© Borgis - Nowa Pediatria 1/2017, s. 25-28
Ewa Smereczyńska, Barbara Wójcicka-Urbańska, *Bożena Werner
Dylematy terapeutyczne u nastoletniego sportowca z nadciśnieniem tętniczym
Therapeutic dilemmas in a teenage athlete with arterial hypertension
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bożena Werner
Summary
The authors report a history of a 14-year-old athlete admitted to the Department of Cardiology due to home and ambulatory high blood pressure measurements. The patient complained of corresponding headaches. He had good excersise tolerance. He had no chronic diseases and did not take any medication. He denied using anabolics, energetic drinks or steroides. Physical examination revealed his height and weight over 97 centile and body mass index (BMI) over 85 centile. Standard blood pressure (BP) measurement was 140/70 mmHg (systolic over 95 centile). He underwent the diagnostic process to exclude white coat and secondary hypertension as well as organ damage. In ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) increased systolic blood pressure was registered. Abdomen ultrasound with renal arteries Doppler ultrasound showed no abnormalities. Blood and urine tests allowed to exclude pheochromocytoma as well as kidney and thyroid gland diseases. Urinary albumin concentration and also glucose and lipids serum concentration were normal. The first line management was non pharmacological treatment which was unsuccessful. As a next step pharmacological treatment was introduced however no permanent result was achieved. The regular checkups revealed increasing BMI with concomitant hypertension despite regular work out.
Wstęp
Europejskie wytyczne diagnostyki i postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT) u dzieci i młodych dorosłych z 2016 roku wskazują na wzrastającą częstość występowania NT w populacji do 18. r.ż., która szacowana jest do 5%. Podkreśla się również, że NT znamiennie częściej występuje u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością (1). Samoistne nadciśnienie tętnicze u młodocianych występuje także zdecydowanie częściej u chłopców.
Opis przypadku
Chłopiec trenujący wyczynowo koszykówkę w klubie sportowym (4 x w tygodniu treningi oraz regularne zawody sportowe) został skierowany do Kliniki Kardiologii z poradni kardiologicznej po raz pierwszy w wieku 14 lat z powodu stwierdzanych od 2 miesięcy podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych i w czasie wizyt w poradni pediatrycznej.
W wywiadzie u dotychczas zdrowego chłopca zwyżkom ciśnienia tętniczego towarzyszyły bóle głowy, poza tym pacjent nie zgłaszał innych dolegliwości. Chłopiec negował przyjmowanie anabolików, płynów energetycznych, leków hormonalnych. W wywiadzie rodzinnym u matki stwierdzono nadciśnienie tętnicze, leczone farmakologicznie z dobrym efektem.
Przy przyjęciu pacjent nie zgłaszał dolegliwości, w badaniu fizykalnym średnia wartość ciśnienia tętniczego z 3 pomiarów wynosiła 140/70 mmHg (skurczowe ciśnienie tętnicze > 95c). W ocenie stanu odżywienia stwierdzono wzrost 188 cm (> 97c), masa ciała 86 kg (> 97c), BMI 24,3 kg/m2 (> 85c).
Celem wykluczenia nadciśnienia białego fartucha wykonano ambulatoryjny całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ang. ambulatory blood pressure monitoring – ABPM), w którym rejestrowano średnie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego 136 mmHg powyżej 95c, wartości średnie rozkurczowego ciśnienia tętniczego 69 mmHg mieściły się w przedziale poniżej 75c, zachowany był prawidłowy spadek nocny ciśnienia.
W procesie diagnostycznym wykonano badania wykluczające wtórne przyczyny nadciśnienia: obraz narządów jamy brzusznej w badaniu usg oraz przepływy w tętnicach nerkowych metodą Doppler usg były prawidłowe, w badaniach laboratoryjnych krwi i moczu wykluczono choroby nerek, obecność guza chromochłonnego i zaburzenia funkcji tarczycy, ponadto stężenie glukozy, kwasu moczowego, lipidogram, albuminuria w próbce moczu były prawidłowe.
W zapisie EKG stwierdzono bradykardię zatokową, 58-60/min oraz zaburzenia okresu repolaryzacji – płaskie ST-T nad ścianą dolną i boczną. Całodobowe monitorowanie Holter EKG wykazało niemiarowość zatokową, w nocy bradykardię zatokową, średnią częstość rytmu serca w ciągu doby 65/min, obraz radiologiczny narządów klatki piersiowej nie wykazał nieprawidłowości.
W wykonanej próbie wysiłkowej zanotowano wzrost wartości ciśnienia skurczowego o 40 mmHg, maksymalne do 190 mmHg, bez zmian ciśnienia rozkurczowego, nie rozpoznano nadciśnienia wysiłkowego.
W ocenie uszkodzenia narządowego wykonano badanie ECHO serca, w którym indeks masy lewej komory (ang. left ventricular mass index – LVMI) (ryc. 1) oraz obraz morfologiczny serca były w normie. Wobec braku obecności powikłań narządowych, niewykrycia przyczyn wtórnych nadciśnienia oraz występowania izolowanego skurczowego nadciśnienia tętniczego (ang. isolated systolic hypertension – ISH) zalecono dietę z ograniczeniem soli (produktów przetworzonych, konserwowanych), z dużą ilością warzyw, owoców, redukcję masy ciała, kontynuację zajęć sportowych oraz okresową kontrolę pomiarów ciśnienia.
Wzór Deveraux:
LVM = 0,8 × [1,04 × (IVSd + PWLVd + LVIDd)3 –LVIDd3] + 0,6 [g]
LVM pacjenta = 176,03552 g, BSA 2,12 m2
LVMI = LVM/BSA
LVMI = 176 g/2,12 m2 = 83 g/m2 (norma)
LVMI indeksowany do wzrostu pacjenta
wg de Simone = 32 g/m2,7 (norma)
Kryteria przerostu mięśnia serca wg de Simone
> 38 g/m2,7 - 95c, istotny przerost > 51 g/m2,7 - 99c |
Ryc. 1. Wyliczanie masy lewej komory (LVM) i indeksu masy lewej komory (LVMI) u pacjenta w przeliczeniu na BSA w m2 i wzrost w m2,7.
IVSd (ang. interventricular septal end diastole) – grubość przegrody międzykomorowej w rozkurczu; LVIDd (ang. left ventricular internal diameter end diastole) – wymiar końcoworozkurczowy lewej komory; LVPWd (ang. left ventricular posterior wall) – grubość tylnej ściany lewej komory w rozkurczu; BSA (ang. body surface area) – powierzchnia ciała
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank K et al.: 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. J Hypertens 2016; 34: 1887-1920.
2. Braksator W, Mamcarz A: Kardiologia sportowa w praktyce klinicznej. PZWL, Warszawa 2016: 443-450.
3. Pescatello LS, Fargo AE, Leach CN, Scherzer HH: Short-term effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation 1991; 83: 1557-1561.
4. Berge HM, Isern CB, Berge E: Blood pressure and hypertension in athletes: a systemic review. Br J Sports Med 2015; 49: 716-723.
5. Mangia G, Narkiewicz K, Redon J et al.: Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Kardiol Pol 2013; 71: 27-118.
6. Sun SS, Grave GD, Siervogel RM et al.: Systolic blood pressure in childhood predicts hypertension and metabolic syndrome later in life. Pediatrics 2007; 119: 237-246.
7. Rajzer M, Czarnecka D: Czy chory na nadciśnienie tętnicze może uprawiać sport wyczynowy? Sport wyczynowy i rekreacyjny okiem internisty i kardiologa. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2014: 135-143.
