Charakter relacji pomiędzy lekarzem i pacjentem jest dynamiczny. Obowiązujący do niedawna w medycynie paradygmat biomedyczny definiował oczekiwania wobec lekarzy przede wszystkim w obszarze posiadania wysokiej wiedzy o charakterze czysto klinicznym. Celem postępowania lekarza było usunięcie choroby somatycznej, która w myśl ówczesnej wiedzy nie miała związku ze sferą psychiczną. Pogląd ten miał swój początek w renesansie, kiedy to Kartezjusz w teorii dualizmu stwierdził, że ciało i umysł są w dużym stopniu niezależne. Podważył tym samym obowiązujący od V wieku p.n.e. pogląd Hipokratesa o ich nierozerwalności (1). Konsekwencją dualistycznego sposobu myślenia było traktowanie procesów psychicznych jako niepoddających się badaniu naukowemu, a tym samym często nierzeczywistych czy mniej wartościowych. Późniejsze odkrycia medycyny, między innymi prace Freuda czy Selye’go pokazały, że czynniki psychiczne w istotny sposób wpływają na przebieg chorób somatycznych, zwracając ją w stronę holizmu (2). Doktryna Kartezjusza, mimo iż nieaktualna, wciąż zdaje się wpływać na kształt relacji lekarza z pacjentem i niekiedy sceptyczny stosunek przedstawicieli zawodów medycznych do zagadnień związanych ze sferą psychiczną. Jednakże część klinicystów zaczęła dostrzegać potrzebę rozszerzania swoich kompetencji o umiejętności psychologiczne, traktując je jako narzędzie pracy (3-5). Zwracali na to uwagę również sami pacjenci, coraz częściej oczekujący od pracowników sektora ochrony zdrowia: empatii, otwartości i życzliwości. Dla wielu z nich zachowanie lekarza zaczęło mieć równie duże znaczenie, jak jego przygotowanie merytoryczne. Stało się istotne do tego stopnia, że mogło stanowić podstawę decyzji o zmianie lekarza (6). Dodatkowo postępujący rozwój techniki i biurokratyzacja opieki zdrowotnej sprawiły, że pacjenci coraz częściej doświadczali utraty poczucia bezpieczeństwa. Często nie rozumieli zaawansowanych procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Korzystanie z coraz bardziej stechnicyzowanej opieki medycznej mogło sprzyjać napięciom i konfliktom pomiędzy chorymi a pracownikami ochrony zdrowia. Pacjenci zwracali także uwagę na trudności w komunikacji, brak szacunku dla ich poglądów oraz sformalizowanie kontaktu i leczenia, co prowadziło u nich do poczucia utraty podmiotowości (6, 7).

W związku z tym, w opiece zdrowotnej coraz częściej kładzie się nacisk na podmiotowość i autonomię pacjentów, które są podstawą modelu konsumerycznego i mają na celu dbanie o prawa konsumenta. W tym ujęciu zadaniem lekarza staje się przywrócenie pacjentowi kontroli nad własnym zdrowiem, utraconej w efekcie choroby. Pacjent jest tu partnerem biorącym udział w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Wymaga to jednak od lekarza repertuaru umiejętności o charakterze psychologicznym, związanych z komunikowaniem, motywowaniem czy negocjowaniem wspólnej strategii leczenia (8-10). Kompetencje psychologiczne w pracy lekarza oznaczają przede wszystkim wiedzę o tym, w jaki sposób świadomie budować relację z pacjentem. Wspierają go w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami w kontakcie z chorym, ale także z własnymi emocjami wynikającymi z ogromnych obciążeń zawodowych.

„Adherence” oznacza stosowanie się do zaleceń i planu terapeutycznego, poprzedzone zrozumieniem przez chorego jego sensu i wspólne ustalanie go z lekarzem. Adherence dotyczy jednak szerszego kontekstu niż tylko stosowania się do zaleceń farmakologicznych. Obejmuje zmianę trybu życia, diety, nawyków (11). Tymczasem wielu lekarzy akceptuje niestosowanie się pacjentów do zaleceń pozafarmakologicznych. Skupiają się oni głównie na tym, czy pacjenci przyjmują leki. Co więcej, wielu lekarzy sądzi, że decyzja o przyjmowaniu lub nieprzyjmowaniu leków należy do pacjenta, oni zaś nie mają na nią wpływu (12-14). Podobnie sprawę traktują niektórzy pacjenci. Ich zdaniem leczenie często sprowadza się głównie do farmakoterapii. 35% pacjentów deklaruje jednak, że zdarza im się modyfikować zalecany przez lekarza sposób przyjmowania leków.

Badanie czynników wpływających na adherence pokazało, że jedną z kluczowych zmiennych determinujących współpracę pacjenta z lekarzem w tym obszarze jest jakość ich relacji, której podstawę stanowi zaufanie do lekarza. Pośród czynników wpływających na utratę zaufania do lekarza na pierwszym miejscu znalazły się: złe doświadczenia pacjenta lub jego bliskich ze służbą zdrowia oraz mało informacji na temat korzyści płynących z leczenia (15). Informowanie pacjentów sprowadzone wyłącznie do podkreślania negatywnych konsekwencji wynikających z niezastosowania się do zaleceń może przynosić odwrotny efekt. Potęguje u pacjenta lęk, powodując nasilenie mechanizmów wyparcia i zaprzeczenia, co z kolei wpływa na nieregularne przyjmowanie leków. Natomiast podkreślanie pozytywnych efektów stosowania się do zaleceń okazało się istotnym czynnikiem wpływającym na regularne przyjmowanie leków. Wśród pozostałych aspektów wpływających na adherence znalazły się między innymi: postawa pacjenta i jego rodziny wobec choroby i środowiska medycznego, postawa pacjenta wobec przyjmowania leków, wiedza i świadomość konsekwencji choroby, znajomość i rozumienie schematu leczenia (12-14).

Konsekwencje niestosowania się do zaleceń lekarskich to: wzrost zapotrzebowania na dalsze badania specjalistyczne, konieczność stosowania dodatkowych leków, zmniejszona efektywność leczenia czy wreszcie wzrost liczby hospitalizacji i zgony. Szacuje się też, że ok. 10-20% hospitalizacji wiąże się z opisywanym zjawiskiem. W Stanach Zjednoczonych około 125 tysięcy zgonów rocznie wynika z nieprzestrzegania zaleceń lekarskich. Natomiast koszty, jakie generuje nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych w Polsce, wyceniane są średnio na 6 mld złotych rocznie. To prawie tyle, ile Narodowy Fundusz Zdrowia przeznacza na zapewnienie opieki lekarzy rodzinnych dla całego kraju (12-14).

Ostatnie lata przyniosły duże zainteresowanie opisywanym zjawiskiem. Opracowywane są lokalne i narodowe strategie radzenia sobie z nim, między innymi raport WHO z 2006 roku (16), wytyczne Brytyjskiego National Institute for Health and Clinical Excellence (17) czy działania Komisji Europejskiej, związane z realizacją 7 Programu Ramowego – projektu, w ramach którego powstać mają wytyczne poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych dla całej Europy.

Wydaje się jednak, że trudno realizować wspomniane projekty bez pracy u podstaw, czyli kształtowania odpowiednich postaw i sposobu myślenia wśród studentów medycyny.

Szacuje się, że w Polsce działa około 70 tysięcy uzdrawiaczy, którym z roku na rok przybywa pacjentów (18). W stronę medycyny alternatywnej często zwracają się chorzy, którzy są niezadowoleni ze sposobu traktowania ich przez lekarzy. Dawne czuwanie lekarza przy łóżku pacjenta zostało dziś zastąpione wczytywaniem się w ekran komputera. Szpitalne obchody polegające na wędrowaniu od łóżka do łóżka i rozmowie z chorym dziś często zastępują dyskusje odbywające się w pomieszczeniach odległych od pacjenta, w oparciu o obrazy komputerowe i analizę zaawansowanych danych. Jedynym brakującym elementem wydaje się być pacjent. Tak, jakby chory leżący w łóżku stał się jedynie ikonką prawdziwego pacjenta, znajdującego się w komputerze. Istnieje ogromna różnica między tym, co lekarze uważają za najlepszą opiekę, a tym, czego potrzebują pacjenci. Dla pacjenta wyrazem troski ze strony lekarza może być uwaga i wyrażanie wsparcia. Tymczasem przeciętny amerykański lekarz przerywa swoim pacjentom średnio co 14 sekund (19).

Badania Sharmy ujawniły następujący schemat postępowania chorych sięgających po medycynę niekonwencjonalną: najpierw zwracali się oni do lekarza rodzinnego i szukali porady u specjalistów (20). W efekcie niezadowolenia z leczenia i „nieukładających się poprawnie relacji z leczącym” kierowali się do przedstawicieli wiedzy paranaukowej. Najczęściej stawiane przez nich zarzuty wobec medycyny opartej na dowodach dotyczyły: koncentracji na symptomach i pomijaniu przyczyn choroby oraz niesatysfakcjonującej relacji z lekarzem. Chorzy korzystający z medycyny niekonwencjonalnej często boją się proponowanej przez lekarza farmakoterapii, a stosowane metody leczenia uważają za zbyt inwazyjne. Ich zdaniem medycyna pomija społeczny aspekt chorób, np. niewystarczająco realizując potrzebę wsparcia w przypadku chorób terminalnych. Badania Sharmy dodatkowo wykazały, że wielu pacjentów, aby podjąć właściwe leczenie, odczuwa potrzebę zrozumienia swojej choroby. Chcą być lepiej poinformowani o swoim stanie, co zapewnia im kontrolę poznawczą sytuacji, w której się znaleźli. Bioenergoterapeuci natomiast często poświęcają więcej uwagi na wyjaśnienie tego, co dolega choremu. Traktują swoich pacjentów bardziej partnersko i holistycznie, uwzględniając ich potrzeby emocjonalne i sposób „przeżywania choroby” (20).