Przez pojęcie duszności rozumiemy zgłaszane przez pacjenta uczucie braku powietrza, zazwyczaj, chociaż nie zawsze, połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych. Dusznością określamy także uświadamiane sobie przez pacjenta trudności w oddychaniu. Istnieją także inne definicje duszności, ale podobnie jak przedstawione powyżej są bardzo nieprecyzyjne i opierają się na zgłaszanych przez pacjenta, a więc subiektywnych odczuciach.

Istnieje również wiele hipotez starających się tłumaczyć mechanizm powstawania duszności, ale żadna z nich nie uzyskała powszechnej akceptacji. Najprawdopodobniej w różnych sytuacjach klinicznych duszność powstaje w wyniku kilku odmiennych mechanizmów patofizjologicznych. Duszność może być spowodowana stymulacją receptorów w górnych drogach oddechowych, w dolnych drogach oddechowych, w mięśniach oddechowych, lub jednoczesną stymulacją kilku tych obszarów. Zawsze duszność związana jest z nadmierną lub patologiczną aktywacją ośrodków oddechowych pnia mózgu. Centralne ośrodki oddechowe są pobudzane bodźcami przewodzonymi przez wiele struktur i szlaków nerwowych, między innymi: bodźce z receptorów wewnątrz klatki piersiowej przez nerw błędny, bodźce z mięśni oddechowych i mięśni klatki piersiowej przez somatyczne nerwy aferentne. Na ośrodki mózgowe działają także bodźce z chemoreceptorów umiejscowionych w mózgu, kłębkach szyjnych i aortalnych oraz innych miejscach układu krążenia, bodźce z wyższych korowych ośrodków centralnych oraz najprawdopodobniej z aferentnych włókien nerwów przeponowych (2).

Z punktu widzenia praktycznego uczucie duszności powstaje wtedy, gdy dochodzi do:

– pobudzenia ośrodka oddechowego przez wzrost prężności dwutlenku węgla lub pojawienia się kwasicy metabolicznej,

– wzrostu częstości oddechów,

– konieczności pokonywania zwiększonego oporu płuc lub klatki piersiowej podczas oddychania,

– działania czynników psychogennych.

Należy także podkreślić, że niektórzy chorzy nie zdają sobie sprawy z tego, że mają trudności z oddychaniem, albowiem zdążyli przyzwyczaić się do stale występującej, niewielkiej duszności. U tych pacjentów uczucie duszności pojawia się tylko przy większych wysiłkach. Podobnie nie odczuwają duszności osoby zamroczone, np. w przebiegu zatrucia zewnątrzpochodnego, w okresie przedśpiączkowym cukrzycy itp. Również w stanach przebiegających z oddechem Cheyne´a- Stokesa chorzy zazwyczaj nie odczuwają duszności pomimo rytmicznie nawracającego znacznego pogłębienia ruchów oddechowych (1).

Ponadto duszność pojawia się u wszystkich osób zdrowych pod wpływem znacznego wysiłku fizycznego lub dużych emocji. Nasilenie duszności fizjologicznej zależy przede wszystkim od wieku, ciężaru ciała i stopnia wytrenowania danej osoby (1).

Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma czas narastania duszności.

Duszność nagła jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i może wystąpić w przebiegu: odmy opłucnowej, astmy oskrzelowej, ciała obcego w drogach oddechowych, wdychania gazów toksycznych, zatoru tętnicy płucnej oraz obrzęku płuc o różnej etiologii.

Duszność postępującą w ciągu tygodni lub kilku miesięcy obserwujemy w: niewydolności serca, nawrotowej zatorowości płucnej, niedokrwistości, gruźlicy, podczas narastania płynu w opłucnej, guzach nowotworowych płuc, myasthenia gravis. Podobny przebieg ma także na ogół duszność psychogenna.

Duszność postępująca w przeciągu wielu miesięcy bądź lat, może być objawem: POCHP, włóknienia płuc, pylic płuc, a także wad serca, zastoinowej niewydolności serca czy nawrotowej zatorowości płucnej.

Istnieje wiele podziałów przyczyn duszności. Istotny wydaje się podział duszności na: duszność uwarunkowaną głodem tlenowym i duszność bez głodu tlenowego.

Duszność wywołaną głodem tlenowym wywołują: choroby układu oddechowego, choroby układu krążenia (niewydolność lewej komory serca, niewydolność prawej komory serca, tamponada worka osierdziowego, obrzęk płuc), choroby krwi (niedokrwistość, nadkrwistość, methemoglobinemia, nadmierne zużycie tlenu przez tkanki (np. w przebiegu nadczynności tarczycy), niektóre endokrynopatie (akromegalia, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność i niedoczynność nadnerczy), niedostateczna zawartość tlenu w atmosferze.

Duszność bez głodu tlenowego występuje, gdy dochodzi do podrażnienia ośrodków oddechowych w rdzeniu przedłużonym przez toksyny endogenne (hepatotoksyny, toksyny mocznicowe), egzogenne (toksyny bakteryjne) lub np. leki (salicylany). Z dusznością o podobnym charakterze mamy do czynienia w schorzeniach przebiegających z kwasicą, zarówno oddechową, jak i metaboliczną. Duszność bez głodu tlenowego jest także objawem nerwicy (5).

Z punktu widzenia praktycznego najbardziej przydatny wydaje się być podział przyczyn duszności na:

1. Duszność spowodowaną schorzeniami układu oddechowego.

2. Duszność spowodowaną schorzeniami układu krążenia.

3. Duszność spowodowaną chorobami klatki piersiowej i mięśni.

4. Duszność w przebiegu schorzeń ośrodkowego układu nerwowego.

5. Duszność spowodowaną zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen.

6. Duszność spowodowaną zmniejszonym dowozem tlenu.

7. Duszność psychogenną (3).

Duszność pojawiająca się w chorobach układu oddechowego może być spowodowana działaniem trzech czynników, często nakładających się na siebie:

– utrudnienia dostępu powietrza do pęcherzyków płucnych w następstwie zwężenia dróg oddechowych (zaporowa lub obturacyjna niewydolność dróg oddechowych). Ten mechanizm odpowiedzialny jest za wystąpienie duszności w napadzie dychawicy oskrzelowej lub w sytuacji, gdy ciało obce przedostanie się do dróg oddechowych,

– zmniejszenia się powierzchni oddechowej płuc lub utrudnienia rozszerzania się klatki piersiowej (ograniczająca lub restrykcyjna niewydolność oddechowa). Za przykład tego mechanizmu może służyć: zapalenie płuc, ucisk płuca przez duży wysięk i znacznego stopnia skrzywienie kręgosłupa,

– utrudnienia przenikania tlenu przez ściany pęcherzyków płucnych do krwi znajdującej się w naczyniach włosowatych. Taka sytuacja występuje między innymi w pylicy płuc i gruźlicy prosówkowej płuc (1).

Duszność jest stałym objawem chorób doprowadzających do znacznego zwężenia krtani i tchawicy. Znaczne zwężenie krtani lub tchawicy obserwuje się w: podgłośniowym lub nadgłośniowym zapaleniu krtani, błonicy krtani, kurczu krtani w przebiegu tężyczki, obrzęku głośni np. po użądleniu przez pszczołę, w chorobie posurowiczej lub ropniu okołomigdałkowym, obustronnym porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego np. wskutek guza śródpiersia, ucisku krtani przez wole zamostkowe lub tętniak aorty, a także gdy ciało obce dostanie się do krtani, tchawicy lub dużych oskrzeli (1).

We wszystkich wymienionych stanach duszność ma charakter wdechowy (dyspnoea inspiratoria). Charakterystycznym objawem tej duszności jest stridor, czyli głośny szmer wdechowy. Podczas każdego wdechu obserwuje się wzmożone napięcie mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, innych pomocniczych mięśni oddechowych, unoszenie ramion, poruszanie skrzydełek nosa, zapadanie się międzyżebrzy, dołków nad- i podobojczykowych. W razie dużej duszności chorzy zmuszeni są przyjąć siedzącą pozycję ciała (ortopnoea). Na zwężenie w obrębie krtani wskazuje także bezgłos, chrypka lub „szczekający kaszel” (1). O ile rozpoznanie duszności w przebiegu zwężenia krtani lub tchawicy nie nastręcza żadnych trudności, o tyle mogą zaistnieć trudności w ustaleniu przyczyn tej duszności. Okoliczności zajścia i relacje świadków mogą sugerować lekarzowi zachłyśnięcie, a wywiad alergiczny i rozsiana pokrzywka każą myśleć o obrzęku krtani. Pora wystąpienia duszności (nad ranem) u małego dziecka może sugerować podgłośniowe zapalenie krtani. Należy pamiętać, że ostra obturacja górnych dróg oddechowych jest w medycynie stanem nagłym i wymaga natychmiastowej hospitalizacji w warunkach oddziału laryngologicznego.

Częstą przyczyną duszności są stany doprowadzające do zwężenia wielu mniejszych oskrzeli. Do stanów tych zalicza się dychawicę oskrzelową, skurczowe zapalenie oskrzeli i zapalenie oskrzelików. W wymienionych chorobach duszność ma charakter głównie lub wyłącznie wydechowy (dyspnoea expiratoria). Najważniejszym objawem tego typu duszności są zazwyczaj głośne, słyszalne podczas wydechu świsty i furczenia. W cięższych przypadkach te fenomeny osłuchowe stwierdza się także podczas wdechu. W związku z utrudnieniem wydechu czas jego trwania jest nieraz znacznie wydłużony. Stwierdza się także zwiększone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i innych pomocniczych mięśni wydechowych (1). Astma oskrzelowa jest często występującą chorobą, u której podstaw leży nadmierna reaktywność oskrzeli na różnorodne bodźce. Zwężenie oskrzeli w astmie zależy od: skurczu mięśni gładkich, obrzęku błony śluzowej, zatkania światła przez lepką wydzielinę (4). W astmie oskrzelowej napady duszności występują najczęściej w środku nocy, co jest wyrazem nocnej hiperwagotonii, hipokortyzolemii i hipoadrenalinemii, alergizującego działania roztoczy, pierza itp. W przewlekłym zapaleniu oskrzeli natomiast duszność występuje głównie nad ranem i jest wywołana nagromadzeniem się wydzieliny w drogach oddechowych w przeciągu nocy.

Do powstania duszności dochodzi również w przebiegu chorób płuc i opłucnej doprowadzających do znacznego zmniejszenia powierzchni oddechowej. Zalicza się tu zapalenia płuc, rozwijającą się na różnym tle marskość płuc, przerzuty nowotworowe, a także niedodmę wywołaną np. zwężeniem oskrzela w przebiegu raka płuc, obecnością ciała obcego w oskrzelu lub uciskiem płuc przez płyn albo przez gaz (wysięk, przesięk, odma opłucnowa). W wymienionych schorzeniach duszność ma na ogół charakter zarówno wdechowy, jak i wydechowy (1). W rozpoznaniu tych jednostek chorobowych decydujące znaczenie odgrywa zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz badanie bronchoskopowe.

Niektóre z wymienionych przewlekłych chorób płuc i oskrzeli doprowadzają do wtórnych zmian w układzie krążenia. Dochodzi do przerostu prawej komory, a następnie do prawokomorowej niewydolności krążenia (przewlekły zespół płucno-sercowy). W tych przypadkach duszność wywołana jest głównie przez chorobę podstawową. Z czasem dojść może do dołączenia się niewydolności lewokomorowej. W tych przypadkach duszność wywołuje również przekrwienie bierne płuc (1).

W przewlekłych chorobach układu oddechowego, które prowadzą do znacznego spadku podatności płuc lub znacznego ubytku naczyń płucnych oraz do ograniczenia powierzchni oddechowej, objawem zasadniczym jest duszność występująca nawet przy bardzo małym wysiłku. Do chorób tych zaliczamy stany po wycięciu tkanki płucnej, zwłóknienie płuc, liczne drobne zatory płuc. W przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc duszność wysiłkowa jest objawem podstawowym. Objawem stanowiącym podstawę rozpoznania przewlekłego zapalenia oskrzeli jest poranny kaszel z odkrztuszaniem, trwający od ponad dwóch lat, przez co najmniej trzy miesiące w roku. Oddech jest przyspieszony, a ruchomość oddechowa klatki piersiowej zmniejszona. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc odgłos opukowy jest wzmożony, a granice serca zmniejszone lub zniesione. Wysłuchuje się osłabienie szmerów oddechowych i tonów serca, czasem pojedyncze furczenia i rzężenia. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne jest powiększenie i przejaśnienie pól płucnych, czasem pęcherze rozedmowe. Znaczną pomoc w rozpoznaniu może przynieść badanie spirometryczne, w którym największe znaczenie ma zmniejszenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1), przy prawidłowej pojemności życiowej (VC), co daje obniżenie wskaźnika FEV1/VC (6). W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc do charakterystycznych objawów należą duszność po wyjściu z ciepłego pomieszczenia na zimne powietrze oraz duszność podczas „chodzenia pod wiatr”.

W chorobach układu oddechowego przyjęto 4 stopnie nasilenia duszności wysiłkowej:

I stopień – duszność po wejściu na 2 piętro, duszność w czasie szybkiego chodzenia po równym terenie lub przy pokonywaniu niewielkiego wzniesienia w normalnym tempie,

II stopień – duszność po wejściu na 1 piętro lub niemożność dotrzymania kroku osobie zdrowej, w tym samym wieku, podczas normalnego chodzenia,

III stopień – duszność po wejściu na 0,5 piętra lub duszność podczas chodzenia we własnym tempie po równym terenie,

IV stopień – duszność towarzysząca ubieraniu się lub porannej toalecie (5).

Podział ten ma istotne implikacje terapeutyczne i prognostyczne.

Duszność jest jednym z zasadniczych objawów odmy opłucnowej. Przedostanie się powietrza między opłucną ścienną i opłucną płucną nazywamy odmą. Odma może występować jako powikłanie różnych chorób płuc, takich jak: rozedma płuc, gronkowcowe zapalenie płuc, gruźlica płuc, pylica, torbielowatość płuc, rozstrzenia oskrzeli, ropień płuca, zwłóknienia płuc. Rzadkim zjawiskiem jest odma występująca z częstymi nawrotami u młodych kobiet podczas miesiączki, zazwyczaj na dzień przed menstruacją lub w ciągu pierwszych dwóch dni jej trwania. Należy pamiętać także o odmie będącej wynikiem urazów klatki piersiowej oraz odmie jatrogennej, będącej powikłaniem różnych zabiegów diagnostycznych.

Niezależnie od etiologii odma samoistna może być: zamknięta, otwarta lub zastawkowa. W odmie zamkniętej powietrze przedostaje się jednorazowo do jamy opłucnowej i odma nie dopełnia się, w odmie otwartej istnieje stała komunikacja między drzewem oskrzelowym a przestrzenią opłucnową. Odma zastawkowa stale dopełnia się podczas wdechu, zapad płuca powiększa się coraz bardziej, powstaje nasilająca się duszność, sinica, przemieszczenie śródpiersia oraz dużych naczyń na stronę przeciwną i jeśli nie nastąpi natychmiastowa interwencja chory może zginąć. O rozpoznaniu odmy rozstrzyga zazwyczaj badanie radiologiczne klatki piersiowej.

Najczęstszą przyczyną duszności w chorobach serca jest bierne przekrwienie płuc, spowodowane utrudnieniem odpływu krwi żylnej z krążenia małego. Przekrwienie płuc zmniejsza ich podatność na rozciąganie. Rozciąganie przekrwionych biernie płuc podczas wdechu wymaga użycia większej siły niż rozciąganie płuc prawidłowych. Stan taki zwiększa pracę związaną z oddychaniem, ogranicza rezerwę oddechową i sprzyja powstawaniu uczucia duszności (jest to duszność typu wdechowego). Przyczynę duszności przekrwiennej stanowią zaburzenia hemodynamiki krążenia płucnego w przebiegu niewydolności lewej komory serca, zależne od wzrostu objętości krwi w krążeniu małym i od wzrostu ciśnienia w płucnych naczyniach włosowatych. Charakterystyczną cechą duszności spowodowanej przekrwieniem biernym płuc jest spłycenie oddechu z jego wyrównawczym przyspieszeniem. Inną cechą charakterystyczną duszności przekrwiennej jest ortopnoea, to znaczy nasilanie się duszności w pozycji leżącej i zmniejszanie jej w pozycji pionowej. Nasilenie duszności w pozycji leżącej związane jest ze zwiększeniem napływu krwi żylnej do prawego serca. Pozycja siedząca zmniejsza natomiast dopływ krwi żylnej, zmniejsza rzut prawej komory, zmniejsza również przekrwienie płuc. Stąd chorzy z ciężką niewydolnością krążenia i nasiloną dusznością całe noce spędzają siedząc.

Znamienną cechą duszności w chorobach serca jest to, że chorzy źle znoszą ułożenie na lewym boku. Podczas badania fizykalnego można stwierdzić przyspieszenie oddechu, który w cięższych postaciach przyjmuje formę oddechu Cheyne´a-Stokesa. Nad polami płucnymi, zwłaszcza w dolnych partiach, stwierdza się trzeszczenia i wilgotne, drobnobańkowe rzężenia. Czasami wskutek biernego przekrwienia dróg oddechowych występują objawy bronchospastyczne, które mogą spowodować pewne trudności diagnostyczne. Tętno jest niskie i słabo wypełnione. Często obserwuje się wypełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby, refluks wątrobowo-szyjny, obrzęki obwodowe i przesięki do jamy opłucnowej i jamy otrzewnowej. Sylwetka serca jest często powiększona. W zależności od przyczyny choroby mogą wystąpić przemieszczenia ze zmianą charakteru uderzenia koniuszkowego, a także odpowiednie objawy osłuchowe. Często obserwuje się przyspieszenie akcji serca, może wystąpić III lub IV ton. W zaawansowanej niewydolności serca stwierdza się objawy niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego oraz sinicę obwodową. Badanie EKG jest podstawową metodą pozwalającą na rozpoznanie przyczyn niewydolności serca, jak i jej powikłań. Objawami sugerującymi sercową przyczynę duszności są: migotanie przedsionków, blizna po przebytym zawale mięśnia serca, cechy przerostu lewej komory serca, blok lewej odnogi pęczka Hisa. Obraz niewydolności lewokomorowej serca w obrazie rtg klp. charakteryzuje się: poszerzeniem górnych biegunów wnęk, poszerzeniem żył płatów górnych, siateczkowatym obrazem przegród międzypęcherzykowych i międzyzrazikowych, liniami Kerleya B, zatarciem lub poszerzeniem kąta prawej wnęki.

Poszerzenie wnęk wraz z ubogim rysunkiem obwodowym świadczy o tętniczym nadciśnieniu płucnym (6).

Najczęstszymi przyczynami duszności przekrwiennej są wady zastawki dwudzielnej, a przede wszystkim jej zwężenie oraz inne choroby powodujące niewydolność lewokomorową (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżycowe zwłóknienie mięśnia serca, wady zastawki aortalnej, wrodzone wady serca z przeciekiem ze strony prawej na lewą – tetralogia i trylogia Fallota). Klinicznie duszność tego pochodzenia charakteryzuje często skłonność do napadowego nasilania się w nocy. Przyczyną duszności w zwężeniu lewego ujścia żylnego jest bierne przekrwienie płuc, spowodowane utrudnieniem odpływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory (przeszkoda mechaniczna). W innych wymienionych chorobach bierne przekrwienie płuc powstaje na skutek utrudnionego odpływu krwi z płuc do lewej komory, spowodowanego wzrostem ciś-nienia rozkurczowego w tej komorze. Rozwijająca się czynnościowa niedomykalność zastawki dwudzielnej umożliwia podczas skurczu cofanie się części krwi z rozszerzonej lewej komory do lewego przedsionka (6).