*Małgorzata Kołodziejczak1, Przemysław Ciesielski1, 2
Miejsce klasycznych operacji przetok odbytu we współczesnym algorytmie leczenia przetok odbytu na tle nowych technik operacyjnych
The place of conventional anal fistula surgeries among modern surgical techniques included in the current anal fistula treatment algorithm
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of General Surgery, County Hospital in Wołomin
Head of Department: Krzysztof Górnicki, MD, PhD
Streszczenie
Ze względu na duży odsetek powikłań po operacji przetoki odbytu podejmowane są próby szukania nowych rozwiązań operacyjnych, co wiąże się zarówno z ulepszaniem klasycznych metod operacyjnych, jak i wprowadzaniem nowoczesnych technik chirurgicznych. Klasyczne metody operacyjne, takie jak fistulotomia, fistulektomia i metoda sposobem Hipokratesa z założeniem luźnego lub tnącego setonu, nadal mają swoje miejsce we współczesnym algorytmie leczenia przetok, jednak zmieniły się częściowo wskazania do tych operacji, a nawet (np. w przypadku operacji sp. Hipokratesa) pojawiły się nowe wskazania do ich zastosowania. Nowością jest zastosowanie luźnego setonu jako etapu przygotowawczego do nowatorskich technik operacyjnych, m.in.: przed obliteracją laserem, przed ostrzyknięciem kanału przetoki komórkami macierzystymi, przed podwiązaniem przezzwieraczowego odcinka przetoki (operacja LIFT). Współcześnie metody z przesuniętymi płatami zostały wyparte przez metodę LIFT i techniki laserowe, gdyż wskazania do zastosowania tych metod są podobne, a skuteczność większa przy jednocześnie mniejszej inwazyjności. Z kolei w leczeniu nierozgałęzionych przetok przezzwieraczowych o prostym przebiegu metodę LIFT wyparła technika obliteracji przetoki wiązką laserową jako metoda mniej inwazyjna, a podobnej skuteczności. Techniki zamykania kanału przetoki zatyczką czy klejem charakteryzują się małą inwazyjnością, ale niestety wysoką nawrotowością. Ostatnio pojawiła się technika BioLIFT, łącząca procedurę LIFT z procedurą wprowadzenia zatyczki, o opisywanej skuteczności na poziomie 68,8%.
Summary
The high percentage of complications after anal fistula surgery have resulted in attempts to seek new surgical solutions, which involve both improving the existing conventional surgical methods, as well as the introduction of modern surgical techniques. Classical surgical methods, such as fistulotomy, fistulectomy and Hippocrates’ procedure (loose or cutting setons) still have their place in the modern fistula treatment algorithm, however, some of the indications have changed (e.g. Hippocrates’ technique) and even new indications have been introduced. The novelties are represented e.g. by the use of a loose seton as a preparatory stage in innovative surgical techniques, such as laser obliteration, injecting stem cells into the fistula tract or ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT). Advancement flaps were replaced by LIFT and laser techniques due to similar indications, higher efficacy and lower invasiveness of the latter ones. On the other hand, the LIFT procedure was replaced by laser obliteration in the treatment of non branching trans-sphincteric fistulas as a less invasive and equally effective method. Although techniques for closing the fistula tract with a plug or adhesives are still considered as minimally invasive, they are unfortunately associated with high recurrence rates. Recently a new solution has appeared. It is known as BioLIFT and combines LIFT with the anal fistula plug. The estimated effectiveness of this procedure is 68.8%.
Wstęp
Operacyjne leczenie przetok odbytu związane jest z możliwymi powikłaniami w postaci pogorszenia trzymania gazów i stolca oraz wysokiej nawrotowości choroby. W związku z tym podejmowane są ciągłe próby szukania nowych rozwiązań operacyjnych, co wiąże się zarówno z ulepszaniem klasycznych metod operacyjnych, jak i wprowadzaniem nowoczesnych technik chirurgicznych. Do historycznych, klasycznych metod operacji przetoki należą: fistulotomia, fistulektomia i metoda sposobem Hipokratesa z założeniem luźnego lub tnącego setonu. Chociaż metody te są nadal stosowane, zmieniły się częściowo wskazania do tych operacji.
Do klasycznych już (choć nie historycznych) metod należą też niektóre operacje oszczędzające mięśnie zwieracze – wycięcie przetoki z zamknięciem ujścia wewnętrznego: płatem śluzówkowo-mięśniowym, płatem śluzówkowym, płatem anodermalnym, prostym zeszyciem otworu wewnętrznego. W artykule zadano sobie pytanie, jakie jest miejsce powyższych metod we współczesnym algorytmie leczenia przetok, które z tych metod uległy modyfikacji, a które z nich zastąpiły inne metody.
Fistulotomia
Historyczna metoda polegająca na otwarciu kanału przetoki zarezerwowana jest dla leczenia niskich przetok odbytu, przy założeniu, że przecięcie niewielkiej masy zwieraczy nie spowoduje inkontynencji u pacjenta. Metoda ta charakteryzuje się niską nawrotowością pooperacyjną.
Fistulotomia współcześnie „się obroniła” i ma swoje niepodważalne miejsce w leczeniu niskich przetok odbytu, gdzie nadal pozostaje leczeniem z wyboru.
Nawet propagatorzy takich metod, jak nieinwazyjne zatkanie kanału przetoki zatyczką, podają, że przeciwwskazaniem do zastosowania plugu są przetoki niskie przezzwieraczowe, które można skutecznie leczyć poprzez fistulotomię (1). Dyskusyjne jest, jaką część masy zwieraczy można przeciąć, nie powodując inkontynencji u pacjenta. Ostatnie prace posiłkujące się badaniem ultrasonograficznym 3D wykazują, że u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka inkontynencji można przeciąć „bezkarnie” 2/3 masy mięśnia zwieracza zewnętrznego (2). Zdaniem autorów należałoby do takich opinii podejść z rezerwą, traktując każdego pacjenta indywidualnie i mając na uwadze mnogość czynników wpływających na inkontynencję.
Fistulektomia
Również fistulektomia nadal ma swoje miejsce w leczeniu niskich przetok odbytu. Wskazania do fistulektomii są podobne jak do fistulotomii. Z praktycznych obserwacji autorki wydaje się, że jeśli przetoka jest niska, a kontynencja pacjenta przed zabiegiem dobra, fistulotomia jest metodą z wyboru, chyba że kanał przetoki jest szeroki, wyczuwalny „jak postronek” pod palcem – wtedy lepiej go wyciąć. Od wielu lat licznie ukazują się publikacje porównujące obie metody. Opublikowane w 2016 roku randomizowane badanie porównujące wyniki leczenia niskich przetok odbytu fistulektomią i fistulotomią analizujące takie parametry, jak: czas operacji, czas gojenia rany, komplikacje pooperacyjne, odsetek nawrotów i inkontynencji po operacji, nie wykazało różnic w tych procedurach (3). Cytowana publikacja wykazała, że co prawda ból, infekcja i krwawienie po fistulotomii są mniejsze, jednak różnice te nie są istotne statystycznie. Autorzy metaanalizy skarżą się na małą liczbę randomizowanych badań dotyczących porównania obu procedur. Wyniki publikacji są sprzeczne z poprzednimi doniesieniami wykazującymi w przypadku fistulektomii dłuższy czas operacji, dłuższy czas gojenia i większy odsetek komplikacji pooperacyjnych (4). Reasumując, zarówno fistulotomia, jak i fistulektomia nadal są metodami z wyboru w leczeniu niskich przetok odbytu.
Operacja sposobem Hipokratesa z użyciem tnącego lub luźnego setonu
Jest to historyczna metoda ostrożnego przecinania zwieraczy, która doczekała się w ostatnich latach licznych modyfikacji. Rekomendowana jest przede wszystkim w leczeniu przetok wysokich, obejmujących więcej niż 30% masy zwieracza. Jest też stosowana w leczeniu przetok skomplikowanych (5).
Nowością jest zastosowanie luźnego setonu jako etapu przygotowawczego do nowatorskich technik operacyjnych, m.in.:
– przed obliteracją laserem,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG: Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis Colon Rectum 2010; 53(5): 798-802. 2. Garcès-Albir M, García-Botello S, Esclapez-Valero P et al.: Quantifying the extent of fistulotomy. How much sphincter can we safely divide? A three-dimensional endosonographic study. Int J Colorectal Dis 2012; 27(8): 1109. 3. Xu Y, Liang S, Tang W: Meta-analysis of randomized clinical trials comparing fistulectomy versus fistulotomy for low anal fistula. Springerplus 2016; 5(1): 1722. 4. Wexner SD: The Standards Practice Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Practice parameters for treatment of fistula-in-ano – supporting documentation. Dis Colon Rectum 1996; 39(12): 1363-1372. 5. Memon AA, Murtaza G, Azami R et al.: Treatment of Complex Fistula in Ano with Cable-Tie Seton: A Prospective Case Series. ISRN Surgery 2011; 2011: 636952. 6. Azizi R, Mohammadipour S: New Techniques in Anal Fistula Management. Ann Colorectal Res 2014; 2(1): e17769. DOI: 10.17795/acr-17769. 7. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K: Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007 Mar; 90(3): 581-586. 8. Sileri P, Franceschilli L, Angelucci GP et al.: Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: early results from a prospective observational study. Tech Coloproctol 2011; 15(4): 413-416. 9. Chung W, Kazemi P, Ko D et al.: Anal fistula plug and fibrin glue versus conventional treatment in repair of complex anal fistulas. Am J Surg 2009; 197(5): 604-608. 10. Tan KK, Lee PJ: Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula. ANZ J Surg 2014; 84(4): 280-283. 11. Papavramidis TS, Pliakos I, Charpidou D et al.: Management of an extrasphincteric fistula in an HIV-positive patient by using fibrin glue: a case report with tips and tricks. BMC Gastroenterol 2010; 10: 18. 12. Wilhelm A: A new technique for spfincter-preserving anal fistula repair using a novel radial emitting laser probe. Tech Coloproctol 2011 Dec; 15(4): 445-449. DOI: 10.1007/s10151-011-0726-0.
