clinical trials with cefprosil. Pediatr Inf Dis J. 1998, 17(suppl):83-89. 15. Blumer J.L., Goldfarb J.: Meta-analysis in the evaluation of treatment for streptococcal pharyngitis: a review. Clin Ther. 1994, 16:604-620. 16. Nemeth M.A. et al.: Comparison of cefdinir and penicillin for the treatment of streptococcal pharyngitis. Cefdinir Pharyngitis Study Group. Clin Ther. 1999, 21:1873-1881. 17. Gooch W.M. 3rd et al.: Efficacy of cefuroxime axetil suspension compared with that of penicillin V suspension in children with group A streptococcal pharyngitis. Antimicrob Agents Chemother. 1993, 37:159-163. 18. Pichichero M.E. et al.: Effective short-course treatment of acute group A beta-haemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Ten days of penicillin V vs 5 days or 10 days of cefixime therapy in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1994, 148:1053-1060. 19. Adam D. et al.: Treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis. 5 days cephalosporin is as effective as 10 days penicillin. MMW Fortschritte Med., 2001, 143:40. 20. Adam D. et al.: Comparison of short-course (5 day) cefuroxime axetil with a standard 10-day oral penicillin V regimen in the treatment of tonsillopharyngitis. J Antimicrob Chemother, 2000, 45, Suppl:23-30. 21. Adam D. et al.: Short-course antibiotic treatment of 4782 culture-proven cases of group A streptococcal tonsillopharyngitis and incidence of poststreptococcal sequale. J Inf Dis. 2000, 182:509-516. 22. Van Buchem F. et al.: Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics or neither double blind study in children. Lancet 1981, 883-887. 23. Dowell S.F. et al.: Acute Otitis Media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance – a report from the Drug –resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Inf Dis J. 1999, 18:1-9. 24. Bottenfield G.W. et al.: Safety and tolerability of a new formulation 90 mg/kg /day divided every 12 h) of amoxicillin /clavulate (*Augmentin) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug –resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Inft Dis J 1998, 17:963-8. 25. Albrecht P. i wsp.: Terapia sekwencyjna w zakażeniach dróg oddechowych i układu moczowego – rola i miejsce cefuroksymu. Klinika Pediatryczna, 2002, 4:482-484. 26. Dagan R. et al.: Impaired bacteriologic response to oral cephalosporins in acute otitis media caused by pneumococci with intermediate resistance to penicillin. Pediatr Inf Dis J 1996, 15:980-5. 27. Leibowitz E. et al.: Bacteriologic efficacy of three-day intramuscular ceftriaksone regimen in unresponsive acute otitis media. Pediatr Inf. Dis. J. 1998, 17:1126-1131. 28. Bent S. et al.: Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med. 1999, 107:62-67. 29. Becker L. et al.: Antibiotic for acute bronchitis. Cochran Database Syst Rev, 2000, 2, CD000245. 30. Chodosh S. et al.: Randomised, Double-Blind Study of Ciprofloxacin and Cefuroxime Axetil for Treatment of Acute Bacterial Exacerbations of Chronic Bronchitis. Clinical Infectious Diseases. 1998, 27:722-729. 31. Chodosh S. et al.: Efficacy of Oral Ciprofloxacin vs. Claritromycin for Treatment of Acute Bacterial Exacerbation of Chronic Bronchitis. Clinical Infectious Diseases 1998, 27:730. 32. Coote N.M.A. et al.: BTS Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children. Thorax, 2002, 57 (Suppl. 1):1-24. 33. Izaacs D.: Problems in determining the aetiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr. Inf. Dis J 1989, 8:143-49. 34. Korppi M.: Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Ped. 1993, 152:24-30. 35. Hriskanen-Kosma T.: Aetiology of childhood pneumonia: serologic results of prospective population-based study. Pediat Inf Dis J, 1998, 17:986-991. 36. Mc Cracken G.H.: Aetiology and treatment of pneumonia. Pediatr Inf Dis J. 2000, 19:273-277. 37. Nelson J.D.: Community-acquired pneumonia in children: Guidelines for Treatment. Pediatr Inf Dis J. 2000, 19:51-53.
