© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2003, s. 38-43
Radosław Starownik, Krzysztof Bar, Marek Urban
Łagodny rozrost stercza – częsty problem mężczyzn po 50 roku życia
Benign Prostate Hyperplasia – clinical problem in men aged 50 years and older
z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bar
Summary
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a condition intimately related to ageing. Although it is not threatening, its clinical manifestation as lower urinary tract symptoms (LUTS) reduces the patient´s quality of life. Troublesome LUTS can occur in up to 25%of men older than 50 years.
Key words: prostate,
benign hyperplasia,
treatment,
prostata,
leczenie,
łagodny rozrost stercza,
medycyna rodzinna,
interna,
internista,
lekarz rodzinny,
czasopismo,
medycyna,
medyczne.
Łagodny rozrost stercza (BPH – Benign Prostate Hyperplasia) jest to niezłośliwe powiększenie gruczołu krokowego, które powstaje na skutek nadmiernego mnożenia się komórek stercza, zarówno gruczołowych, jak i wywodzących się z elementów podścieliska. Zmiany budowy histologicznej o typie rozrostu występują u 50% mężczyzn w 50 rż. i wzrastają do 90% po 80 rż. (po 10% na każdą dekadę) (2, 8).
BPH należy do najczęściej spotykanych schorzeń u mężczyzn po 50 roku życia. Z przeprowadzonych badań wynika, że częstość występowania objawów BPH wzrasta wraz z wiekiem. Klinicznie manifestuje się jako zespół objawów dolnego odcinka dróg moczowych (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms), przez co znacznie obniża jakość życia chorego. Stwierdzono, że w 55 rż. u około 25% mężczyzn rozwijają się objawy BPH, natomiast w 75 rż. ponad połowa populacji cierpi z tego powodu (8).
Etiologia
Przyczyny rozrostu gruczołu krokowego pozostają do końca niewyjaśnione. Dobrze udokumentowana jest współzależność od wieku chorego, a także udział testosteronu w powstawaniu BPH (4, 6, 8).
Produkcja testosteronu w jądrach regulowana jest przez oś podwzgórze-przysadka. Podwzgórze produkuje hormon uwalniający hormon luteinizujący (LH-RH) stymulujacy przysadkę do wydzielania hormonu luteinizującego (LH). LH po związaniu się z receptorami komórek Leydiga w jądrach stymuluje biosyntezę testosteronu. Wolny testosteron wnika do gruczołu krokowego, gdzie pod wpływem 5-α-reduktazy ulega przemianie do bardziej aktywnej formy – dihydrotestosteronu (DHT). DHT wiążąc się z receptorami położonymi na jądrach komórkowych, powoduje produkcję mRNA i białek, dzięki czemu następuje wzrost komórek stercza i ich proliferacja. Wraz z wiekiem obniża się ilość produkowanego testosteronu, przewaga estrogenów powoduje zagęszczenie receptorów jądrowych dla DHT. Dodatkowo estrogeny pobudzają proliferację komórek zrębu, a także prawdopodobnie hamują apoptozę.
Postulowany jest również udział czynników wzrostu (EGF – epidermal growth factor) w rozwoju BPH (6).
Pośród innych czynników, które mogą przyczynić się do rozrostu stercza wymienia się: czynniki środowiskowe (częściej chorują mieszkańcy dużych miast i terenów zanieczyszczonych), budowę ciała (u osób otyłych w tkance tłuszczowej zwiększa się przemiana androgenów w estrogeny), czy też zaburzenia równowagi ilościowej pomiędzy liczbą komórek obumierających w następstwie apoptozy, a liczbą komórek nowo tworzonych.
Patofizjologia
Gruczoł krokowy (stercz, łac. – prostata) jest nieparzystym narządem należącym do męskiego układu płciowego. Położony jest na dnie miednicy mniejszej bezpośrednio poniżej pęcherza moczowego, ku tyłowi od spojenia łonowego. Przez miąższ stercza przebiega cewka moczowa oraz przewody wytryskowe. Według teorii Mc Neala w obrębie stercza można wyodrębnić 4 strefy różniące się pochodzeniem embrionalnym, morfologicznie i czynnościowo: centralną, przejściową, obwodową oraz spoidło przednie pozbawione całkowicie utkania gruczołowego (7).
Wymienione strefy podlegają odmiennym procesom patologicznym. Rak stercza najczęściej rozwija się ze strefy obwodowej (75% przypadków), natomiast łagodny rozrost stercza powstaje w obrębie strefy przejściowej (płaty boczne gruczolaka) lub dodatkowo w strefie centralnej (płat środkowy, trzeci).
Powiększający się w wyniku rozrostu gruczoł krokowy uciska sterczową część cewki moczowej. W początkowej fazie opór związany z występowaniem przeszkody podpęcherzowej kompensowany jest przez roboczy przerost wypieracza pęcherza moczowego. Klinicznie w okresie tym występuje głównie częstomocz. Przerośnięty mięsień opróżnia całkowicie pęcherz moczowy.
W miarę powiększania objętości stercza narastają objawy przeszkody podpęcherzowej. Mięśniówka ściany pęcherza moczowego po okresie przerostu ulega częściowemu zanikowi, z czym wiąże się postępująca atonia pęcherza. W śluzówce pęcherza pojawiają się uchyłki niekiedy dochodzące do znacznych rozmiarów. Zwiększa się ilość zalegającego moczu po mikcji. Infekcja dróg moczowych dodatkowo nasila objawy podrażnienia pęcherza moczowego. Częstym powikłaniem może być występowanie kamieni w pęcherzu moczowym.
Przerosły gruczoł krokowy może uciskać ujścia moczowodów, a przez to powodować zastój moczu w górnym odcinku dróg moczowych. Wzrost ciśnienia śródmiedniczkowego może powodować uszkodzenie czynności nerek, w skrajnych przypadkach może dojść do przewlekłej niewydolności nerek.
Nagłe zatrzymanie moczu jest wynikiem nadmiernego przekrwienia gruczołu krokowego, do którego może dojść w wyniku zapalenia stercza, po spożyciu alkoholu, kawy, odbytym stosunku płciowym lub ochłodzeniu organizmu (2, 4, 7).
Objawy kliniczne
Objawy związane z BPH są wynikiem nałożenia się trzech komponent patofizjologicznych:
1. powiększenia masy gruczołu krokowego (BPE – benign prostatic enlargment),
2. występowania przeszkody podpęcherzowej (BPO – benign prostatic obstruction) oraz
3. objawów z dolnego odcinka dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms).
Wyróżnić można dwie składowe BPO: mechaniczną (ucisk cewki moczowej przez powiększony gruczoł krokowy) oraz dynamiczną (wzmożone napięcie mięśni gładkich gruczolaka stercza, cewki prostatycznej i szyi pęcherza moczowego).
Udział poszczególnych czynników może być zmienny, a tym samym obraz kliniczny BPH może być różny (2, 4, 6).
Objawy łagodnego rozrostu stercza zasadniczo możemy podzielić na dwie grupy:
1. Objawy przeszkody podpęcherzowej: słaby, przerywany strumień moczu, oddawanie moczu kroplami, trudności z rozpoczęciem mikcji, parcie brzuszne, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu.
2. Cechy podrażnienia pęcherza moczowego: częstomocz, oddawanie moczu w nocy, parcie naglące, nietrzymanie moczu z parcia, ból w czasie mikcji.
W przebiegu klinicznym BPH można odróżnić następujące kolejno po sobie cztery okresy:
I okres – bezobjawowy: powiększenie stercza bez objawów klinicznych. Przepływ cewkowy jest prawidłowy.
II okres – podrażnienia, w którym dominuje częstomocz, szczególnie nocny oraz parcie naglące. Przepływ cewkowy miernie upośledzony, w usg brak zalegania moczu po mikcji.
III okres – kompensacji, w którym nasilają się objawy przeszkody podpęcherzowej. Nieprawidłowy kształt krzywej mikcyjnej oraz zaleganie moczu w pęcherzu.
IV okres – dekompensacji, ze znacznym zaleganiem moczu po mikcji. Dodatkowo rozwijają się różnego rodzaju powikłania: kamica, uchyłki pęcherza moczowego, przewlekła niewydolność nerek.
Rozpoznanie
Łagodny rozrost stercza podobnie jak rak gruczołu krokowego rozwija się głównie u mężczyzn po 50 rż.
W celu dokładnego ustalenia charakteru rozrostu, u pacjentów z objawami przeszkody pęcherzowej pomocne są: wywiad chorobowy (IPSS – International Prostate Score System), badanie fizykalne, w tym per rectum, oznaczenie poziomu specyficznego antygenu sterczowego (PSA – Prostate Specific Antigen), badania laboratoryjne (analiza i posiew moczu, stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi), uroflowmetria, badanie ultrasonograficzne (TAUS, TRUS), ewentualnie urografia, cystoskopia (2, 4, 8).
Obecnie w szacowaniu dolegliwości spowodowanych przez BPH powszechnie stosowany jest międzynarodowy system oceny punktowej objawów towarzyszących chorobom prostaty (IPSS) oraz jakości życia (QoL – Quality of Life).
Kwestionariusz IPSS zawiera siedem pytań, w których odpowiedzi punktowane są w skali od 0 do 5. Uzyskany wynik pozwala na wstępną ocenę nasilenia zaburzeń mikcji:
– 0-7 punktów – dolegliwości nieznaczne,
– 8-19 punktów – dolegliwości umiarkowanie nasilone,
– 20-35 punktów – znacznie nasilone dolegliwości.
Odpowiedź na pytanie o jakość życia (0-6 pkt.) stanowi dobrą podstawę zrozumienia przez lekarza samopoczucia chorego.
Badanie per rectum oraz ocena poziomu PSA powinno być wykonywane raz w roku u wszystkich mężczyzn powyżej 50 rż.
Poziom antygenu PSA w surowicy krwi należy oznaczyć przed przystąpieniem do badania per rectum.
PSA jest specyficzną glikoproteiną produkowaną przez komórki nabłonka wyściełającego przewody wyprowadzające gruczołu krokowego. Czynnościowo PSA jest proteazą powodującą upłynnienie nasienia przez strawienie wysokocząsteczkowych białek wchodzących w skład ejakulatu.
Prawidłowe stężenie waha się od 0 do 4,0 ng/ml i zwiększa się wraz z wiekiem chorego oraz objętością stercza.
Wzrost poziomu PSA najczęściej spowodowany jest rakiem gruczołu krokowego, ale może być również wyższy w przypadku ostrego lub przewlekłego zapalenia stercza, po badaniu per rectum, cewnikowaniu pęcherza moczowego lub różnego rodzaju zabiegach endoskopowych wykonywanych w obrębie dolnych dróg moczowych.
Ocena gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę jest obowiązkowym badaniem u wszystkich mężczyzn po 50 rż. zgłaszających się do lekarza. W badaniu należy określić wielkość, symetrię oraz konsystencję stercza.
W łagodnym rozroście gruczoł krokowy jest gładki, sprężysty, powiększony przeważnie symetrycznie. Występowanie pojedynczego lub wielu guzków na powierzchni, a także zwiększenie spoistości, może świadczyć o rozroście nowotworowym gruczołu krokowego.
Oprócz PSA wskazane jest wykonanie innych badań laboratoryjnych pomocnych w ocenie stanu pacjenta. W celu rozpoznania współistnienia zakażenia dróg moczowych oraz włączenia odpowiedniego leczenia, należy wykonać analizę i posiew moczu. Oznaczenie w surowicy krwi poziomu kreatyniny lub mocznika pozwala na wczesne stwierdzenie nefropatii zastoinowej.
Badanie przepływu cewkowego (uroflowmetria) jest nieinwazyjną metodą oceniającą w sposób obiektywny strumień moczu. W czasie badania oznacza się objętość oddanego moczu, wartość maksymalnego oraz średniego przepływu cewkowego, a także określa się objętość zalegającego moczu po mikcji. Zmniejszenie maksymalnego przepływu cewkowego poniżej 10 ml/s świadczy z całą pewnością o rozwiniętej przeszkodzie podpęcherzowej.
Ultrasonografia jamy brzusznej (TAUS – transabdominal ultrasound) pozwala na zobrazowanie stanu górnych dróg moczowych oraz pęcherza.
W badaniu tym mogą być widoczne: zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym, kamica lub uchyłki pęcherza. TAUS pozwala również określić objętość zalegającego moczu po mikcji. Za wartość patologiczną przyjmuje się 10% pojemności czynnościowej pęcherza moczowego.
W ocenie samego gruczołu krokowego bardziej przydatne jest badanie ultrasonograficzne przy pomocy głowicy transrektalnej (TRUS – transrectal ultrasound). W czasie badania można dodatkowo wykonać biopsję Tru-Cut w przypadku podejrzenia rozrostu nowotworowego lub podwyższonego poziomu PSA.
Rutynowe wykonywanie urografii nie jest konieczne, powinno dotyczyć pacjentów podejrzanych o zmiany w układzie moczowym stwierdzone na podstawie wcześniejszych badań.
Cystoskopia jest metodą weryfikującą w sposób bezpośredni przyczyny powstania przeszkody podpęcherzowej, z reguły wykonuje się ją w czasie kwalifikacji chorego do leczenia zabiegowego.
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę przede wszystkim raka gruczołu krokowego, a także kamicę, guz pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny, zwłóknienie szyi pęcherza moczowego, zwężenie cewki moczowej, choroby zapalne (zapalenie stercza, infekcję dróg moczowych) (4, 8).
Leczenie
Celem leczenia łagodnego rozrostu stercza jest wybór takiej metody, która zapewni zmniejszenie nasilenia dolegliwości i objawów związanych z utrudnionym oddawaniem moczu. Do niedawna leczenie włączano dopiero w przypadku wystąpienia powikłań, takich jak zatrzymanie moczu, kamica pęcherza czy niewydolność nerek. Dynamiczny rozwój farmakoterapii jak również małoinwazyjnych metod zabiegowych doprowadził do podejmowania leczenia we wczesnym okresie rozwoju BPH (1, 3, 8).
Obecnie dysponujemy następującymi metodami postępowania:
– baczna obserwacja,
– leczenie farmakologiczne,
– małoinwazyjne metody zabiegowe,
– leczenie chirurgiczne.
Baczna obserwacja
Baczna obserwacja zalecana jest w pierwszym okresie łagodnego rozrostu stercza, a także u chorych z umiarkowanie nasilonymi objawami LUTS, którzy akceptują swoje dolegliwości. U mężczyzn, u których stosuje się takie postępowanie, przynajmniej raz w roku należy przeprowadzać badania kontrolne.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne chorych na BPH ma przede wszystkim na celu zmniejszenie objawów związanych z występowaniem przeszkody podpęcherzowej, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zatrzymania moczu oraz opóźnienie leczenia operacyjnego (2, 3, 4, 9).
Największy udział w leczeniu BPH mają leki blokujące receptor α1-adrenergiczny znajdujący się w okolicy szyi pęcherza moczowego oraz na torebce stercza (2, 3, 4).
Zablokowanie tych receptorów prowadzi do zmniejszenia napięcia włókien mięśniowych odpowiedzialnych za stopień oporu cewkowego oraz powoduje złagodzenie objawów podrażnienia dolnych dróg moczowych. Ustąpienie dolegliwości obserwuje się po około 10 dniach od momentu rozpoczęcia kuracji. Leki z tej grupy mogą być stosowane z powodzeniem przez kilka lat.
Pierwszym lekiem blokującym receptor α1-adrenergiczny była prazosyna (Minipress, Polpressin). Ze względu na znaczny wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego krwi obecnie nie znajduje zastosowania w leczeniu BPH.
Leki nowszej generacji to alfuzosyna (Dalfaz), doksazosyna (Cardura, Doxar, Doxaratio, Kamiren), terazosyna (Hytrin, Kornam), a także działająca bardziej selektywnie na podtyp A receptora α1 tamsulosyna (Omnic). Leki z tej grupy mają stosunkowo mało działań niepożądanych, ponadto można je stosować u osób z nadciśnieniem tętniczym krwi.
Absolutną nowością są preparaty o przedłużonym działaniu blokującym receptor α1. Cardura XL dzięki zastosowaniu w budowie tabletki technologii GITS (gastrointestinal therapeutic system) stopniowo uwalniania substancję czynną w jelicie cienkim (8). Znacznie zmniejsza to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a jednocześnie zapewnia stały poziom terapeutyczny leku w surowicy krwi.
Do działań niepożądanych (spotykanych u 5-20% pacjentów) należą: spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy, tachykardia, wytrysk wsteczny lub zmniejszenie objętości ejakulatu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bar K. i wsp.: Zabiegowe leczenie łagodnego rozrostu stercza – benign prostatic hyperplasia – BPH. Mag. Med. Urol. 1999, 6:8-14. 2. Chłosta P. i wsp.: Możliwości farmakologicznego leczenia łagodnego rozrostu stercza. Przewodnik Menedżera Zdrowia 2001, 1(8):66-75. 3. Duda W. i wsp.: Farmakologiczne leczenie łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Mag. Med. Urol. 1999, 6:27-30. 4. Dutkiewicz S.: Badania nad określeniem czynników warunkujących wybór leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego u chorych na łagodny rozrost stercza. Legraf Warszawa 1996. 5. Lipiński P., Jeromin L.: Elektroresekcja przezcewkowa (TUR) „złotym standardem” w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Acta Clinica & Morphologica 2000, 2(9):11-16. 6. Macfarlane M.T.: Łagodny rozrost stercza. (w) Urologia Urban & Partner Wrocław 1997, 138-145. 7. Mc Neal J.E.: Pathology of benign prostatic hyperplasia: insight into etiology. Urol. Clin. N. Am. 1990, 17:477-484. 8. Walsh P.C.: Benign prostatic hyperplasia. (w) Campbell´s Urology 6th edition 1992, 1007-1028. 9. Wolski Z.: Nowości w leczeniu BPH. Przeg. Urol. 2000, 3:36-39.
