© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2002, s. 105-109
Waldemar Goździk, Grażyna Durek, Zdzisław Falkiewicz, Andrzej Kübler
Anestezja całkowicie dożylna z zastosowaniem ciągłego wlewu remifentanylu oraz propofolu metodą TCI do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
Continuous remifentanil – propofol TCI anaesthesia for coronary artery bypass grafting
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii; kierownik: prof. dr hab. A. Kübler – AM we Wrocławiu
Streszczenie
Celem pracy była ocena wpływu znieczulenia dożylnego z zastosowaniem propofolu metodą TCI i ciągłego wlewu remifentanylu u chorych poddawanych planowemu zabiegowi chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej, na czynność układu krążenia, możliwość wczesnej ekstubacji oraz kontrolę bólu pooperacyjnego. Badaniem objęto 26 chorych w wieku średnio 60,5 ± 9,8 lat. Wykazano skuteczną stabilizację układu krążenia w czasie operacji przy zastosowaniu opisanej metody znieczulenia. Średni czas do ekstubacji dla całej badanej grupy wynosił 6,12 ±3,1 godz. Średni czas pomiędzy odłączeniem wlewu propofolu, a ekstubacją, po spełnieniu kryteriów ekstubacji, wynosił 42 ± 14 min. Zastosowanie morfiny w powtarzalnych dawkach po 2 mg i. v. zapewniało skuteczną kontrolę bólu pooperacyjnego przy średniej podanej dawce 4,8 ± 1,2 mg. Zastosowana metoda zapewnia bardzo dobre warunki anestetyczne w okresie okołooperacyjnym. Znieczulenie tego typu umożliwia ekstubację u 69% operowanych w okresie pierwszych sześciu godzin po zabiegu.
Summary
The aim of the study was to evaluate haemodynamic stability, time to extubation and postoperative pain management in 26 patients, aged 60.5±9.8 yrs, scheduled to elective CABG surgery under continuous remifentanil-propofol TCI anaesthesia. All patients were haemodynamically stable in the perioperative period. 18 were successfully extubated within first 6 hours after surgery. Mean intubation time in all patients was 6.12 ± 3.1 h. Mean time interval between propofol discontinuation and extubation was 42±14 min. All patients received repeated 2 mg morphine bolus injections until pain was rated below 4 cm VAS. The total mean dose was 4.8±1.2 mg.
Remifentanil-propofol TCI anaesthesia provided very good cardiovascular stability and allowed to extubate 69% of patients within six hours after surgery.
Dynamiczny wzrost liczby operacji kardiochirurgicznych obserwowany w ostatnich latach, spowodował konieczność zmian zasad postępowania anestezjologicznego, które umożliwiałoby bezpieczne dla pacjenta skrócenie okresu pooperacyjnego i obniżenie kosztów operacji [1,2]. Postępowanie takie, określone mianem „fast-track”, spowodowało ewolucję różnych technik znieczulenia zmierzających przede wszystkim do wczesnej ekstubacji operowanych chorych. Pomimo wielokrotnego potwierdzenia, że wczesna ekstubacja może być bezpieczna, pozostają nadal kontrowersje na temat wyboru metody znieczulenia [3].
Rozpowszechnienie metod całkowitej anestezji dożylnej i powszechna akceptacja zastosowania propofolu w chirurgii serca doprowadziła w ostatnim czasie do wzrostu zainteresowania metodą opartą na modelu kinetycznym (target-controlled infusion, TCI) umożliwiającą szybkie i płynne uzyskanie zamierzonego stężenia leku we krwi, jak również pozwalającą na precyzyjne jego dawkowanie [4,5]. Wynikiem takiego postępowania jest szybki powrót świadomości i oddechu znieczulanego pacjenta, co sprzyja skróceniu wczesnego okresu pooperacyjnego i umożliwia wczesną ekstubację chorego. Remifentanyl, ultrakrótko działający opioid szybko metabolizowany przez esterazę tkankową i osoczową, wydaje się bardzo atrakcyjnym lekiem także w chirurgii serca, ze względu na możliwość uzyskania szybkiego i skutecznego zahamowania reakcji stresowej organizmu na uraz operacyjny [6].
Podstawowym problemem tej metody anestezji jest zastosowanie odpowiedniej strategii leczenia bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Opisano kilka metod leczenia bólu w przebiegu pooperacyjnym po znieczuleniu remifentanilem do różnych rodzajów zabiegów chirurgicznych [7].
Zastosowanie morfiny po wyłączeniu wlewu remifentanylu wydaje się jedną z najprostszych i skutecznych metod leczenia bólu pooperacyjnego również w chirurgii serca, umożliwiając jednocześnie zachowanie kryteriów wczesnej ekstubacji i dobrą kontrolę bólu [8].
Przeprowadzone badanie miało na celu ocenę całkowitego znieczulenia dożylnego z zastosowaniem propofolu metodą TCI i ciągłego wlewu remifentanilu do zabiegów chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej. Obserwacją objęto zmiany czynności układu krążenia, ocenę kontroli bólu poopera- cyjnego i możliwość wczesnej ekstubacji w okresie poope- racyjnym.
METODYKA
Badanie miało charakter otwarty i prospektywny. Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na badanie, które zostało zaakceptowane przez Komisję Etyczną przy AM we Wrocławiu. Badaniami objęto 26 chorych zakwalifikowanych do planowego zabiegu przęsłowania naczyń wieńcowych z ryzykiem operacyjnym ASA III, CCS I-III. Z badania wykluczono chorych: z przedoperacyjną frakcją wyrzutową poniżej 40% ocenianą przedoperacyjnym badaniem echokardiograficznym, chorych wymagających przed operacją podawania dożylnie leków inotropowych, wspomagania balonem wewnątrzaortalnym lub wentylowanych mechanicznie przed zabiegiem. Wykluczono również chorych z istotnymi klinicznie schorzeniami płuc, nerek i wątroby oraz chorych ze schorzeniami neurologicznymi.
Wszyscy pacjenci otrzymali w premedykacji domięśniowo morfinę 0,1 mg kg-1 i doustnie midazolam 0,1 mg kg-1 na godzinę przed zabiegiem. Dotychczas stosowane przez chorych leki nasercowe podawano do dnia operacji.
Stosowano standardowe monitorowanie śródoperacyjne. Przed zabiegiem w znieczuleniu miejscowym wprowadzano cewnik do tętnicy promieniowej, a u ośmiu chorych zastosowano rozszerzone monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swana-Ganza.
W indukcji stosowano propofol we wlewie dożylnym przez okres trzech minut do osiągnięcia stężenia 1,5-2 mcg ml-1 i utraty świadomości. Wlew remifentanylu rozpoczynano około 60 sekund po rozpoczęciu wlewu propofolu przez jedną minutę w dawce 0,75 mcg kg-1 min-1. Pankuronium podawano w dawce 0,1 mg kg-1. Anestezję podtrzymywano ciągłym wlewem remifentanylu 0,2-1 mcg kg-1 min-1 i propofolu TCI w stężeniu 1,5-2 mcg ml-1. Wentylację tlenem z powietrzem (FiO2 0,6) prowadzono pod kontrolą kapnograficzną utrzymując PaCO2 35-45 mm Hg (4,7 – 6 kPa).
Krążenie pozaustrojowe (cardiopulmonary bypass, CPB) prowadzono według zasad przyjętych w Klinice Chirurgii Serca AM we Wrocławiu. Ciepłotę ciała monitorowano w nosogardle i odbycie. Przed odłączeniem krążenia pozaustrojowego wszyscy chorzy byli aktywnie ogrzewani do 37oC. W razie potrzeby w czasie odłączenia CPB stosowano aminy katecholowe.
Monitorowane parametry hemodynamiczne uwzględniały ciśnienie krwi skurczowe (SAP), średnie (MAP), rozkurczowe (DAP), akcję serca (HR), a u ośmiu chorych monitorowanych cewnikiem Swana-Ganza ciśnienie zaklinowania (PCWP), wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik systemowego oporu naczyniowego (SVRI). Parametry te monitorowano w następujących przedziałach czasowych: przed rozpoczęciem znieczulenia, w 5 minut po indukcji, po intubacji, po rozcięciu mostka, 20 minut po odłączeniu krążenia pozaustrojowego, po zamknięciu klatki piersiowej i w cztery godziny po przyjęciu do oddziału pooperacyjnego.
Hipotensja definiowana była jako spadek MAP <60 mmHg (8 kPa) lub spadek o ponad 20% wartości przed znieczuleniem, hipotensja – jako wzrost powyżej 80 mmHg (10,7 kPa) lub wzrost o ponad 20%. Głębokość znieczulenia regulowano wlewem remifentanylu tak, aby zmiany MAP nie przekraczały 20% wartości ciśnienia przed indukcją. Wzrost ciśnienia korygowano pogłębieniem znieczulenia lub wlewem nitrogliceryny a spadek ciśnienia podażą płynów i leków wazopresyjnych po uprzednim spłyceniu znieczulenia. Bradykardia definiowana była jako spadek akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę, tachykardia jako wzrost powyżej 90/min. W poszczególnych okresach anestezji odnotowywano incydenty wahań ciśnienia tętniczego i akcji serca trwające dłużej niż jedną minutę.
Po zakończeniu zabiegu i przewiezieniu chorego do oddziału pooperacyjnego kontynuowano wlew remifentanylu w dawce 0,05-0,1 mcg kg-1 min-1 przez okres dwóch godzin; około 30 minut przed odłączeniem remifentanylu chorzy otrzymywali dożylnie morfinę w dawce 0,1 mg kg-1. Wlew propofolu w dawce 0,5 mg kg-1 h-1 kontynuowano do momentu uznania, że pacjent spełnia kryteria wybudzenia i ekstubacji. Odnotowywano czas od zakończenia zabiegu do powrotu samoistnej wentylacji i ekstubacji wg następujących kryteriów:
– OUN: powrót logicznego kontaktu słownego;
– -układ krążenia: CI>2,4 l kg-1 min-1, brak niekontrolowanych zaburzeń rytmu serca;
– -układ oddechowy: pH> 7,3; PaO2> 80 mm Hg (10,7 kPa) przy FiO2 <0,5;
– krwawienie: drenaż <100 ml h-1;
– nerki: diureza>0,5 ml kg-1 h-1;
– ciepłota skóry>36,5oC.
Stopień sedacji oceniano wg skali Ramsey´a przyjmując za zadowalający poziom 4 pkt. Przed planowanym odłączeniem od respiratora wyłączano wlew propofolu i po uzyskaniu 2 stopnia sedacji chorego przez zastosowanie CPAP odłączano od respiratora i ekstubowano. Badanie gazometryczne krwi tętniczej przeprowadzano przed ekstubacją, 20 minut po ekstubacji i w 2 godziny po ekstubacji.
Ból pooperacyjny oceniano na podstawie wizualnej skali analogowej VAS. W razie potrzeby podawano ketonal 100 mg we wlewie dożylnym i frakcjonowane dawki morfiny po 2 mg iv. do uzyskania stopnia VAS L 4 pkt, a ilość podawanego leku odnotowywano.
Obliczenia statystyczne wykonano z wykorzystaniem programu Statistica. Za istotne statystycznie przyjmowano wyniki testów przy p <0,05. Znamienność różnic dla parametrów hemodynamicznych sprawdzano testem t-Studenta. Wyniki badań przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego.
WYNIKI
Badaniem objęto 26 chorych (2 kobiety i 24 mężczyzn) w wieku średnio 60,5 ± 9,8 lat., o masie ciała średnio 80,3 ± 10,3 kg.
Czterech chorych (15,5%) miało dławicę niestabilną przed zabiegiem, 22 (84,6%) przebyło przynajmniej jeden zawał serca; czterech chorych miało nadciśnienie a trzech cukrzycę. Badanie koronarograficzne wykazało u 2 chorych zwężenie głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej, a u 21 zwężenie trzech głównych naczyń wieńcowych powyżej 50% (razem 88,5% chorych poddanych analizie). W umiarkowanej hipotermii operowano 12 chorych a 14 – w normotermii.
Dane dotyczące operacji i hemodynamiki badanej grupy przedstawiono w tabelach I i II.
Tab. I. Dane dotyczące operacji badanej grupy chorych
| Frakcja wyrzutowa (%) | 61,1 ? 6,6 |
| Liczba wykonanych zespoleń | 3,48 ? 0,64 |
| Czas anestezji (min.) | 274 ? 50,5 |
| Czas CPB (min.) | 121,2 ? 32,1 |
| Czas zakleszczenia aorty (min.) | 58,9 ? 11,7 |
| Średnie zużycie remifentanylu w trakcie trwania zabiegu | 0,22 mcg kg-1 min.-1 |
| Średni czas do ekstubacji | 6,12 ? 3,1 godz. |
Tab. II. Śródoperacyjne parametry hemodynamiczne badanej grupy chorych (n=26)
| HR (l min-1) | SAP (mm Hg) | MAP (mm Hg) | DAP (mmHg) |
| Przed znieczuleniem | 71,7 ? 8,9 | 134,9 ?17,7 | 77,7 ? 16,6 | 74,5 ? 9,2 |
| 5 minut po indukcji | 61,7 ? 8** | 106,3 ?13,6** | 66,32 ?10,2** | 60,1?7** |
| Po intubacji | 64,6 ?10,9* | 113,1 ?13,4** | 68,9 ?10,3* | 64,8 ?5,3 * |
| Po rozcięciu mostka | 71,5 ?11,1 | 117,2 ?12,3** | 73,16 ?9,7 | 66,3 ?5,7 |
| 20 min. po odłączeniu CPB | 81,8 ?8,1 | 109,4 ?8,7 | 73,8 ?11,4 | 70,9 ?4,3 |
| Po zamknięciu klatki piersiowej | 81,1 ?10,1 | 111 ?8,7 | 73,2 ?11,4 | 70,3 ?4,8 |
| 4 godz. po zabiegu | 82,2 ?10,3 | 118,7 ?14 | 73,5 ?10,3 | 72,3 ?5,3 |
Indukcja powodowała istotny statystycznie spadek akcji serca, który utrzymywał się również po intubacji. Zwolnienie akcji serca poniżej 50/min obserwowano u trzech chorych po indukcji i u jednego chorego po intubacji. Stwierdzono również przejściowy spadek średniego ciśnienia tętniczego po indukcji i po intubacji. Hipotensję obserwowano u 4 chorych; była ona bez problemów korygowana farmakologicznie.
Indukcja powodowała również przejściowy spadek wskaźnika sercowego i spadek wskaźnika systemowego oporu obwodowego (tab. III).
Tab. III. Sródoperacyjne parametry hemodynamiczne badanej grupy chorych (n = 8)
| CVP (mm Hg) | PCWP (mm Hg) | CI (l min-1
m-2) | SVRI (dyn . sek-1.cm-5 .
m-2) |
| Przed znieczuleniem | 5,8 ? 2,8 | 8,1 ?1 | 2,62 ? 0,6 | 2315 ? 684 |
| 5 minut po indukcji | 6,7 ? 2,6 | 8,6 ? 2,2 | 2,28 ? 0,3* | 2062 ? 463* |
| Po intubacji | 5,8 ? 3,4 | 9 ? 1,5 | 2,56 ? 0,3 | 1950 ? 532 * |
| Po rozcięciu mostka | 6,1 ? 3,2 | 9,1 ? 1,6 | 2,6 ? 0,3 | 2153 ? 414 |
| 20 min. po od-łączeniu CPB | 9,4 ? 2,6 | 10,8 ? 1,9 | 3,26 ? 0,4 | 1520 ? 314 |
| Po zamknięciu klatki piersiowej | 9,4 ? 2,8 | 11,4 ? 1,2 | 3,04 ? 0,3 | 1696 ? 304 |
| 4 godz. po zabiegu | 8,1 ? 2,2 | 9,2 ? 1,2 | 2,75 ? 0,8 | 2034 ? 533 |
Incydenty zmian ciśnienia i akcji serca utrzymujące się powyżej 1 minuty w przebiegu całego znieczulenia przedstawiono w tabeli IV.
Tab. IV. Śródoperacyjne zaburzenia hemodynamiczne badanych chorych (n=26)
| Przed znieczuleniem | Średnie ciśnienie tętnicze | Akcja serca |
| hipertensja | hipotensja | bradykardia | tachykardia |
| Po indukcji | 0 | 5 | 3 | 0 |
| Po intubacji | 1 | 5 | 2 | 1 |
| Po nacięciu mostka | 4 | 0 | 1 | 1 |
| Po odłączeniu CPB | 1 | 1 | 0 | 1 |
| Po zamknięciu klatki piersiowej | 1 | 1 | 0 | 0 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Cheng DCH: Fast-track cardiac surgery: economic implications in postoperative care. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 72-79.
2. Cheng DCH, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Asokumar B, Carroll I, David T, Sendler A: Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource: a prospective randomised controlled trial. Anesthesiology 1996; 85: 1300-1310.
3. Cheng DCH: Anesthetic techniques and early extubation: does it matter? J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 628-632.
4. Engoren MC, Karris C, Garzia F: Propofol – based versus fentanyl-isoflurane – based anesthesia for cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 177-181.
5. Myles PS, Buckland MR, Weeks AM, Bujov MA, McRae R, Langley M, Moloney IT, Hunt IO, Davis BB: Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery. Anesth Analg 1997; 84: 12-19.
6. Howie M, Kelly W, Porembka D: Catecholamine response during CABG with remifentanil anesthesia. Anesth Analg 1996; 82: S189.
7. Yarmush J, D´Angelo R, Kirkhart B, O´Leaty C, Pitts MC, Grant G, Sebel P, Watkins D, Miguel R, Streisand J, Maysick LK, Vujic D: A comparison of remifentanil and morphine sulfate for acute postoperative analgesia after total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol. Anesthesiology 1997; 87: 235-243.
8. Olivier P, Sirieix D, Dassier P, D´Attellis N, Baron JF: Continuous infusion of remifentanil and target- controlled infusion of propofol for patients undergoing cardiac surgery: a new approach for scheduled early extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 29-35.
9. Zarate E, Latham P, White P, Bossard R, Morse L, Douning LK, Shi Ch, Chi L: Fast-track anesthesia: use of remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to sufentanil during desflurane anesthesia. Anesth Analg 2000; 91: 283-287.
10. Wang J, Winship S, Thomas S, Gin T, Russell GN: Induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease: a comparison between sevoflurane-remifentanil and fentanyl-etomidate. Anaesth Int Care 1999; 27: 363-368.
11. D´Attelis N, Nocolas-Robin A, Delayance S, Carpentier A, Baron JF: Early extubation after mitral valve surgery: a target-controlled infusion of propofol and low-dose sufentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11: 467-473.
12. Vuyk J, Mertens MJ, Olofson E, Anton GL, Burm GL, Bovill JG: Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal ECsub50-ECsub95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997; 87: 1549-1562.
13. Jain U, Body S, Bellows, Wolman R, Mangano ChM, Mathew J, Youneys E, Zhany A, Mangano D: Multicenter study of target-controlled infusion of propofol-sufentanil or sufentanil-midazolam for coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischaemia (MCSPI) Research Group. Anesthesiology 1996; 85: 522-535.
14. Barvais L, Rausin I, Glen J, Hunter SC, D´Huster D, d´Hollander A: Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 877- 883.
15. Elliott P, O´Hare R, Bill K, Phillips A, Gibson F, Mirakhur R: Severe cardiovascular depression with remifentanil. Anesth Analg 2000; 91: 58-61.
16. Kazmaier S, Hanekop GG, Buhre W, Weyland A, Busch T, Radke OC, Zoelffel R, Sonntag H: Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease. Br J Anaesth 2000; 84: 578-583.
17. Montes F, Sanchez I, Giraldo J, Rincon I, Vaneggs M, Charris M: The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000; 91: 776-780.
18. Hall R, MacLaren C, Stafford M, McIntyre AJ, Allen CT, Murphy JT, Sullivan J, Wood J, Ali I, Kinely E: Light versus heavy sedation after cardiac surgery: myocardial ischemia and stress response. Anesth Analg 1997; 85: 971-971.
19. Alhashemi JA, Sharpe MD, Harris CL, Sherman V, Boyd D: Effect of subarachnoid morphine administration on extubation time following coronary artery bypass grafting. J Vasc Anesth 2000; 14: 639-644.
