© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2003, s. 55-58
Krystyna Knypl
Rola telmisartanu oraz innych inhibitorów angiotensyny II w skutecznej terapii nadciśnienia tętniczego
Telmisartan and otherangiotensin II blocers in successfull treatment of hypertension
specjalista European Society of Hypertension
Summary
Role of angiotensin II receptor blocers in hypertension treatment with focus on telmisartan was presented.
Key words: hypertension,
angiotensin II receptor blocers,
telmisartan,
nadciśnienie,
nadciśnienie tętnicze,
angiotensyna,
inhibitor,
medycyna rodzinna,
interna,
internista,
lekarz rodzinny,
czasopismo,
medycyna,
medyczne,
borgis,
wydawnictwo,
klekowski.
Współczesne czasy, w których odżywiamy się produktami spożywczymi konserwowanymi solą, pełne pośpiechu, stresu oraz walki konkurencyjnej pomiędzy ludźmi powodują, że gabinety lekarskie odwiedzają miliony ludzi chorych na nadciśnienie tętnicze. Jak duża jest skala tego zjawiska? W roku 2000 w Polsce z powodu chorób układu krążenia leczono 2 815 000 ludzi, wśród których 1 278 000, czyli 45% stanowili pacjenci z nadciśnieniem tętniczym (1). Badanie epidemiologiczne NATPOL III, przeprowadzone w roku 2002 wykazało, że 30% dorosłych mieszkańców naszego kraju choruje na nadciśnienie tętnicze (2). Oznacza to, że liczba pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce wynosi ponad 8 mln osób. Tak duże rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oznacza, że z problematyką leczenia tego schorzenia spotykamy się każego dnia w naszej praktyce lekarskiej, niezależnie od specjalności.
Populację pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w Polsce charakteryzuje bardzo niska skuteczność leczenia oraz niedostateczna świadomość stanu zdrowia. Badania NATPOL III wykazały, że tylko 12,5% pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo i skutecznie leczonych. Świadomość choroby miało tylko 67% badanych. Dane te nie tylko skłaniają do refleksji, ale przede wszystkim uświadamiają jak wiele pozostaje do zrobienia w dziedzinie leczenia nadciśnienia tętniczego w naszym kraju.
W ogłoszonym w połowie maja 2003 r. „The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure” (3) czytamy: (...) skuteczne leczenie, nawet zaordynowane przez najbardziej kompetentnego lekarza, zaowocuje właściwą kontrolą ciśnienia krwi tylko wtedy, gdy pacjent wykaże silną motywację do stosowania zaleceń terapeutycznych. Warunkiem koniecznym jest ponadto wdrożenie zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia. Motywacja jest głębsza, gdy pacjent ma pozytywne doświadczenia z leczeniem oraz wierzy swojemu lekarzowi. Empatia buduje wiarę w zalecone leczenie oraz jest ważnym czynnikiem zachęcającym do leczenia. Słowa te mają przełomowe znaczenie, ponieważ określają rolę i rangę odczuć pacjenta i lekarza w procesie leczenia nadciśnienia, uprzednio często będących na marginesie uwagi obu stron. Badania własne (4) na temat motywacji do zaleconego leczenia hipotensyjnego wykazały, że pełną akceptację otrzymanych zaleceń farmakoterapeutycznych wykazuje tylko nieco ponad 43% polskich pacjentów. Wysoki wskaźnik nieufności ma z pewnością złożoną naturę, ale należy uznać go za jeden z ważniejszych czynników determinujących niezwykle niską skuteczność leczenia nadciśnienia w Polsce.
Niska skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego jest problemem w skali całego globu. W VII JNC czytamy, że w Stanach Zjednoczonych wynosi ona 30%, acelem programu „Healthy People 2010” jest między innymi osiągnięcie skuteczności leczenia nadciśnienia w50% przypadków. Skuteczność leczenia nadciśnienia obejmująca zaledwie 12,5% pacjentów, wykazana w badaniach NATPOL III (a można spotkać również opinie o niższej skuteczności), dobitnie pokazuje, jak wiele należy zrobić dla poprawy sytuacji.
Czynników utrudniających skuteczną terapię nadciś-nienia jest wiele. Przedstawiono je w tabeli 1.
Tabela 1. Czynniki utrudniające skuteczną terapię nad-ciśnienia (wg 5, zaadaptowane).
1. Czynniki zależne od pacjenta i choroby
- brak objawów
- przewlekłość choroby
- brak natychmiastowej konsekwencji przerwania leczenia
- izolacja społeczna
- skomplikowana sytuacja domowa
- choroba psychiczna |
2. Czynniki zależne od lekarza i sposobu leczenia
- przewlekłość leczenia
- skomplikowany sposób przyjmowania leków
- zbyt wysoka cena leków
- objawy niepożądane w trakcie leczenia
- konieczność modyfikacji stylu życia
- brak wyznaczonych wizyt kontrolnych
- długi czas oczekiwania na wizytę. |
W grupie czynników zależnych od lekarza i sposobu leczenia wyróżnia się czynniki, na które możemy mieć wpływ oraz takie, które pozostają poza możliwością lekarskiego oddziaływania. Najlepsze wyniki możemy osiągnąć poprzez zalecanie prostego schematu leczenia oraz ordynację leków o dobrej tolerancji.
Skuteczne leczenie nadciśnienia jest najlepszym sposobem na uniknięcie powikłań narządowych, takich jak udar mózgu, zawał serca, niewydolność krążenia czy niewydolność nerek. Już od kilkunastu lat wiadomo, że najwyższe ryzyko zawału serca, nagłej śmierci sercowej, udaru mózgowego oraz ostrego niedokrwienia serca występuje w godzinach porannych oraz przedpołudniowych. H. R. Arntz i wsp. (6), analizując 24 061 przypadków nagłego zgonu, który wystąpił u osób zamieszkujących Berlin w latach 1987-91 wykazali, że największe nasilenie tych zdarzeń miało miejsce w godzinach od 6.00 do 12.00.
Z powyższych rozważań wynika, że optymalny lek nadciśnieniowy powinien być dobrze tolerowany, zażywany raz dziennie, wykazywać odpowiednio długi czas działania, obejmujący również godziny poranne. Nowoczesne leki hipotensyjne na ogół podawane są raz dziennie. Różnica w poszczególnych grupach leków dotyczy w największym stopniu czasu skutecznego działania hipotensyjnego oraz tolerancji.
Nową grupą leków stosowanych w leczeniu nadciś-nienia tętniczego, która spełnia kryteria dotyczące długiego czasu działania hipotensyjnego oraz dobrej toleracji, są leki blokujące receptor AT1 dla agiotensyny II. Kontrolowane badania kliniczne wskazują, że leki te znajdują zastosowanie nie tylko w terapii nadciśnienia tętniczego, ale i w leczeniu zastoinowej niewydolności krążenia, miokardiopatii pozawałowej oraz nefropatii cukrzycowej (7).
Receptory dla angiotensyny II występują na powierzchni: śródbłonka naczyń krwionośnych, mięśni gładkich, komórek kory nadnerczy, serca oraz mózgu. Wyróżniamy następujące receptory angiotensynowe: AT1, AT2, AT3, AT4 oraz AT(1-7).
Najlepiej poznany jest receptor AT1. W następstwie pobudzenia tego receptora dochodzi do zwiększenia zwrotnego wchłaniania sodu, wzmożenia wydzielania aldosteronu, wzrostu aktywności układu współczulnego oraz nasilenia działania noradrenaliny. Rezultatem hemodynamicznym tych procesów biochemicznych jest skurcz mięśni gładkich naczyń krwionośnych, wzrost oporu obwodowego oraz wzrost ciśnienia krwi.
Receptor AT2 jest receptorem płodowym, który w życiu embrionalnym jest odpowiedzialny za wczesne różnicowanie oraz proliferację nefronów. U osób dorosłych może dochodzić do ponownego wzrostu aktywności receptora AT2 i wywieranie przez niego działania przeciwstawnego do receptora AT1. Występowanie receptora AT2 poza tkankami płodowymi zostało potwierdzone w mięśniu sercowym, nerkach oraz mózgu.
Istnienie receptora AT3 nie jest akceptowane przez wszystkich badaczy. Również jego ewentualna rola w organizmie nie jest dokładnie określona.
Receptor AT4 występuje w układzie krążenia oraz w mózgu.
Receptor AT(1-7) został odkryty stosunkowo niedawno. Receptor ten jest aktywowany przez angiotensynę (1-7), w wyniku czego dochodzi do uwolnienia prostaglandyn wywierających działanie naczyniorozszerzające.
Pierwszym syntetycznym antagonistą receptora AT1 była salarazyna, opisana przez D. T. Palsa i wsp. w 1971 roku. Jednakże salarazyna nie została wprowadzona do leczenia nadciśnienia tętniczego, ponieważ była dostępna tylko w postaci preparatu dożylnego, a jej działanie wynikało częściowo z efektu agonistycznego. Upłynęło ponad 20 lat i dopiero w latach dziewięćdziesiątych pojawiły się preparaty do doustnego stosowania z tej grupy terapeutycznej.
Obecnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są następujące preparaty z tej grupy: candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan, olmesartan oraz valsartan.
Podstawowe dane kliniczne dotyczące leków blokujących receptor AT1 dla angiotensyny przedstawiono w tabeli 2 (wg 5, zmodyfikowane).
Tabela 2. Podstawowe dane kliniczne leków blokujących receptor AT1 dla angiotensyny.
| Lek | Nazwa handlowa | Okres półtrwania, h | Dawka, mg |
| Candesartan | Atacand | 3-11 | 8-32 |
| Eprosartan | Teveten | 5-7 | 400-800 |
| Irbesartan | Avapro | 11-15 | 150-300 |
| Losartan | Cozaar | 2 (6-9) | 50-100 |
| Telmisartan | Micardis | 24 | 40-80 |
| Valsartan | Diovan | 9 | 80-320 |
Analizując dane zestawione w tabeli 2 należy zwrócić uwagę, że najdłuższy okres półtrawnia, wynoszący 24 godziny, ma telmisartan. Tak długi okres półtrwania zapewnia odpowiednio długi czas działania hipotensyjnego.
Badania Y. Lacourciere´a i wsp. (8), porównujące czas działania hipotensyjnego telmisartanu oraz amlodypiny wykazały, że telmisartan powoduje znamiennie większe obniżenie ciśnienia rozkurczowego w porównaniu z amlodypiną. Różnica w sile działania hipotensyjnego dotyczyła również godzin nocnych oraz ostatnich czterech godzin z doby, w której dokonywano pomiarów ciśnienia krwi. Autorzy określali podczas badania tzw. dobowy ładunek nadciśnienia skurczowego1 oraz rozkurczowego, odsetek pacjentów reagujących obniżeniem ciśnienia2 oraz odsetek pacjentów u których wystąpiła normalizacja cisnienia krwi3. Wyniki przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Wyniki leczenia telmisartanem oraz amlodypiną (wg 8, zmodyfikowane).
| Parametr | Placebo, % | Telmisartan, % | Amlodypina, % | Znamienność |
| Ładunek nadciśnienia skurczowego | 69,9 ? 3,1 | 31,7 ? 3,0* | 39,0 ? 2,9* | 0,08 |
| Ładunek nadciśnienia rozkurczowego | 58,9 ? 2,7 | 27,8 ? 2,6* | 32,8 ? 2,5* | 0,17 |
| Reakcja hipotensyjna | 31 | 71* | 66* | 0,06 |
| Prawidłowa kontrola ciśnienia | 28 | 71* | 55* | 0,07 |
* p<0,0001 v. placebo
Odpowiednio długi czas działania leku hipotensyjnego jest jedną z ważniejszych cech, pozwalających na zapobieganie porannym zwyżkom ciśnienia krwi (ang. morning surge).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Broda G. i wsp.: Leczenie nadciśnienia tętniczego – wyniki rejestru chorych leczonych z powodu chorób ukladu krażenia w poradniach lecznictwa otwartego w Polsce w 2000 roku. Nadciśnienie Tętnicze. 2002, 4, R 23. 2. Zdrojewski T.: Nadciśnienie tętnicze w Polsce. Terapia. 2002, 7-8,124. 3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. www.jama-assn.org/cgi/ content/full/ 289.19.2560v1 4. Knypl K.: Przestrzeganie zaleceń oraz motywacja do leczenia wśród chorych na nadciśnienie tętnicze. Medycyna Rodzinna. 2002, 17, 10. 5. Kaplan N.M.: Kaplan´s clinical hypertension. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2002. 6. Arntz H.R. etal.: Diurinal, weekly and seasonal variation of sudden death. Population based analysis of 24 061 consecutive cases. Eur. Heart J. 2000, 21, 315. 7. Knypl K.: Nowe leki hipotensyjne. Cz.1. Ordynator Leków. 2002, 2,18. 8. Lacourciere Y. et al.: A comparison of the efficacies and duration of action of the angiotensin II receptor blockers telmisartan and amlodipine. Clin.Pharm. 1998, 3, 295. 9. Kario K. et al.: Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensive: a prospective study. Circulation 2003, 107, 1401. 10. Kaplan N.M.: Morning surge in blood pressure. Circulation 2003, 107, 1347. 11. Ragot S. et al.: Comparison of trough effect of telmisartan vs. perindopril using self blood pressure measurement: EVERESTE study. J. Hum. Hypertens. 2002, 16, 865. 12. Littlejohn T. et al.: A prospective, randomized, open-label trial comparing telmisartan 80 mg with valsartan 80 mg in patients with mild to moderate hypertension using ambulatory blood pressure monitoring. Can. J. Cardiol. 2000, 9, 1123. 13. Maillion J. et al.: ABPM comparison of the antihypertensive profiles of the selective angiotensin II receptor antagonists telmisartan and losartan in patients with mild-to-moderate hypertension. J. Hum. Hypertens. 1999, 10, 657. 14. Neutel J.M. et al .: Comparison of telmisartan with lisinopril with mild-to-modertate hypertension. A.J.Ther. 1999, 3, 161. 15. Lacourciere Y.: The incidence of cough: a comparison of lisinopril, placebo and telmisartan, a novel angiotensin II antagonist. Telmisartan Cough Study Group. Int. J. Clin. Pract. 1999, 53, 99.
