© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2003, s. 62-65
Halina Cichoż-Lach, Krzysztof Celiński, Maria Słomka
Krwawienia z przewodu pokarmowego – przyczyny i zasady leczenia
Gastrointestinal bleeding – causes and treatment procedures
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki i Katedry: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
Summary
Gastrointestinal bleeding is frequent symptom of gastrointestinal pathology. It is described as an urgent case and requires radical treatment. Massive bleeding occures when patient has lost at least one liter of blood. Symptoms depend on massiveness and duration time of bleeding. They are melanemesis, hematemesis and melena. Duodenal and gastric ulcer, erosive gastritis, oesophageal varices, gastric and colon cancer ulcerative colits are the most important causes of gastrointestinal bleeding. Diagnosis is based on anamnesis, blood sampling for haematology and biochemistry, gastric probing and mainly on endoscopy or radiological exam, seldom on angiographical and isotopic procedures. Treatment of gastrointestinal bleeding includes pharmocotherapy, endoscopic procedures, catheter therapy and chirurgical intervention. Upper and lower part of gastrointestinal tract bleeding differs in treatment methods.
Key words: gastrointestinal bleeding,
endoscopy,
treatment,
sclerotherapy,
krwawienie,
przewód pokarmowy,
endoskopia,
leczenie,
medycyna rodzinna,
interna,
internista,
lekarz rodzinny,
czasopismo,
medycyna,
medyczne,
wydawnictwo,
borgis,
klekowski.
Krwawienie z przewodu pokarmowego jest objawem klinicznym, spotykanym dość często w patologii układu trawiennego. Jest uważane za stan naglący w gastroenterologii i wymaga intensywnego postępowania terapeutycznego. O masywnym krwotoku mówimy wówczas gdy dochodzi do utraty przynajmniej 1 litra krwi w krótkim czasie.
Omawiając najczęstsze przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego, należy rozróżnić krwawienia zgórnego i dolnego odcinka układu pokarmowego ze względu na fakt, że inne są objawy kliniczne, inna diagnostyka tych stanów oraz inne postępowanie terapeutyczne.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) oznacza krwawienie z przełyku, żołądka i dwunastnicy. Podstawowe objawy zależą od intensywności i czasu trwania krwawienia i należą do nich wymioty treścią fusowatą (melanemesis), żywoczerwoną krwią (hematemesis), oraz luźne, niekiedy płynne smoliste stolce (melena). Pacjenci wymiotujący treścią krwistą stanowią 30% przypadków, natomiast smoliste stolce pojawiają się u 20% krwawiących chorych i wskazują na krwawienie z g.o.p.p. trwające już od pewnego czasu. Mogą być obecne jeszcze w kilka dni po ustaniu krwawienia. Smolisty kolor stolca związany jest z obecnością hematyny powstałej z hemoglobiny pod wpływem bakterii jelitowych, natomiast fusowate wymioty z obecnością hematyny powstałej z hemoglobiny pod wpływem kwaśnej treści żołądkowej (1).
Główne przyczyny krwawienia z g.o.p.p. stanowią:
– wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy – 35-50% przypadków. Występuje on u co piątej osoby z chorobą wrzodową w ciągu jej życia. Dla niektórych jest pierwszą manifestacją choroby,
– nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka 10-25%,
– żylaki przełyku 10-30%,
– zespół Mallory-Weissa 5-20% (linie pęknięcia śluzówki w okolicy wpustu powstałe wskutek nagłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Występują po silnych wymiotach zwykle związanych z nadużyciem alkoholu).
Rzadsze przyczyny krwawienia z g.o.p.p. obejmują:
– gastropatię wrotną,
– zmianę naczyniową Dienlafoy (uszkodzenie peptyczne śluzówki i błony podśluzowej w okolicy podwpustowej),
– raka żołądka,
– zapalenie błony śluzowej, nadżerka, wrzód przełyku,
– niezłośliwe guzy żołądka (polipy, naczyniaki, mięśniaki),
– teleangiektazje i angiodysplazje,
– połkniętą krew (krwawienie z nosa, krwioplucie),
– krwawienie z dróg żółciowych (haematobilia),
– choroby ogólnoustrojowe: skazy krwotoczne (płytkowe, naczyniowe, osoczowe), chłoniaki, mocznica.
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego manifestują się zwykle obecnością świeżej krwi towarzyszącej wypróżnieniom.
Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują:
– żylaki odbytu,
– nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohn´a),
– raka jelita grubego,
– zapalenie uchyłków okrężnicy,
– polipy jelita grubego,
– zakażenia pałeczką Shigella i Salmonella,
– amebiazę,
– endometriozę,
– choroby ogólnoustrojowe jak wyżej (1, 2, 3, 4).
Rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego zazwyczaj nie nastręcza większych trudności. Występują typowe objawy kliniczne, które ułatwiają postawienie diagnozy. Dalsze postępowanie ma na celu ustalenie źródła krwawienia (ryc. 1). W tym celu należy przeprowadzić bardzo dokładny wywiad z pacjentem, zwracając uwagę na objawy poprzedzające i towarzyszące krwawieniu, przebyte i współistniejące choroby, stosowanie leków, zwłaszcza o działaniu przeciwkrzepliwym, przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz używki – alkohol. Następnym elementem jest badanie fizykalne i badanie per rectum. Pomocne niewątpliwie są biochemiczne badania dodatkowe spośród których najistotniejszym jest obraz czerwonokrwinkowy, który informuje nas o intensywności krwawienia i pozwala na podjęcie decyzji co to konieczności transfuzji masy erytrocytarnej. Należy pamiętać, że w ciągu pierwszych 6-8 godzin od momentu pojawienia się krwawienia zwykle nie obserwuje się zmian w poziomie hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów. Tłumaczy się to uruchomieniem rezerw ustrojowych mającym na celu wyrównanie zaistniałych „niedoborów”. Z tego też powodu w pierwszym okresie krwawienia rośnie poziom leukocytozy nawet do kilkunastu krwinek białych w 1 mm3 i jest czułym wskaźnikiem utrzymującego się krwawienia. Istotnym dla ustalenia źródła krwawienia pozostają także tzw. próby wątrobowe, i aktywność transaminaz, sugerujące patologię wątroby leżącą upodłoża krwotoku z przewodu pokarmowego, a więc krwawiących żylaków przełyku.
Ryc. 1. Diagnostyka krwawień z przewodu pokarmowego.
Zgłębnikowanie żołądka wykonywane jest zwykle w sytuacjach wątpliwych gdy trudno jest zróżnicować czy źródłem krwawienia jest górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego.
Najistotniejszym dla ustalenia źródła krwawienia są badania endoskopowe. Panendoskopia pozwala na wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego – przełyku, żołądka i dwunastnicy, natomiast badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od zasięgu wziernikowania obejmują: rektoskopię (ocena 20 cm jelita grubego), sigmoidoskopię (badanie okrężnicy do zagięcia śledzionowego), kolonoskopię (wziernikowanie całego jelita grubego do kątnicy). Alternatywą są badania radiologiczne z podaniem kontrastu pozwalające uwidocznić patologię będącą przyczyną krwawienia. Pasaż przewodu pokarmowego dokonuje oceny górnego odcinka przewodu pokarmowego, natomiast dwukontrastowy wlew doodbytniczy stanowi podstawę diagnostyki jelita grubego. Należy jednak pamiętać, że istnieją patologie, które ze względu na swój charakter można uwidocznić jedynie badaniem endoskopowym. Należą do nich: zespół Mallory-Weissa, zmiana Dienlafoy oraz krwotoczny nieżyt nadżerkowy. W tych sytua-cjach badanie radiologiczne jest nieprzydatne, a wynik jest zwykle fałszywie negatywny.
U niektórych pacjentów ustalenie źródła krwawienia może być oparte o wysokospecjalistyczne techniki angiograficzne: celiakomezenterikografię górną dla oceny górnego i mezenterikografię dolną dla badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego, bądź badania izotopowe. Wyżej wymienione procedury diagnostyczne mogą być stosowane jedynie w bardzo masywnych krwawieniach z przewodu pokarmowego, wówczas gdy chory traci przynajmniej 0,5 ml krwi w ciągu jednej minuty (2).
Krwotok z przewodu pokarmowego w części przypadków zatrzymuje się samoistnie, w przypadku choroby wrzodowej odsetek ten ocenia się na 70-80% przypadków (5). Nie zwalnia to jednak lekarza od konieczności wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego, które zawsze winno odbywać się w warunkach szpitalnych. Obejmuje ono leczenie zachowaw- cze – farmakoterapię, leczenie endoskopowe, terapię cewnikową oraz interwencję chirurgiczną.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jurczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. I) Gastroenterologia 2002, 1 (6):6-16. 2. Konturek S.: Gastroenterologia PZWL. 3. Mcalidon M.E. et al.: The long term management of patients with bleeding duodenal ulcers. Aliment. Pharmacol. Ther., 1997, 11:505-510. 4. Kubba A.K. et al.: Reduced long-term survival following major peptic ulcer haemorrhage Br. J. Surg., 1997, 84:265-268. 5.Chung S.S.C. et al.: Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. Br. Med. J., 1997, 314:1307-1311. 6. Schaffalitzky de Muckadell O.B. et al.: Effect of omeprazol on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Scan. J. Gastroenterol., 1997, 32:320-327. 7. Saltzman J.R., Zawacki J.K.: Therapy for bleeding pepetic ulcers. N.Engl. J. Med., 1997, 336:1091-1093. 8. Brunner G. et al.: Drugs for pH control in upper gastrointestinal bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther., 1995, 9 (suppl. 1):47-50. 9. Wallner G. et al.: Treatment of acute upper gastrointestinal bleeding with intravenous opemprazole or ranitidine. E. J. Clin. Res., 1996, 8:235-243. 10. Pazzi P. et al.: Helicobacter pylori eradication reduces rebleeding rate in peptic ulcer disease. Gastroenterol., 1996, 110:A224. 11. Thomopoulos K.C. et al.: The effest of endoscopic injection therapy on the clinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding. Scand. J. Gastroenterol., 1997, 32:212-216. 12. Aabaken L.: Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endosc., 2001, 33:16-23. 13. Palmer K.R.: Ulcers and nonvariceal bleeding. Endosc., 2002, 32:118-123. 14. Kapetanakis A.M. et al.: Efficacy of repeated therapeutic endoscopy in patients with bleeding ulcer. Hepato-Gastroenterol., 1997, 44:288-293. 15. Kolkman J.J., Meuwissen G.M.: A review on treatment of bleeding peptic ulcer: A collaborative task of gastroenterologist and surgeon. Scand. J. Gastroenterol., 1996, 31 (suppl. 218):16-25. 16. Chan T.Y.K. et al.: The relationship between upper gastrointestinal haemorrhage and drug use: a case control study. Intern. J. Clin. Pharmacol. Ther., 1996, 34:304-308. 17. Villanueva C., Balanzo J.: A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs, 1997, 53:389-403. 18. Hsu P.I. et al.: When to discharge patients with bleeding peptic ulcers: a prospective study of residual risk of rebleeding. Gastrointest. Endosc., 1996, 44:382-387. 19. Brullet E. et al.: Factors related to the failure of endoscopic injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut, 1996, 39:155-158. 20. Simoens M., Rutgeerts P.: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2001, 15:121-133. 21. Jurczyk G.: Masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (cz. II) Gastroenterologia 2002, 2 (7):19-24. 22. Sharara A.I., Rockey D.C.: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N. Engl. J. Med., 2011, 345:669-681. 23. Gow P.J., Chapman R.W.: Modern management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemmorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol., 2001, 120:726-748.
