Ultrasonografia przezodbytnicza, czyli endosonografia, jest jednym z podstawowych badań dodatkowych w diagnostyce chorób proktologicznych. Od kilkunastu lat podstawowym wskazaniem do badania jest ocena stopnia zaawansowania lokoregionalnego raka odbytnicy oraz rozpoznawanie miejscowej wznowy po leczeniu operacyjnym raka. Od kilku lat, dzięki rozwojowi aparatury do badań endosonograficznych, badanie to ma szerokie zastosowanie w diagnostyce nienowotworowych chorób kanału odbytu: ropni, przetok i urazów zwieraczy odbytu. Dotychczasowym standardem badań przezodbytniczych USG było stosowanie głowic wirujących pozwalających na uzyskiwanie dwuwymiarowych (2D), poprzecznych przekrojów badanych tkanek. Rozpoznania poszczególnych chorób dokonywano oceniając ich położenie względem poszczególnych warstw ściany kanału odbytu lub odbytnicy. Ostateczny obraz danej patologii powstawał w wyobraźni badającego, który na podstawie poszczególnych dwuwymiarowych warstw określał np. przebieg przetoki, położenie ropnia odbytu w stosunku do poszczególnych struktur anatomicznych kanału odbytu. Kilka lat temu do diagnostyki chorób proktologicznych wprowadzono nową technikę obrazowania – ultrasonografię trójwymiarową (3D). Zakładano, że podobnie jak w przypadku rezonansu magnetycznego możliwość wielopłaszczyznowego obrazowania pozwoli na dokładniejszą diagnostykę chorób proktologicznych. Pogląd taki miał duże uzasadnienie w obrazowaniu zwłaszcza kanału odbytu, który ma złożoną budowę anatomiczną. Przypuszczano także że w przypadku guzów odbytnicy metoda ta pozwoli z większą precyzją różnicować poszczególne stopnie zaawansowania raka zwłaszcza w tych przypadkach, w których w badaniu techniką standardową 2D istnieją pomyłki diagnostyczne (T2 z T3 oraz T3 z T4) oraz umożliwi rozpoznanie większej ilości powiększonych węzłów chłonnych okołoodbytniczych.

Dysponując aparatem ultrasonograficznym z głowicą do badań endosonograficznych i opcjami obrazowania 2D oraz 3D wykonano badania u osób kierowanych z klinicznym rozpoznaniem ropni i przetok odbytu oraz guzów odbytnicy.

Celem pracy była ocena wartości diagnostycznej przezodbytniczej ultrasonografii trójwymiarowej i jej porównanie z endosonografią dwuwymiarową w określaniu typu ropnia i przetoki odbytu oraz stopnia zaawansowania miejscowego raka odbytnicy.

Badania endosonograficzne 2D i 3D wykonano u 78 osób z klinicznym rozpoznaniem przetok (30 osób), ropni (30 osób) i guzów odbynicy (18 osób). Wiek pacjentów wynosił od 17 do 84 lat (średnio 46,7 lat). W badanej grupie było 46 mężczyzn i 32 kobiety. Wszystkie przetoki i ropnie były weryfikowane operacyjnie, natomiast raki odbytnicy w badaniu histopatologicznym.

Badania endosonograficzne wykonano aparatem firmy Kretztechnik, model Voluson 530 DMT, wyposażonym w głowicę mechaniczną S-VRW 7-10 MHz. Do badania kanału odbytu głowicę zabezpieczano prezerwatywą. Wcelu diagnostyki bańki odbytnicy na głowicę nakładano tzw. balon wodny i prezerwatywę wypełnioną żelem. Po wprowadzeniu głowicy na głębokość kilku centymetrów powyżej zwieraczy odbytu, wypełniano balon ok. 60 ml odgazowanej wody. Na wstępie wykonywano standardowe badanie 2D. Następnie po uwidocznieniu określonej zmiany ogniskowej dokonywano trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu 2D: wybierano obszar zainteresowania i rozpoczynano skanowanie objętości. Dane 3D zokreślonego obszaru zainteresowania przedstawiane były na dwa sposoby: w trzech prostopadłych płaszczyznach oraz za pomocą metody objętościowej (ryc. 1, 2). W pierwszym z nich, informacja o określonym obszarze wyświetlana była w trzech prostopadłych do siebie płaszczyznach: strzałkowej, poprzecznej oraz czołowej w stosunku do powierzchni głowicy. W metodzie objętościowej, dane 3D przedstawiane były w postaci trójwymiarowego obrazu danego obszaru. Ten rodzaj rekonstrukcji, na którym nieprawidłowa zmiana była widoczna w określonym obszarze zainteresowania, ułatwiał zrozumienie przestrzennych relacji między np. guzem, przetoką odbytu lub ropniem aotaczającymi je strukturami. Tym samym stwarzał potencjalne możliwości dokładniejszego, aniżeli w badaniu 2D, różnicowania stopni zaawansowania raka (T1-T4) oraz określania typów przetok i ropni odbytu uwidaczniając ich położenie w stosunku do zwieracza zewnętrznego odbytu czy poszczególnych przestrzeni odbytowych. Przesunięcie kursora za pomocą myszki kulkowej na określoną strukturę znajdującą się w obrębie zeskanowanej bryły, pozwalało na jej równoczesne obrazowanie w trzech prostopadłych płaszczyznach. Wobszarze o złożonej anatomii jakim jest zwłaszcza kanał odbytu ten sposób obrazowania ułatwiał wsposób istotny ocenę położenia np. ropnia i przetoki do zwieraczy odbytu (które jest podstawą ich klasyfikacji), awprzypadku odbytnicy – guza do poszczególnych warstw ściany odbytnicy, do naczyń, narządów rodnych, pęcherza moczowego i pęcherzyków nasiennych.

U każdego pacjenta wykonywano wyjściowo badanie w opcji 2D, na podstawie którego określano typ ropnia i przetoki, a w przypadku raków stopień zaawansowania wraz z określeniem liczby i wielkości uwidocznionych węzłów chłonnych w tkankach okołoodbytniczych stosując klasyfikację patologiczną TN. Następnie podobnej oceny dokonywano w badaniu 3D. Ostateczny wynik uwzględniał analizę obu badań. Na podstawie danych zebranych w bazie danych dokonano retrospektywnej analizy porównawczej badań 2D i 3D.

Uzyskane wyniki badań endosonograficznych 2D i 3D zostały przedstawione w tabelach 1, 2, 3.

W obu badaniach 2D i 3D prawidłowo rozpoznano 2 typy przetok: odbytniczo-pochwowe i pozazwieraczową (100% skuteczność).

W badaniu 2D w 4 przypadkach (13,3%) nieprawidłowo określono typ 4 przetok przezzwieraczowych; w czasie zabiegu rozpoznano dwie przetoki międzyzwieraczowe i dwie nadzwieraczowe.

W badaniu 3D tylko w jednym przypadku uzyskano nieprawidłowe rozpoznanie (3,33%) wysokiej przetoki przezzwieraczowej. Operacyjnie stwierdzono przetokę nadzwieraczową.

Całkowitą zgodność endosonografii 2D z operacją uzyskano u 25 spośród 30 badanych (skuteczność 83,33%). Całkowitą zgodność między badaniem 3D a operacją uzyskano u 29 spośród 30 badanych (skuteczność 97%).

W badaniu 3D prawidłowo rozpoznano wszystkie rodzaje ropni (skuteczność 100%).

Zgodność badania 2D uzyskano w 29 przypadkach (97%). Nie uwidoczniono naddźwigaczowego odgałęzienia ropnia kulszowo-odbytniczego.

Obie metody 2D i 3D wykazały 100% skuteczność wrozpoznawaniu raków w stopniu zaawansowania T1 iT4. Pomyłki diagnostyczne dotyczyły różnicowania stopnia T2 z T3. W badaniu 2D 2 spośród 9 raków rozpoznanych jako T3 (22,2%), a w badaniu 3D 1 z 8 raków T3 (12,5%) były w badaniu histopatologicznym mniej zaawansowane (T2). Skuteczność endosonografii 2D wróżnicowaniu stopni T2 i T3 wyniosła 66,6%, a badania 3D 83,3%.

W badaniu 2D uwidoczniono ogółem 16 powiększonych (> 5 mm) węzłów chłonnych. W badaniu 3D uwidoczniono 23 powiększone węzły chłonne. Operacyjnie stwierdzono 29 powiększonych węzłów chłonnych. Czułość endosonografii 2D wyniosła 55%, czułość badania 3D-79%.

Klasyczna dwuwymiarowa ultrasonografia przezodbytnicza jest metodą obrazową o ustalonej wartości wrozpoznawaniu chorób proktologicznych. Jej skuteczność w diagnostyce guzów odbytnicy wynosi 60-97%, w rozpoznawaniu ropni odbytu 100%, a w przypadku przetok odbytu sięga 60-70%. Rozpoznanie chorób opiera się na analizie poprzecznych dwuwymiarowych przekrojów badanych zmian bez możliwości oceny w innych płaszczyznach, jak ma to miejsce w badaniu rezonansem magnetycznym. Z tego też względu rezonans, obok zdolności do różnicowania tkanek (swoistości tkankowej), z uwagi na możliwość obrazowania w kilku płaszczyznach jest uznawany za metodę z wyboru w diagnostyce chorób proktologicznych. Jest to jednak badanie drogie i mało dostępne.

Kilka lat temu wprowadzono nową technikę badań ultrasonograficznych odbytnicy – endosonografię trójwymiarową 3D. Wielopłaszczyznowa prezentacja umożliwia dokładne określenie lokalizacji określonej zmiany w stosunku do otaczających ją struktur, jej wielkości oraz kształtu i propagacji. Specjalne techniki renderingu objętości pozwalają precyzyjnie zmierzyć objętość zmian ogniskowych o nieregularnych zarysach. Ten sposób obrazowania stwarza tym samym potencjalne możliwości monitorowania wielkości raków odbytnicy w trakcie leczenia i dokładnego określania typu ropni i przetok odbytu oraz stopni zaawansowania raków odbytnicy. W przedstawionej pracy porównano skuteczność badania endosonograficznego 2D z 3D w rozpoznawaniu poszczególnych typów przetok i ropni odbytu oraz stopni zaawansowania raków odbytnicy.