© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2016, s. 152-157
Sylwia Sulimiera Michalak1, Joanna Rupa-Matysek2, Lidia Gil2
Pacjent ze szpiczakiem plazmocytowym w gabinecie lekarza rodzinnego
Patient with multiple myeloma at family doctor practice
1Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MEDKOL, Zielona Góra
2Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Summary
Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy, accounting for 1% of all cancers, with increasing incidence with age. As a result of dynamic research on biology of this disease, both classification and treatment have changed recently. The use of immunomodulatory drugs (thalidomide and lenalidomide) and proteasome inhibitors (bortezomib), as well as better results of hematopoietic cell transplantation influenced the overall survival of MM patients. The research is carried out both on new generations of existing drugs and new therapies.
Since the population of older people grows, the significant increase in MM incidence is expected. The disease is usually diagnosed at an advanced stage, and the family doctor has the opportunity to improve prognosis by identification of patients with suspected myeloma, but expertise and oncology vigilance here are essential. Collaboration with hematologist facilitates the knowledge of current therapies, in particular their adverse effects and complications such as infections, peripheral neuropathy, thrombotic or hematologic complications. Pain management, nephroprotection and psychological support remain a concern. Cooperation with hematologists in preventing treatment complications, appropriate reaction to changes in patients’ health condition and cooperation with other specialists can significantly improve the life quality of patients suffering from MM. This paper aims to provide possible opportunities to engage the family doctor in the diagnosis and treatment of this disease.
WSTĘP
Szpiczak plazmocytowy (SZP) jest chorobą klonalną cechującą się proliferacją nowotworowych plazmocytów, naciekających szpik lub rzadziej inne tkanki i produkujących monoklonalną immunoglobulinę lub jej fragmenty oraz szereg cytokin, odpowiedzialnych za uszkodzenie kości. SZP stanowi ponad 1% wszystkich nowotworów i prawie 15% nowotworowych schorzeń hematologicznych, większość chorych ma powyżej 50 lat, a szczyt zachorowań przypada na 7. dekadę życia (1, 2). W ostatnich latach dokonał się istotny postęp w zakresie rozumienia patogenezy i biologii SZP, głównie dzięki badaniom profilu genetycznego i proteomice, zajmującej się rolą białek w kontrolowaniu procesów zachodzących w komórce. Wyniki tych badań tłumaczą zróżnicowany przebieg choroby u różnych chorych, a także zmiany w obrazie klinicznym SZP jednego chorego na przestrzeni czasu. Nowoczesne techniki oceny obecności białka monoklonalnego, identyfikacji klonalnych plazmocytów i współczesne techniki radiologiczne wpływają na kolejne modyfikacje kryteriów rozpoznania SZP oraz kryteriów odpowiedzi na leczenie. Aktualne kryteria diagnostyczne oraz definicja SZP (tab. 1) zostały opublikowane w 2014 roku przez International Myeloma Working Group (IMWG) (3). Najczęściej SZP występuje jako postać objawowa, a inne warianty kliniczne obejmują odosobnionego guza plazmocytowego kostnego lub pozakostnego, a także białaczkę plazmocytową. Obecność uszkodzeń narządowych w przebiegu SZP objawowego opisuje się obecnie za pomocą kryptonimu SLiMCRAB (S – Sixty, Li – Light chains, M – Magnetic resonanse, C – hyperCalcaemia, R – Renal insufficiency, A – Anaemia, B – Bone lesions) (3, 4).
Tab. 1. Aktualna definicja i charakterystyka SZP z uwzględnieniem kryteriów SLiMCRAB (3, 4)
| Klonalne komórki plazmatyczne w szpiku stanowią co najmniej 10% lub pozaszpikowy guz z komórek plazmatycznych potwierdzony biopsją oraz 1 lub wiecej z poniższych: |
1. Obecność zdarzeń definiujących szpiczaka: CRAB
– hiperkalcemia (Ca > 1 mg/dl),
– niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 40 ml/min lub kreatynina > 2 mg/dl),
– anemia (Hb < 10 g/dl),
– co najmniej 1 ognisko osteolityczne kości w RTG, MR, TK lub tomografii PET |
2. Obecność co najmniej 1 z 3 biomarkerów SLiM:
– ≥ 60% komórek plazmatycznych szpiku,
– stosunek wolnych łańcuchów lekkich κ/λ w surowicy ≥ 100,
– więcej niż jednoogniskowa zmiana uwidoczniona w MR, o średnicy co najmniej 5 mm |
Bezobjawową klinicznie fazą wyprzedzającą pojawienie się SZP jest monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (ang. monoclonal gammapathy of undetermined significance – MGUS). MGUS zwykle rozpoznawane jest przypadkowo, a prawdopodobieństwo progresji do SZP wynosi około 1% na rok. Postacią SZP, w której nie stwierdza się obecności uszkodzeń narządowych, jest tzw. tlący się szpiczak (ang. smouldering multiple myeloma – SMM). Szacuje się, że około 10% przypadków SMM na rok ulega progresji do SZP (2, 4).
Obecnie rokowanie w SZP pozwalają określić: skala ISS (International Staging System) oraz szereg biomarkerów, spośród których najistotniejsze znaczenie ma obecność określonych aberracji cytogenetycznych.
SZP pozostaje chorobą nieuleczalną, ale w ostatniej dekadzie wprowadzono do jego terapii nowe leki, które istotnie wpłynęły na wydłużenie przeżycia wolnego od choroby i całkowitego przeżycia. Leki te obejmują inhibitory proteasomu oraz leki immunomodulujące, a w ramach badań klinicznych testuje się ich kolejne generacje, przeciwciała monoklonalne oraz wiele innych leków działających na poziomie molekularnym. Długotrwałe stosowanie leków przeciwnowotworowych powoduje jednak szereg powikłań i działań niepożądanych, które mają wpływ na jakość życia, a także na przeżycie. Niezbędna jest więc wiedza na temat aktualnych trendów leczenia i powikłań terapii, tym bardziej, że obecnie przewidywany czas życia ludzi ulega wydłużeniu, zwiększa się populacja pacjentów powyżej 65. r.ż., co w połączeniu z poprawą efektów leczenia SZP przyczyni się do wzrostu liczby chorych na szpiczaka.
Rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego w praktyce lekarza rodzinnego
Najczęstszym objawem klinicznym zgłaszanym przez chorych na SZP są bóle kostne, zwłaszcza odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, miednicy i żeber. U niektórych chorych występują objawy neurologiczne związane z uciskiem rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych. Czasem pierwszym objawem szpiczaka jest patologiczne złamanie kości. Destrukcja kości w przebiegu SZP dotyczy zwykle szkieletu osiowego i może mieć postać ognisk osteolizy, obecnych u ponad 80% chorych na SZP, a niekiedy charakterystycznego obrazu kości „wygryzionej przez mole”. Nie należy bagatelizować uporczywego bólu kostnego, trzeba dążyć do wykonania badań radiologicznych (RTG) bolesnej okolicy, badań podstawowych oraz proteinogramu. W wielu przypadkach diagnostykę należy rozszerzyć, kierując pacjenta do specjalistów, ponieważ dopiero wykonanie badania rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) lub pozytronowej tomografii emisyjnej (tomografii PET) ujawnia obecność zmian. W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na bladość skóry i spojówek, zmianę sylwetki chorego czy zmniejszenie jego wzrostu, co zwykle wiąże się ze zmianami w obrębie kręgosłupa. W przebiegu SZP często występuje osłabienie, niekiedy utrata wagi ciała. Chory zgłasza się do lekarza z powodu nawracających infekcji układu oddechowego lub moczowego. W przebiegu choroby może dojść do rozwoju nefropatii szpiczakowej pod postacią ostrego uszkodzenia nerek, zespołu nerczycowego czy przewlekłej choroby nerek.
Odchylenia w badaniach laboratoryjnych, takie jak niedokrwistość, podwyższone OB, zaburzenia funkcji nerek, białkomocz, zwłaszcza u chorego z bólami kostnymi, powinno również skłaniać lekarza do diagnostyki w kierunku szpiczaka. Hiperkalcemia częściej jest obecna w zaawansowanej postaci szpiczaka, powodując bóle głowy, senność, nudności, wymioty i poliurię (2, 4, 5).
Po wykonaniu wstępnych badań (tab. 2), pacjent z podejrzeniem SZP powinien być niezwłocznie skierowany do Poradni lub Oddziału Hematologii, aktualnie z wystawieniem Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego DILO.
Tab. 2. Badania przesiewowe zalecane do wstępnej diagnostyki szpiczaka w praktyce lekarza rodzinnego (2, 4, 5)
| Badanie | Wynik wskazujący na podejrzenie szpiczaka |
| morfologia | niedokrwistość normocytowa, normochromiczna |
| OB | > 40 mm po 1 h (często trzycyfrowe) |
| białko całkowite | hiperproteinemia |
| proteinogram | obecność immunoglobuliny monoklonalnej (białka M), hipergammaglobulinemia, zmniejszenie stężenia prawidłowych immunoglobulin |
| wapń | hiperkalcemia |
| kwas moczowy | hiperurykemia |
| kreatynina | powyżej normy |
Leczenie
W Polsce diagnostyka i leczenie SZP prowadzone są w oparciu o rekomendacje IMWG i działającej od 2004 roku Polskiej Grupy Szpiczakowej.
Do leczenia kwalifikuje się chorych spełniających kryteria rozpoznania szpiczaka aktywnego SLiMCRAB (tab. 1). Postacie MGUS oraz SMM obecnie nie wymagają terapii, aczkolwiek chorzy powinni być ściśle monitorowani. Ostatnie badania wskazują, że leczenie chorych z SMM poprawia przeżycie w grupie wysokiego ryzyka (3).
Celem leczenia SZP jest uzyskanie remisji całkowitej, która warunkuje wydłużenie przeżycia, niezależnie od grupy wiekowej. Współczesne leczenie chorych poniżej 65. r.ż., w dobrym stanie ogólnym, polega na zastosowaniu terapii trójlekowej, opartej o bortezomib. Stosowane schematy to: VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon), VCD (bortezomib, cyklofosfamid, deksametazon) lub PAD (bortezomib, adriamycyna, deksametazon), a także RVD (lenalidomid, bortezomib, deksametazon). Leczenie pozwala uzyskać odpowiedź kliniczną u 80-90% pacjentów, których następnie kwalifikuje się do wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej transplantacją autologicznych komórek krwiotwórczych (ang. autologous stem cell transplantation – autoSCT). Wielu badaczy rekomenduje stosowanie leczenia podtrzymującego i/lub konsolidacji po autoSCT. W wybranych przypadkach rozważa się przeprowadzenie podwójnej, tzw. tandemowej autoSCT, a niektórzy chorzy kwalifikowani są do transplantacji allogenicznej (ang. allogeneic stem cell transplantation – alloSCT). AlloSCT dotyczy młodszych pacjentów, z grupy złego rokowania, z postacią nawrotową choroby. Procedura ta powinna jednak być przeprowadzana w ramach badań klinicznych (4-6).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Siegel R, Ma J, Zou Z et al.: Cancer Statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64: 9-29. 2. Dmoszyńska A: Gammapatie monoklonalne. [W:] Szczeklik A, Gajewski P (red.): Interna Szczeklika 2015. Medycyna Praktyczna, Kraków 2015: 1784-1797. 3. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014; 15: 538-548. 4. Dmoszyńska A, Walter-Croneck A, Usnarska-Zubkiewicz L et al.: Zalecenia Polskiej Grupy Szpiczakowej dotyczące rozpoznawania i leczenia szpiczaka plazmocytowego oraz innych dyskrazji plazmocytowych na rok 2015. Acta Haematol Pol 2015; 46: 159-211. 5. Dmoszyńska A, Giannopoulos K (red.): Szpiczak plazmocytowy i inne dyskrazje plazmocytowe. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2015. 6. Ludwig H, Sonneveld P, Davies F et al.: European Perspective on Multiple Myeloma Treatment Strategies in 2014. The Oncologist 2014; 19: 1-16. 7. Rupa-Matysek J, Gil L, Komarnicki M: Powikłania zakrzepowe a współczesne leki stosowane w leczeniu szpiczaka plazmocytowego. Pol Merkur Lekarski 2011; XXXI(186): 372-377. 8. Khorana AA, Otten HM, Zwicker JI et al. for the Subcommittee on Haemostasis and Malignancy: Prevention of venous thromboembolism in cancer outpatients: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2014; 12: 1928-1931. 9. Blimark C, Holmberg E, Mellqvist U-H et al.: Multiple myeloma and infections: a population-based study on 9253 multiple myeloma patients. Haematologica 2015; 100(1): 107-113. 10. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis 2014; 58(3): 44-100. 11. Jordan K, Proskorovsky I, Lewis P et al.: Effect of general symptom level, specific adverse events, treatment patterns, and patient characteristics on health-related quality of life in patients with multiple myeloma: results of a European, multicenter cohort study. Support Care Cancer 2014; 22: 417-426.
