Zastanawiałam się nad tym, jak na doświadczenie lekarskie wpływa osobiste wykonywanie niektórych badań i jak głęboka powinna być znajomość technik badawczych. Bycie biernym odbiorcą wyników to obecnie nierzadko konieczność. Jednakże niemożność osobistej ich weryfikacji utrudnia skuteczną terapię. Będąc czynnym badaczem inaczej interpretuje się znaczenie opisywanych przez innych zjawisk.

Pewne badania w medycynie, które informują o anatomicznym stanie narządu, nie muszą być często powtarzane, zwłaszcza gdy nie wpływają na wybór metody leczenia. Jest tak np. przy wypadaniu płatka mitralnego niewielkiego stopnia lub ocenie echokardiograficznej chorego z nadciśnieniem bez cech przerostu lewej komory. Celem nadrzędnym jest tu zwalczanie nadciśnienia, którego leczenie opiera się na skuteczności i dobrym tolerowaniu leków.

Doświadczony lekarz nie musi każdorazowo zastanawiać się nad długą listą chorób prawdopodobnych, wymagających różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi, przy użyciu licznych badań dodatkowych. Do niedawna w pojęciu takiego lekarza uosabiała się szeroka wiedza z zakresu wielu specjalności, która obecnie ma się realizować w lekarzu rodzinnym. Kto we współczesnych czasach jest na początku swojej lekarskiej drogi, może nie wierzyć, że przy bardzo rozbudowanej ofercie informacyjnej w każdej, nawet najwęższej dziedzinie, osiągnięcie głębokiej wszechstronności jest możliwe.

Ja wiem i wierzę, że jest możliwe, choć dziś jest to trudniejsze niż wczoraj. Obecnie lekarz otrzymuje wiele informacji od firm farmaceutycznych, a w pismach medycznych napotyka niemało trudnych do osobistego zweryfikowania nowości, niekiedy powstałych z potrzeby zaistnienia na „rynku naukowym”. Przykładem takim jest opublikowany w Ann. Int. Med. 2002,137, 631 artykuł o nowym podejściu do profilaktyki zastoinowej niewydolności krążenia u osób powyżej 65 roku życia, u których nie występuje uszkodzenie funkcji lewej komory. Autorzy sugerują rozpoczynanie leczenia takich pacjentów jeszcze w fazie bezobjawowej. Problem polega na tym, że nie jest łatwo rozstrzygnąć, co jest trudniejsze: diagnoza czy leczenie?

Ostatnio więcej uwagi poświęcam różnym standardom i przewodnikom, próbując ustalić, ku czemu zmierza obecna wielka fala szkoleniowa. Dokonano analizy (Eur. Heart J. 1999, 20,1154) tego rodzaju literatury dotyczącej medycyny ogólnej w Wielkiej Brytanii. Publikacje na ten temat tworzą stertę wysokości 68 cm iważą 28 kg. Autorzy sugerują, że są to podwaliny nowej Wieży Babel. Tymczasem 3-tomowe wydanie „Harrisons´ principles of internal medicine” waży około 9 kg i mimo zdecydowanie mniejszej wagi jest bardzo dobrą książką. Po co więc przepisywać podręczniki i nazywać je „guidelines”? Lekarz z dużym doświadczeniem wie, że może poprzestać na pobieżnym przejrzeniu takich doniesień. Ich twórcy w znacznym stopniu opierają się na metaanalizach badań wieloośrodkowych, a te z kolei mogą w swych konkluzjach zmieniać się zależnie od podejścia statystycznego. Na ile jednak obserwacje zaledwie setek chorych, poczynione przez zwykłego, doświadczonego lekarza mogą być przeciwwagą dla tysięcy przypadków cytowanych w pracach międzynarodowych autorytetów? Na szczęście, na razie, przewodniki te nie mają określonego statusu prawnego, więc nie ograniczają wolności lekarza i odstępstwa w postępowaniu od zawartych w nich zaleceń nie są traktowane jako zaniedbanie. Osobiście sądzę, że lepiej aby tak zostało.

Wprawdzie w niektórych przypadkach nieprzestrzeganie zaleceń „guidelines” może być użyte przeciwko lekarzowi, ale to nie oznacza, że bezkrytyczne stosowanie zawartych w nich zaleceń w odniesieniu do każdego pacjenta automatycznie zapewnia sukces kliniczny.

Nasuwa się problem błędu w sztuce. Powiedziałabym, że jest to określenie staroświeckie, nie pasujące do obecnych czasów. Może powinno być nazwane błędem w zawodzie lub błędem w rutynie, gdyż właśnie tego rodzaju zaniedbania mogą prowadzić do szkodliwych rezultatów w procesie leczenia. Zalecenia podstawowego postępowania są jasno określone i przekazane podczas studiów oraz późniejszych nauk doszkalających. Sztuką natomiast to są te obszary niejednoznacznie zdefiniowane, indywidualne, gdzie każdy wybór jest usprawiedliwiony i bywa doskonały lub nie w końcowym rezultacie. Dobry wybór zależy właśnie od doświadczenia, intuicji oraz osobowości lekarza. Nie ma więc błędu, lecz jedynie bardziej lub mniej trafny wybór.

Pozwalam sobie na takie rozważania, ponieważ wiem, że mój artykuł nie ma cech ani prawa być jakimkolwiek „guidelines” dla nikogo.

Medycyna jest sztuką, która musi brać pod uwagę indywidualność pacjenta, nietypowość sytuacji oraz symptomów. W sztuce medycznej jednakże zbyt rzadko zwracamy uwagę na to, jaką wagę ma słowo, niejednokrotnie każde słowo, wypowiedziane przez lekarza.

Kiedy przed laty rozpoczęłam pracę w gabinecie specjalistycznym, byłam zaskoczona widząc, jak bardzo pacjenci potrzebują rozmowy, mimo że przyszli w celu wykonania jednego badania. Stwierdziłam też, że stopniowo przekształcam się w psychoterapeutę, a ten „mniej” ważny element postępowania lekarskiego zajmuje mi coraz więcej czasu.