© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002, s. 101-104
Jacek Prokopowicz, Krzysztof Guz, Izabella Molatta, Lidia Nowicka, Radosław Szmurło
Analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym u chorych leczonych profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych
Thoracic epidural analgesia in low molecular weight heparin prophylaxis patients
Zakład Anestezjologii;
kierownik: lek. med. J. Prokopowicz - Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Streszczenie
W operacjach torakochirurgicznych analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym (TEA) jest stosowana zarówno do znieczulenia w czasie operacji jak i leczenia bólu pooperacyjnego. W zależności od przebiegu okresu pooperacyjnego cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej jest najczęściej utrzymywany przez okres 1 do 4 dni. W tym samym okresie chorzy są leczeni profilaktycznymi dawkami heparyn drobnocząsteczkowych. W pracy oceniano skuteczność stosowanego schematu postępowania okołooperacyjnego w zapobieganiu powikłaniom neurologicznym będącym konsekwencją jednoczesnego stosowania TEA oraz heparyn drobnocząsteczkowych. W analizowanym materiale nie stwierdzono powikłań neurologicznych w wyniku stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych znieczulanych zewnątrzoponowo do operacji torakochirurgicznych. Objawy neurologiczne w zakresie nerwów obwodowych obserwowane w 6 przypadkach miały charakter przejściowy i były wynikiem ucisku spowodowanego nieprawidłowym ułożeniem, szczególnie przy przedłużających się operacjach. We wszystkich wątpliwych przypadkach wykonano badanie NMR wykluczające krwawienie do kanału kręgowego.
Summary
We have assessed efficacy and safety of thoracic epidural anaesthesia in 2015 patients, receiving low molecular weight heparin (LMWH) under following protocol: patients received one LMWH dose at the evening before surgery, epidural catheter was introduced at least 12 hours after, next LMWH was given at least 6 hours after catheter placement, catheter was removed 12 after and 6 hours before LMWH. We have not observed any neurological sequel that could be attributed to epidural analgesia. In six patient transient neurologic deficits were diagnosed with NMR and attributed to wrong positioning during surgery. Therefore we conclude that epidural analgesia can be used safely in thoracic surgery in presence on LMWH prophylaxis.
Analgezja zewnątrzoponowa ciągła w odcinku piersiowym (TEA) stosowana w zabiegach torakochirurgicznych zapewnia skuteczną kontrolę bólu śród- i pooperacyjnego. Jest to szczególnie istotne w grupie chorych z przeciwwskazaniami do stosowania dużych dawek środków analgetycznych. Dodatkowo podkreślany jest korzystny wpływ TEA na przepływ wieńcowy, stabilizację układu krążenia, zmniejszanie pooperacyjnej dysfunkcji układu oddechowego, odpowiedź humoralną na zabieg chirurgiczny, mniejszą tendencję do aktywacji układu krzepnięcia [1]. Chorzy kwalifikowani do dużych operacji torakochirurgicznych, zwłaszcza onkologicznych, ze względu na wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są w okresie okołooperacyjnym leczeni profilaktycznie środkami przeciwkrzepliwymi [2]. Do niedawna w ramach tej profilaktyki stosowano małe dawki heparyn standardowych oraz antykoagulanty doustne. Te leki zostały w wielu ośrodkach zastąpione heparynami drobnocząsteczkowymi.
W IGiCHP profilaktykę przeciwzakrzepową w okresie okołooperacyjnym prowadzi się stosując heparyny drobnoczasteczkowe, a chorzy leczeni innymi lekami o przedłużonym działaniu, są na okres operacji przestawiani na heparyny.
Krwiaki w obrębie rdzenia kręgowego mogą wystąpić nie tylko w wyniku uszkodzenia naczynia przez igłę lub cewnik do analgezji zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej. Znacznie częściej opisywane są przypadki krwawień w przebiegu chorób nowotworowych, współistniejących patologii naczyniowych oraz krwawień samoistnych. Opublikowane w latach 90. liczne przypadki krwiaków rdzeniowych będących powikłaniami analgezji przewodowych u chorych leczonych heparynami drobnocząsteczkowymi wywołały dyskusję dotyczącą zasad postępowania terapeutycznego w tej grupie chorych (FDA Public Health Advisory, 15.12.1997). W jej wyniku powstały opracowania zasad postępowania okołooperacyjnego umożliwiające maksymalną redukcję powikłań [3]
METODA
Analizie retrospektywnej poddano przebieg znieczuleń i leczenia pooperacyjnego u 2276 chorych zakwalifikowanych do operacji torakochirurgicznych w okresie od stycznia 1997 r. do czerwca 2000 r.
Chorych podzielono na 4 grupy w zależności od rodzaju operacji (tab. I). W ten sposób oddzielono chorych kwalifikowanych do operacji resekcji miąższu płucnego i dużych zabiegów torakochirurgicznych od operacji diagnostycznych i wideotorakoskopii. Miało to znaczenie w dalszej analizie, gdyż analgezja przewodowa oraz leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi było standardowym postępowaniem w pierwszych dwóch grupach chorych oraz w wybranych przypadkach z pozostałych dwóch grup.
Tab. I. TEA do operacji torakochirurgicznych
| Rodzaj operacji | Liczba operacji | Analgezje zewnątrzoponowe ciagłe |
| wykonane | nieudane | przeciwskazania | odstąpiono |
| Resekcja płuc | 1214 | 1110 (91%) | 39 | 33 | 32 |
| Inne operacje torakochirurgiczne | 930 | 857 (92%) | 30 | 22 | 21 |
| Diagnostyczne | 55 | 34 (62%) | 2 | 1 | 18 |
| Wideotorakoskopia | 77 | 14 (18%) | 0 | 0 | 63 |
| Łącznie | 2276 | 2015 (89%) | 71 (4%) | 56 (2%) | 134 (6%) |
Do wszystkich planowych operacji 2015 chorych znieczulano łącząc analgezję zewnątrzoponową ciągłą w odcinku piersiowym (TEA) i anestezję całkowicie dożylną (TIVA). Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej przedstawia tabela II. Cewnik zewnątrzoponowy wprowadzano na różnych poziomach kręgosłupa piersiowego (tab. III), przy użyciu zestawu Perifix (Braun). Przed rozpoczęciem znieczulenia ogólnego podawano do cewnika roztwór bupiwakainy 0,5%, fentanylu, NaCl 0,9% w stosunku 1: 1: 1 i objętościach od 5 do 8 ml, w zależności od oczekiwanego zakresu znieczulenia oraz wzrostu chorego. W trakcie operacji ten sam roztwór podawano do cewnika w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie przez pompę.
Tab. II. Przeciwwskazania do TEA
| Przeciwwskazania | Liczba chorych |
| Brak zgody chorego | 26 (1,2%) |
| Wywiad neurologiczny | 14 (0,67%) |
| Zaburzenia układu krzepnięcia | 6 (0,29%) |
| Terapeutyczne dawki antykoagulantów | 5 (0,24%) |
| Patologia kanału kręgowego | 5 (0,24%) |
Tab. III. TEA - miejsce wprowadzenia cewnika
| Przestrzeń międzykręgowa | Liczba znieczuleń |
| Th2 - Th3 | 12 |
| Th3 - Th4 | 62 |
| Th4 -Th5 | 714 |
| Th5 - Th6 | 854 |
| Th6 - Th7 | 277 |
| Th7 - Th8 | 106 |
Po operacjach wszystkich chorych przyjmowano do oddziału intensywnej terapii, gdzie kontynuowano analgezję zewnątrzoponową przez cały okres pobytu (tab. IV). Stosowano ciągły wlew wspomnianego roztworu przy użyciu pomp infuzyjnych. Chorych z cewnikami do znieczulenia zewnątrzoponowego nie przenoszono z OIT do innych oddziałów.
Tab. IV. Czas trwania analgezji zewnatrzoponowej
| TEA - czas trwania | Liczba chorych |
| < 24 godzin | 121 (6%) |
| 1 doba | 385 (19%) |
| 2 doby | 1235 (61%) |
| 3 doby | 162 (8%) |
| 4 doby | 81 (4%) |
| > 4 dni | 41 (2%) |
Kwalifikacja chorych do zabiegu torakochirurgicznego była równoznaczna z decyzją o rozpoczęciu profilaktyki przeciwzakrzepowej przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych.
Stosowano następujące zasady:
1) -zlecano jedną dawkę leku, zawsze w godzinach wieczornych,
2) -cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej zakładano po upływie co najmniej 12 godzin od dawki profilaktycznej zlecanej z wieczorną sedacją,
3) -pierwszą pooperacyjną dawkę heparyny podawano minimum 6 godzin po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej,
4) -cewnik do analgezji zewnątrzoponowej usuwano co najmniej 12 godzin po ostatniej dawce heparyny i minimum 6 godzin przed kolejną dawką heparyny.
W okresie objętym analizą statystyczną stosowano różne heparyny (tab. V). Wraz z modyfikacją standardów leczenia profilaktycznego heparynami drobnocząsteczkowymi ulegały również zmianie podawane dawki leków (tab. V).
Tab. V. Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi - dawki dobowe
| Heparyna | Liczba chorych | Dawka przedoperacyjna | Dawki pooperacyjne |
| Enoksaparyna 20 mg | 89 | - | 20 |
| Enoksaparyna 20 mg | 510 | 20 | 20 |
| Enoksaparyna 40 mg | 127 | 40 | 40 |
| Enoksaparyna 40 mg | 625 | - | 40 |
| Enoksaparyna 80 mg | 11 | - | 80 |
| Deltaparyna 2500 j | 245 | 2500 | 2500 |
| Deltaparyna 5000 j | 182 | - | 5000 |
| Nadroparyna 0,3 ml | 226 | 0,3 | 0,3 |
Pomimo, że podstawowy układ krzepnięcia nie ulega zmianom pod wpływem profilaktycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych, poddano analizie zależność pomiędzy stosowanymi dawkami, pooperacyjnymi zaburzeniami układu krzepnięcia, oraz retorakotomiami z powodu krwawień poopera- cyjnych.
Analizowano również wszystkie objawy pooperacyjnych zaburzeń neurologicznych, uwzględniając moment wystą-pienia po operacji, czas trwania, wyniki badań diagnosty- cznych.
WYNIKI
Przeciwwskazania do analgezji zewnątrzoponowej dotyczyły 56 (2%) chorych, z czego w 26 (1,2%) przypadkach był to brak zgody chorego na znieczulenie przewodowe (tab. II). U 11 chorych, którzy wymagali leczniczych dawek heparyn drobnocząsteczkowych, a jednocześnie mieli wskazania do TEA zdecydowano się na odstawienie ostatniej, przedoperacyjnej dawki heparyny, wracając do pełnego leczenia w dniu operacji.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Carpenter R, Spencer L, Joseph N: Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-1506.
2. Tomkowski Z, Hajduk B: Profilaktyka przeciwzakrzepowa i leczenie zakrzepicy żył głębokich u progu XXI wieku. Pharmacia & Upjohn. Warszawa 1999.
3. Horlocker TT, Heit JA: Low molecular weight heparin: guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997; 85: 874-885.
4. Carli F, Klubien K: Thoracic epidurals: is analgesia all we want? Can J Anesth 1999; 46: 409-414.
5. Horlocker T, Wedel D, Schroeder D: Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma. Anesth Analg 1995; 80: 303–309.
6. Horlocker T, Wedel D, Offord K: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg 1990; 70: 631-634.
7. Owens E, Kasten G, Hessel I: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinisation: a case report review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 1986; 65: 1201-1207.
8. Horlocker T, Wedel D, Schlichting J: Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy. Anesth Analg 1994; 79: 89-93.
9. Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165-1177.
10. Hinnerk W.: Epidural anaesthesia and spinal haematoma. Can J Anaesth 1996; 43: 1260-1271.
11. Groen R, Poussen H: The spontaneous spinal hematoma. A study of the ethiology. J Neurolog Scien 1990; 98: 121-138.
