*Aneta Obcowska1, Małgorzata Kołodziejczak2
Choroba hemoroidalna – współczesne poglądy na temat etiopatogenezy oraz metod leczenia. Przegląd piśmiennictwa
Haemorrhoids – current view on aetiology, pathogenesis and methods of treatment. A review of literature
1Department of General and Oncological Surgery with the Subunit of Vascular Surgery, Lord’s Transfiguration Hospital, Warsaw
Head of Department: Professor Mariusz Frączek, MD, PhD
2Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
Streszczenie
Choroba hemoroidalna jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą proktologiczną. W artykule omówiono współczesne poglądy na temat etiopatogenezy, klasyfikacji i leczenia choroby hemoroidalnej. Etiopatogeneza choroby hemoroidalnej jest wieloczynnikowa i nie jest do końca poznana. Opublikowane w ostatnich latach badania dotyczące tego tematu sięgają do zmian na poziomie molekularnym i wśród nieprawidłowości wymieniają m.in. obniżony stosunek kolagenów typu I/III, w porównaniu z pacjentami bez choroby hemoroidalnej, co sprzyja zmniejszeniu sprężystości tkanki splotów hemoroidalnych. Pomimo dużego rozwoju diagnostyki proktologicznej, nadal podstawową metodą rozpoznania choroby hemoroidalnej jest wywiad i badanie proktologiczne. Z nowości klinicznych na uwagę zasługuje opublikowana w 2015 roku przez autorów z Włoch klasyfikacja opierająca się na ocenie każdego guzka krwawniczego oddzielnie – Single Pile Hemorrhoid Classification (SPHC) oraz skala oceny nasilenia dolegliwości choroby hemoroidalnej, korelująca z oceną jakości życia u pacjentów. Nowości w terapii hemoroidów polegają w większości na modyfikacji stosowanych dotychczas metod. Jedną z ostatnio proponowanych modyfikacji technicznych jest jednoczasowe założenie 2-3 gumowych podwiązek na jeden hemoroid. Modyfikacja ta według autorów zmniejsza odsetek nawrotów, krwawienia i wypadania hemoroidów w III°. Z kolei przedstawiona technika skleroterapii podczas fiberokolonoskopii poza możliwością jednoczasowego zdiagnozowania i usunięcia innych patologii, charakteryzuje się większym bezpieczeństwem iniekcji. Spośród metod klasycznego wycięcia hemoroidów nadal najczęściej wykonywaną procedurą jest operacja Milligana-Morgana. Według aktualnego piśmiennictwa operacje klasyczne z użyciem zaawansowanych urządzeń elektrochirurgicznych, jak LigaSure, nóż harmoniczny, charakteryzują się mniejszymi dolegliwościami bólowymi w przebiegu pooperacyjnym niż operacje wykonane przy użyciu koagulacji monopolarnej.
Summary
Haemorrhoids are the most prevalent proctologic disease. In this article we discuss the current view on its etiology, pathogenesis, classification and treatment of hemorrhoids. The etiopathogenesis of haemorrhoids is multifactorial and not fully understood. Recent publications on this topic reach a molecular level, pointing to a decreased ratio between collagen type I/III in comparison to patients without the disease, which promotes a decrease in haemorrhoid tissue elasticity. Despite the recent advancements in diagnostic methods, the mainstay is still patient history and physical examination, including per rectum examination. Worth noting is a classification published in 2015 by Italian authors, based on an individual assessment of each haemorrhoid, the Single Pile Haemorrhoid Classification (SPHC), and haemorrhoidal disease severity scale correlating with the patients’ quality of life. The innovations in the treatment of haemorrhoids are mostly modifications of the well-established methods. A recently proposed modification is binding one haemorrhoid with 2-3 bands simultaneously, thus decreasing recurrence rates, bleeding and degree III prolapses according to its authors. Also the proposed technique of sclerotherapy during fiber optic colonoscopy is characterized by higher safety of injections, while also offering the opportunity for diagnosis as well as treatment of other conditions. Among conventional surgical haemorrhoidectomy methods, the most commonly used technique is the Milligan-Morgan procedure. According to the literature, the use of advanced surgical equipment in conventional haemorrhoid surgeries like electrocautery with LigaSure or harmonic scalpel, is associated with less pain post-op than with the use of monopolar coagulation.
Wstęp
Choroba hemoroidalna jest najbardziej rozpowszechnioną patologią proktologiczną w krajach zachodnich, gdzie stanowi przyczynę prawie połowy hospitalizacji w oddziałach chirurgii kolorektalnej (1). Można ją uznać za problem społeczny, gdyż często objawy chorobowe dotykają ludzi młodych, czynnych zawodowo, a niektóre prace wykazują, że dotyczą nawet 5% dorosłej populacji (2). Objawy występują u ok. 40% pacjentów z patologicznie powiększonymi splotami hemoroidalnymi.
Uważa się, że choroba hemoroidalna jest najczęstszą przyczyną pojawiania się krwi przy wypróżnieniach i jest to zarazem jej najczęstszy objaw (3-5). Inne objawy chorobowe to świąd i wypadanie hemoroidów. Ból nie jest patognomoniczny dla tej choroby i pojawia się w przypadku zakrzepicy wypadniętych hemoroidów. Może też być związany z obrzękiem anodermy, bogatej niekiedy w poszerzone, zmienione zakrzepowo i zapalnie sploty żylne.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza choroby hemoroidalnej jest wieloczynnikowa i nie jest do końca wyjaśniona. Dotychczasowe teorie tłumaczące rozwój choroby hemoroidalnej obejmowały następujące czynniki: przerost lub zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu (6), nadmierne poszerzenie połączeń tętniczo-żylnych w tkance hemoroidalnej (7) oraz postępujące z wiekiem pogorszenie jakości tkanki łącznej mocującej hemoroidy do podłoża (8, 9).
Najnowsze teorie dotyczące etiopatogenezy choroby hemoroidalnej
Opublikowane w ostatnich latach badania dotyczące etiopatogenezy choroby hemoroidalnej sięgają do zmian aż na poziomie molekularnym. Wśród nieprawidłowości wymieniany jest m.in. obniżony w porównaniu z pacjentami bez choroby hemoroidalnej stosunek kolagenów typu I/III, co sprzyja zmniejszeniu sprężystości tkanki splotów hemoroidalnych (10, 11). Teoria ta została udokumentowana w jednej z prac opublikowanych w 2015 roku, w której autorzy porównali stosunek kolagenów I/III w grupie 57 pacjentów z III i IV° choroby hemoroidalnej z preparatami pochodzącymi ze zwłok pacjentów bez powiększonych hemoroidów. Spójne z tą teorią inne doniesienie wykazuje obecność w warstwie mięśniowej i w błonie podśluzowej dysplastycznych, zwłókniałych włókien mięśni gładkich, co koreluje z krwawieniami i wypadaniem hemoroidów (12). Inne teorie, tłumaczące rozwój choroby hemoroidalnej na poziomie molekularnym, dotyczą m.in. wysokiego stężenia w osoczu metaloproteinazy VII (13) oraz nowotworzenia naczyń wyrażającego się zwiększoną ekspresją cząsteczki CD105 (14).
Klasyfikacja
Najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja stworzona przez Golighera, która opiera się na ocenie stopnia nasilenia wypadania hemoroidów wewnętrznych (15). W literaturze znaleźć można także inne klasyfikacje, z których większość nie znalazła szerszego zastosowania (16-18).
Najnowsze propozycje klasyfikacji choroby hemoroidalnej – klasyfikacja SPHC
Na uwagę zasługuje opublikowana w 2015 roku przez autorów z Włoch klasyfikacja opierająca się na oddzielnej ocenie każdego guzka krwawniczego – Single Pile Hemorrhoid Classification (SPHC). Zawiera ocenę kilku cech morfologicznych guzka: określenie położenia hemoroida (według godzin na tarczy zegara), ocenę według Golighera i określenie innych, poza wypadaniem, elementów charakteryzujących nasilenie choroby hemoroidalnej (tab. 1) (19).
Tab. 1. Elementy oceniane według klasyfikacji SPHC
| Liczba hemoroidów – N | Ocena hemoroida wewnętrznego | Ocena splotu zewnętrznego |
| Hemoroid wg klasyfikacji Golighera – I-IV° | Widoczne włóknienie – F | Przekrwienie hemoroida zewnętrznego – E | Obecność wyrośli anodermy – S |
Przykład: 3 IIIFE7–IIIFE11–II3 oznacza obecność 3 guzków krwawniczych:
– jeden hemoroid III° na godzinie 7, z widocznym włóknieniem elementu wewnętrznego (F) i przekrwieniem elementu zewnętrznego (E),
– jeden hemoroid III° na godzinie 11, z widocznym włóknieniem elementu wewnętrznego (F) i przekrwieniem elementu zewnętrznego (E),
– jeden hemoroid II° na godzinie 3.
Autorzy proponowanej klasyfikacji podkreślają, że klasyfikacja SPHC poprzez opisanie i podkreślenie innych poza wypadaniem hemoroidów cech choroby, jest bardziej dokładna, pozwala na lepsze określenie zaawansowania choroby. Jest przydatna także w ocenie efektów leczenia chirurgicznego. Wydaje się jednak, że klasyfikacja ta jest dość skomplikowana i jej zastosowanie w codziennej pracy chirurga w pierwszym okresie może nastręczać trudności.
Skala oceny nasilenia dolegliwości
W kolejnej pracy z 2015 roku inni autorzy zaprezentowali skalę oceny nasilenia dolegliwości choroby hemoroidalnej, korelującą z oceną jakości życia u pacjentów. Zaskakującym jest podany przez autorów fakt, iż nasilenie krwawienia słabo koreluje z pogorszeniem jakości życia pacjentów. Pytania o obecność krwawień oraz o możliwe inne przyczyny zgłaszanych dolegliwości pojawiają się w pierwszym etapie i są kierowane do lekarza. Dopiero pozytywna odpowiedź na obydwa pytania uzasadnia przeprowadzenie ankiety u pacjenta. Co ciekawe, zastosowana punktacja nie jest wprost proporcjonalna do częstości pojawiania się dolegliwości, a wartość punktowa odmienna dla poszczególnych objawów (tab. 2) (20).
Tab. 2. Skala oceny nasilenia dolegliwości choroby hemoroidalnej, korelująca z oceną jakości życia u pacjentów. Na podstawie (20)
Czy rozważałeś lub wykluczyłeś inne patologie?
Czy pacjent cierpi z powodu krwawień z odbytu?
Kwestionariusz proszę wypełnić tylko w przypadku 2 pozytywnych odpowiedzi.
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania w odniesieniu do objawów w ostatnim miesiącu. |
| Objaw | Punkty |
| Jak dotkliwy/uporczywy jest świąd lub podrażnienie? | 0 – wcale – brak objawów
1 – łagodny/nie niepokoi mnie
2 –
3 – umiarkowanie uciążliwy
4 –
5 – silnie dotkliwy | 0
0
0
0
4
4 |
| Jak dotkliwy jest ból lub dyskomfort podczas odpoczynku? | 0 – wcale – brak objawów
1 – łagodny/nie niepokoi mnie
2 –
3 – umiarkowanie uciążliwy
4 –
5 – silnie dotkliwy | 0
0
0
3
3
3 |
| Jak dotkliwy jest ból lub dyskomfort podczas wypróżnień? | 0 – wcale – brak objawów
1 – łagodny/nie niepokoi mnie
2 –
3 – umiarkowanie uciążliwy
4 –
5 – silnie dotkliwy | 0
0
0
0
3
3 |
| Jak często zauważasz wypadanie hemoroida? | 0 – nigdy
1 – rzadziej niż raz w miesiącu
2 – częściej niż raz w miesiącu
3 – częściej niż raz w tygodniu
4 – codziennie | 0
0
0
0
4 |
| Wynik końcowy 0-14 pkt |
Powtarzalność ankiety pozwala ocenić efekty stosowanego leczenia i ewentualną progresję choroby, przez co ankieta ta powinna znaleźć szersze zastosowanie wśród proktologów.
Diagnostyka
Bez względu na duży rozwój metod diagnostycznych, podstawowymi metodami rozpoznania choroby hemoroidalnej nadal pozostają wywiad i badanie fizykalne – proktologiczne. Przeprowadzany z pacjentem wywiad poza pytaniami o objawy powinien uwzględniać obecność czynników zwiększających ryzyko rozwoju choroby, takich jak zaparcia, nieprawidłowe nawyki żywieniowe oraz siedzący tryb życia.
Badanie fizykalne obejmuje ocenę jamy brzusznej, oglądanie okolicy odbytu, badanie palpacyjne odbytu i anoskopię. U pacjentów po 50. r.ż. zgłaszających krwawienia z odbytu lub u każdego zgłaszającego inne alarmowe objawy mogące sugerować nowotwór lub chorobę zapalną jelita grubego zawsze należy wykonać kolonoskopię. U pacjentów niebędących w grupie zwiększonego ryzyka raka jelita grubego badaniem rekomendowanym jest fiberosigmoidoskopia (FFS).
Pomimo iż w większości przypadków niewypadających hemoroidów odnotowuje się podwyższone maksymalne spoczynkowe ciśnienie w kanale odbytu, manometria nie jest szeroko stosowana. Badanie to zalecane jest w celu lepszego zaplanowania operacji u pacjentów z nawrotowymi hemoroidami, z objawami inkontynencji lub z obniżonym napięciem zwieraczy w ocenie badającego proktologa.
Leczenie
Leczenie zachowawcze
Poza kilkoma określonymi sytuacjami leczenie zachowawcze nadal stanowi pierwszy krok w leczeniu choroby hemoroidalnej. Obejmuje ono zastosowanie diety przeciwzaparciowej, w tym dodatkowo preparatów błonnikowych, a także zastosowanie leków doustnych oraz miejscowo działających preparatów przeciwzapalnych i miorelaksujących.
Istnieją liczne doniesienia potwierdzające korzystne działanie błonnika stosowanego w dawce 20-30 g/d. Autorzy tych prac jako pozytywny efekt takiej diety podają zmniejszenie intensywności krwawień i świądu (21, 22). Działanie wspomagające dietę mają leki zmiękczające stolec, takie jak np. parafina.
Z leków przyjmowanych doustnie, obecnie najczęściej stosowane są flawonoidy. Są to preparaty o działaniu antyoksydacyjnym, przeciwzapalnym, przeciwalergicznym i wazodylatacyjnym. Mechanizm działania flawonoidów polega na zahamowaniu enzymów: hialuronidazy, elastazy i kolagenozy. Dzięki temu nie zwiększa się przepuszczalność naczyń krwionośnych. Metaanaliza wielu badań wykazała skuteczność flawonoidów w zmniejszaniu krwawień i wypadania hemoroidów (23-26).
W okresach zaostrzeń objawów, przy silnych dolegliwościach bólowych spowodowanych skurczem zwieracza wewnętrznego odbytu, w przebiegu zadzierzgnięcia wypadniętych hemoroidów i ich zakrzepicy, zastosowanie znajdują miejscowo działające substancje obniżające napięcie zwieracza wewnętrznego (sfinkterotomia farmakologiczna). Jeszcze kilka lat temu chętnie zalecana nitrogliceryna w postaci 0,5% maści, ze względu na objawy uboczne (bóle głowy), stosowana jest obecnie tylko sporadycznie. Aktualnie zastosowanie znajduje 0,3% maść z nifedypiny, skuteczna także w leczeniu bólu pooperacyjnego (28). Autorki artykułu w praktyce własnej chętnie zalecają diltiazem w postaci 2% maści podawanej 2 razy na dobę doodbytniczo przez kilka tygodni. Podobnie do nifedypiny i ta substancja poprzez obniżenie napięcia zwieraczy działa przeciwbólowo w przebiegu pooperacyjnym po hemoroidektomii. Przejściowe porażenie mięśnia zwieracza wewnętrznego i działanie przeciwbólowe można też uzyskać poprzez iniekcję toksyny botulinowej. Jest to metoda znana od wielu lat, jednak w ostatnim czasie znowu zyskuje na popularności (29).
W leczeniu zachowawczym choroby hemoroidalnej zastosowanie nadal znajdują maści z kortykosteroidami o działaniu przeciwzapalnym i przeciwświądowym. Uważa się jednak, że przy dłuższej, wielotygodniowej aplikacji powodują ścieńczenie błony śluzowej i wzrost ryzyka jej uszkodzenia.
W przypadku wypadnięcia hemoroidów skuteczne działanie wykazuje streptokinaza podawana w postaci czopków doodbytniczych (200 000 IU). W badaniach THERESA-2 i THERESA-4 wykazano, że zastosowanie streptokinazy przez 5 dni w sposób statystycznie istotny zmniejsza ból i krwawienie towarzyszące wypadnięciu i zadzierzgnięciu hemoroidów. W cytowanym badaniu powyższa terapia okazała się skuteczniejsza niż zastosowanie czopków z 25 mg Hydrocortisonu i dodatkowo nie powodowała wystąpienia znaczących działań niepożądanych (30, 31).
Zastosowanie nadal mają także maści z tlenkiem cynku o działaniu wysuszającym oraz środki miejscowo znieczulające.
Inne metody działające wspomagająco przeciwbólowo to ciepłe nasiadówki. Według autorek piśmiennictwa ciepła woda jest tak samo skuteczna jak ziołowe napary (np. z rumianku) (32).
Leczenie instrumentalne
Większość stosowanych współcześnie metod instrumentalnych jest znanych od lat, niektóre mają wręcz znaczenie historyczne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bernal J, Enguix M, Lopez Garcia J et al.: Rubber-band ligation for hemorrhoids in a Colorectal Unit: a prospective study. Rev Españ Enferm Dig 2005; 97: 38-45. 2. Sneider EB, Maykel JA: Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin North Am 2010; 90: 17. 3. Gralnek IM, Ron-Tal Fisher O, Holub JL, Eisen GM: The role of colonoscopy in evaluating hematochezia: a population based study in a large consortium of endoscopy practices. Gastrointest Endosc 2013; 77: 410-418. 4. Nikpour S, Ali Asgari A: Colonoscopic evaluation of minimal rectal bleeding in average-risk patients for colorectal cancer. World J Gastroenterol 2008; 14: 6536-6540. 5. Wong RF, Khosla R, Moore JH, Kuwada SK: Consider colonoscopy for young patients with hematochezia. J Fam Pract 2004; 53: 879-884. 6. Miles WE: Observations upon internal piles. Surg Gynecol Obstet 1919; 29: 497. 7. Thomson WH: The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542. 8. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP: The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 27: 442. 9. Arabi Y, Alexander-Williams J, Keighley MR: Anal pressures in hemorrhoids and anal fissure. Am J Surg 1977; 134: 608. 10. Nasseri YY, Krott E, Van Groningen KM et al.: Abnormalities in collagen composition may contribute to the pathogenesis of hemorrhoids: morphometric analysis Tech Coloproctol 2015; 19: 83-87. 11. Willis S, Junge K, Ebrahimi R et al.: Haemorrhoids – a collagen disease? Colorectal Dis 2010; 12: 1249-1253. 12. Li H-L, Jing F-Y, Ma L-L et al.: Myofibrotic malformation vessels: unique angiodysplasia toward the progression of hemorrhoidal disease. Drug Design, Development and Therapy 2015; 9: 4649-4656. 13. Kisli E, Kemik A, Sümer A, Kemik Ö: Matrix metalloproteinases in pathogenesis of hemorrhoidal disease. Am Surg. 2013 Nov; 79(11): 1181-1184. 14. Chung YC, Hou YC, Pan AC: Endoglin (CD105) expression in the development of haemorrhoids. Eur J Clin Invest 2004; 34(2): 107-112. 15. Goligher JC, Duthie HL, Nixon HH: Surgery of the anus, rectum and colon. Vol. 5. Baillière Tindall, London 1984: 98-149. 16. Lunniss PJ, Mann CV: Classification of internal haemorrhoids: a discussion paper. Colorectal Dis 2004; 6: 226-232. 17. Gaj F, Trecca A: New “PATE 2006” system for classifying hemorrhoidal disease: advantages resulting from revision of “PATE 2000 Sorrento”. Chir Ital 2007; 59: 521-526. 18. Wijffels NA, Collinson R, Cunningham C, Lindsey I: What is the natural history of internal rectal prolapse? Colorectal Dis 2010; 12: 822-830. 19. Elbetti C, Giani I, Novelli E et al.: The single pile classification: a new tool for the classification of haemorrhoidal disease and the comparison of treatment results. Updates Surg 2015; 67: 421-426. 20. Pucher PH, Qurashi M, Howell A-M et al.: Development and validation of a symptom-based severity score for haemorrhoidal disease: the Sodergren score. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease 2015; 17: 612-618. 21. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C et al.: Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum 2011; 54: 1059. 22. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Andsell D et al.: Fiber for the treatment of hamorrhoidal complications: a systematic review and metanalysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 181-188. 23. Perera N, Liolitsa D, Iype S et al.: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15; 8: CD004322. 24. Meyer OC: Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology 1994; 45: 579. 25. Godeberge P: Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology 1994; 45: 574. 26. Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N: Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997; 57: 145. 27. Misra MC, Parshad R: Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg 2000; 87: 868. 28. Perrotti P, Antropoli C, Molino D et al.: Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum 2001; 44: 405. 29. Patti R, Arcara M, Bonventre S et al.: Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg 2008; 95: 1339. 30. Hernandez-Bernal F, Valenzuela-Silva CM, Quintero-Tabıo L et al.; THERESA-2 Group of Investigators: Recombinant streptokinase suppositories in the treatment of acute haemorrhoidal disease. Multicentre randomized double-blind placebo-controlled trial (THERESA-2). Colorectal Disease 2013. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 15: 1423-1428. 31. Hernández-Bernal F, Castellanos-Sierra G, Valenzuela-Silva CM et al.: Recombinant streptokinase vs hydrocortisone suppositories in acute hemorrhoids: A randomized controlled trial. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7305-7312. 32. Shafik A: Role of warm-water bath in anorectal conditions. The “thermosphincteric reflex”. J Clin Gastroenterol 1993; 16(4): 304. 33. Placer C, Enriquez Navascuès JM, Lizarazu A, Borda N: Ligaduras múltiples verticales: un nuevo enfoque en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal grado III. Cirugía Española 2012; 90(10): 656-659. 34. Nelson RS, Ewing BM, Ternent C et al.: Risk of late bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic prophylaxis. Am J Surg 2008; 196: 994. 35. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH: Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1364. 36. Lu LY, Zhu Y, Sun Q: A retrospective analysis of short and long term efficacy of RBL for hemorrhoids. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013; 17: 2827-2830. 37. Moser K-H, Mosch Ch, Walgenbach M et al.: Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial. Int J Colorectal Dis 2013; 28: 1439-1447. 38. Hachiro Y, Kunimoto M, Abe T et al.: Aluminum potassium sulfate and tannic acid (ALTA) injection as the mainstay of treatment for internal hemorrhoids. Surg Today 2011; 41: 806-809. 39. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD: Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. J Am Coll Surg 2007; 204: 102-117. 40. Graham-Stewart CW: Injection treatment of haemorrhoids. Br Med J 1962; 1: 213. 41. Santos G, Novell JR, Khoury G et al.: Long-term results of large-dose, single-session phenol injection sclerotherapy for hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993; 36: 958-961. 42. Kaman L, Aggarwal S, Kumar R et al.: Necrotizing fascitis after injection sclerotherapy for hemorrhoids: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42: 419. 43. Barwell J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, Wilkins DC: Life-threatening retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerotherapy: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42: 421. 44. Schulte T, Fändrich F, Kahlke V: Life-threatening rectal necrosis after injection sclerotherapy for haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 725. 45. Sim A, Murie J, Mackenzie I: Three year follow-up study on the treatment of first and second degree hemorrhoids by sclerosant injection or rubber band ligation. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 534-536. 46. Takano M, Iwadare J, Ohba H et al.: Sclerosing therapy of internal haemorrhoids with a novel sclerosing agent. Comparison with ligation and excision. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 44-51. 47. Zhang T, Xu L-J, Xiang J et al.: Cap-assisted endoscopic sclerotherapy for hemorrhoids: Methods, feasibility and efficacy. World J Gastrointest Endosc 2015 Dec 25; 7(19): 1334-1340. 48. Singal R, Gupta S, Dalal AK et al.: An optimal painless treatment for early hemorrhoids; our experience in Government Medical College and Hospital. Journal of Medicine and Life 2013; 6(3): 302-306. 49. Crea N, Pata G, Lippa M et al.: Hemorrhoidal laser procedure: short- and long-term results from a prospective study. The American Journal of Surgery 2014; 208: 21-25. 50. Duben J, Hnatek L, Dudesek B et al.: Bipolar radiofrequency-induced thermotherapy of haemorrhoids: a new minimally invasive method for haemorrhoidal disease treatment. Early results of a pilot study. Videosurgery Miniinv 2013; 8(1): 43-48. 51. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA et al.: Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 1992; 35(5): 477-481. 52. Wesarachawit W, Pattana-arun J: Antibiotics and early post operative complications of closed hemorrhoidectomy: a retrospective matched pair study. J Med Assoc Thai 2007; 90: 1828. 53. Joshi GP, Neugebauer EA, PROSPECT Collaboration: Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010; 97: 1155. 54. You SY, Kim SH, Chung CS, Lee DK: Open vs. closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 108. 55. Mirzaei R, Mahjoubi B, Kadivar M et al.: Anal sphincter injuries during hemorrhoidectomy: a multi center study. Acta Med Iran 2012; 50(9): 632-634. 56. Nyström PO, Qvist N, Raahave D et al.: Randomized clinical trial of symptom control after stapled anopexy or diathermy excision for haemorrhoid prolapse. Br J Surg 2010; 97: 167. 57. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA: Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: 4. 58. Giordano P, Gravante G, Sorge R et al.: Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2009; 144: 266. 59. Thaha MA, Irvine LA, Steele RJ, Campbell KL: Postdefaecation pain syndrome after circular stapled anopexy is abolished by oral nifedipine. Br J Surg 2005; 92: 208. 60. Wong LY, Jiang JK, Chang SC: Rectal perforation: a life-threatening complications of stapled haemorrhoidectomy: report of a case. Dis Colon Rectum 2003; 46: 116-117. 61. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO: Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 356: 730-733. 62. Pessaux P, Lermite E, Tuech JJ: Pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy. J Am Coll Surg 2004; 199: 824-825. 63. Cirocco WC: Life-threatening sepsis and mortality following stapled haemorrhoidectopexy. Surgery 2008; 143: 824-829. 64. NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence: Stapled haemorrhoidopexy for the treatments of haemorrhoids. Nice technology appraisal guidance 128, 2010. 65. Corsale I, Rigutini M, Francioli N et al.: Stapled anopexy and STARR in surgical treatment of haemorrhoidal disease. Updates Surg 2014; 66: 217-222. 66. Naldini G, Martellucci J, Rea R et al.: Tailored prolapse surgery for the treatment of haemorrhoids and obstructed defecation syndrome with a new dedicated device: TST STARR Plus. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 623-629. 67. Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC et al.: Clinical outcome following Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation: a systematic review. Colorectal Dis 2013; 15: 284. 68. Elmèr SE, Nygren JO, Lenander CE: A randomized trial of transanal hemorrhoidal dearterialization with anopexy compared with open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2013; 56(4): 484-490. 69. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA et al.: Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg 2015; 102: 1603. 70. Silverman R, Bendick PJ, Wasvary HJ: A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of a calcium channel blocker ointment on pain after hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1913. 71. Mari FS, Nigri G, Dall’Oglio A et al.: Topical glyceryl trinitrate ointment for pain related to anal hypertonia after stapled hemorrhoidopexy: a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2013; 56(6): 768-773. 72. Ala S, Saeedi M, Eshghi F, Mirzabeygi P: Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2008; 51: 235. 73. Solorio-López S, Palomares-Chacón UR, Guerrero-Tarín JE et al.: Efficacy of metronidazole versus placebo in pain control after hemorrhoidectomy. Results of a controlled clinical trial. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2015; 107(11): 681-685. 74. Faucheron JL, Voirin D, Abba J: Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg 2012; 99: 746. 75. Yang J, Cui PJ, Han HZ, Tong DN: Meta-analysis of stapled hemorrhoidopexy vs LigaSure hemorrhoidectomy. World J Gastroenterol 2013; 19: 4799. 76. Allan A, Samad AJ, Mellon A, Marshall T: Prospective randomised study of urgent haemorrhoidectomy compared with non-operative treatment in the management of prolapsed thrombosed internal haemorrhoids. Colorectal Dis 2006; 8: 41-45. 77. Hardy A, Cohen CRG: The acute management of haemorrhoids Ann R Coll Surg Engl 2014; 96: 508-511.
