*Katarzyna Olszewska, Maria Mielnik-Błaszczak
Ocena częstości występowania mucositis w jamie ustnej u dzieci w trakcie leczenia przeciwnowotworowego
Assessment of the prevalence of oral mucositis in children undergoing antineoplastic therapy
Department of Paediatric Dentistry, Medical University of Lublin
Head of Department: Professor Maria Mielnik-Błaszczak, DMD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Mucositis jest najczęstszym powikłaniem cytotoksycznego leczenia przeciwnowotworowego obserwowanym w jamie ustnej.
Cel pracy. Ocena częstości występowania zmian o charakterze mucositis w jamie ustnej u dzieci w trakcie leczenia przeciwnowotworowego.
Materiał i metody. Do grupy badanej zakwalifikowano 52 dzieci w wieku 3-17,5 roku (średni wiek: 7,83 ± 3,86) z rozpoznaną chorobą nowotworową, będących w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, w tym 37 pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego oraz 15 pacjentów z guzami litymi. Pacjenci badani byli trzykrotnie w trakcie terapii. Pierwsze badanie przeprowadzano w okresie 7 dni od rozpoczęcia cyklu chemioterapii (T1), drugie badanie – 7-21 dni od rozpoczęcia leczenia (T2), trzecie badanie w okresie 21-30 dni od rozpoczęcia cyklu chemioterapii (T3). Do oceny zmian o charakterze mucositis użyto pięciostopniowej skali zaproponowanej przez WHO. Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu STATISTICA 10.
Wyniki. Zmiany o charakterze mucositis stwierdzono u 17,31% dzieci w badaniu (T1), u 48,08% w badaniu 2 (T2) i u 40,39% w badaniu 3 (T3). Analiza statystyczna wykazała największą intensywność zmian mucositis w okresie T2. Ponadto stwierdzono istotnie częstsze występowanie zmian o charakterze mucositis u dzieci z nowotworami hematologicznymi niż u dzieci z guzami litymi (p < 0,05).
Wnioski. Na podstawie badań własnych popartych doniesieniami z piśmiennictwa stwierdzono, że zmiany o charakterze mucositis są bardzo częstym powikłaniem terapii przeciwnowotworowej stwierdzanym w jamie ustnej u dzieci. Mucositis zwiększa ryzyko bakteriemii, posocznicy, infekcji systemowych. Dzieci z chorobą nowotworową powinny być objęte specjalistyczną opieką stomatologiczną przez cały okres leczenia przeciwnowotworowego przy ścisłej współpracy lekarzy stomatologów z zespołem lekarzy hematologów i onkologów dziecięcych.
Summary
Introduction. Mucositis is the most common side-effect of cytotoxic antineoplastic treatment observed in the oral cavity.
Aim. To assess the prevalence of oral mucositis in children undergoing antineoplastic therapy.
Material and methods. The study group comprised 52 children aged 3-17.5 years (mean age: 7.83 ± 3.86) diagnosed with cancer receiving antineoplastic treatment, including 37 patients with haematologic malignancies and 15 patients with solid tumours. The patients were examined three times during chemotherapy. The first examination was performed within 7 days after the onset of therapy (T1), the second one was performed between day 7 and 21 of treatment (T2), and the third examination was performed between day 21 and 30 of therapy (T3). The evaluation of oral mucositis lesions was performed with the use of the WHO classification. The data were subjected to statistical analysis by STATISTICA 10.
Results. Oral mucositis was observed in 17.31% of the patients in T1, 48.08% of the children in T2, and in 40.39% of the patients in T3. Statistical analysis revealed the highest incidence of oral mucositis lesions in T2. Moreover, significantly higher prevalence of oral mucositis in children with haematologic malignancies than in children with solid tumours was registered (p < 0.05).
Conclusions. Based on the study results and the available literature, oral mucositis has been confirmed as a very frequent complication of antineoplastic therapy observed in children, increasing the risk of bacteraemia, sepsis or systemic infections. During the entire course of anticancer therapy, paediatric patients should be provided with specialist dental care in close cooperation with paediatric haematologists and oncologists.
Wstęp
W krajach rozwiniętych zachorowania na nowotwory u dzieci poniżej 15. roku życia stanowią ok. 0,5-1,5% wszystkich zachorowań na nowotwory. W Europie liczba zachorowań na nowotwory waha się od 130 w Wielkiej Brytanii do 160 w Szwecji na 1 milion dzieci. W Polsce w populacji dzieci do 17. roku życia co roku notuje się ok. 1100-1200 zachorowań na nowotwory (1, 2). Podstawowym celem leczenia przeciwnowotworowego u dziecka jest uzyskanie trwałej remisji i wyleczenia. Obecnie znaczna liczba nowotworów dziecięcych jest uleczalna, większość w ponad 80%, a wyleczalność niektórych typów nowotworów sięga aktualnie 90% (3). Niemal we wszystkich nowotworach dziecięcych wyleczenie, czyli całkowite, trwałe usunięcie wszystkich komórek nowotworowych z organizmu, stało się możliwe dopiero po wprowadzeniu chemioterapii. Toksyczność chemioterapii jest wraz z opornością czynnikiem ograniczającym tę metodę leczenia. Ze względu na antyproliferacyjny mechanizm działania leków cytotoksycznych najbardziej narażone na toksyczność chemioterapii są tkanki i narządy, w których dochodzi do największej liczby podziałów komórek. Dlatego też najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi chemioterapii są: leukopenia i neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość, zapalenie błon śluzowych, biegunka, nudności, wymioty oraz wypadanie włosów.
Najczęściej występującym w obrębie jamy ustnej powikłaniem chemioterapii przeciwnowotworowej jest zapalenie błony śluzowej – mucositis. Mucositis dotyka 30-70% chorych leczonych cytostatykami i ok. 60-100% chorych poddanych transplantacji komórek krwiotwórczych i jest konsekwencją mieloablacyjnej chemioterapii. Terminem „mucositis” określa się zmiany dotyczące błony śluzowej jamy ustnej polegające na uszkodzeniu nabłonka na skutek oddziaływania chemio- lub radioterapii. Bardziej adekwatnym określeniem tego stanu patologicznego, obecnie powszechnie stosowanym, jest uszkodzenie bariery śluzówkowej (ang. mucosal barrier injury – MBI). Zmiany zapalne mogą być umiejscowione w obrębie jamy ustnej (ang. oral MBI – OMBI), jak również w dalszej części przewodu pokarmowego. OMBI charakteryzuje się: bólem, obrzękiem, obecnością błon rzekomych, nasilonym wytwarzaniem śluzu, zmniejszonym wytwarzaniem śliny, krwawieniem. Zmiany w jamie ustnej osiągają największe nasilenie w okresie najmniejszej liczby granulocytów we krwi i wraz z ich wzrostem stopniowo ustępują. Nasilenie zmian w jamie ustnej jest zwierciadlanym odbiciem nasilenia granulocytopenii. Do cytostatyków o najbardziej toksycznym działaniu na błonę śluzową należą: antracykliny, etopozyd, busulfan, duże dawki cytarabiny, metotreksat, fluorouracyl, daktynomycyna, chlormetyna, winblastyna i melfalan (4-7).
Etiologia mucositis jest skomplikowana i wieloczynnikowa. W trakcie leczenia przeciwnowotworowego uszkodzone komórki nabłonka jamy ustnej nie ulegają w porę regeneracji, wskutek czego dochodzi do powstania nadżerek i owrzodzeń w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, które stanowią otwarte wrota infekcji dla endo- i egzogennych patogenów. Sonis przedstawił hipotetyczny pięciofazowy model rozwoju mucositis, który składa się z faz: inicjacji, nadwrażliwości, wzmocnienia, owrzodzenia i gojenia. Kliniczne zaobserwowanie owrzodzeń w jamie ustnej jest dowodem przejścia mucositis w fazę czwartą, w której drobnoustroje jamy ustnej nasilają mukotoksyczny proces oraz stanowią ogromne zagrożenie dla pacjenta z obniżoną w wyniku leczenia cytostatycznego czynnością układu odpornościowego. Sonis przedstawił również morfologiczny czteroetapowy model mucositis, w którym wyróżnił fazy: zapalno-naczyniową, nabłonkową, nadżerkowo-bakteryjną i fazę gojenia (8, 9).
Czynniki ryzyka rozwoju mucositis są wieloaspektowe. Na przebieg mucositis w jamie ustnej mają wpływ następujące czynniki: wiek i płeć chorego, waga, stosowanie używek, stan zdrowia jamy ustnej i czynność gruczołów ślinowych, a także czynniki genetyczne. Czynniki ryzyka związane z terapią to: rodzaj leków, ich dawka, inne przyjmowane leki, rodzaj przeszczepu, ewentualne miejsce naświetlań (4-9).
Cel pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania zmian o charakterze mucositis w jamie ustnej u dzieci w trakcie leczenia przeciwnowotworowego.
Materiał i metody
Do grupy badanej zakwalifikowano 52 dzieci w wieku 3-17,5 roku z rozpoznaną chorobą nowotworową, będących w trakcie leczenia przeciwnowotworowego w Klinice Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej. Badana grupa liczyła 22 dziewcząt i 30 chłopców. Średni wiek badanych wynosił: 7,83 ± 3,86 roku. Do badań zakwalifikowano 37 pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego oraz 15 pacjentów z guzami litymi. Pacjenci leczeni byli zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Pediatrycznej ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Grupy Pediatrycznej ds. Leczenia Guzów Litych. Dzieci w trakcie leczenia przeciwnowotworowego badane były trzykrotnie w czasie pobytu w szpitalu. Pierwsze badanie przeprowadzano w okresie pierwszych 7 dni od rozpoczęcia cyklu chemioterapii (T1), drugie badanie – 7-21 dni od rozpoczęcia leczenia (T2), trzecie badanie w okresie 21-30 dni od rozpoczęcia cyklu chemioterapii (T3). W badaniu klinicznym oceniano stan błony śluzowej jamy ustnej pod kątem występowania zmian o charakterze mucositis. Do oceny zmian o charakterze mucositis użyto pięciostopniowej skali zaproponowanej przez WHO:
0 – brak jakichkolwiek zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej,
1 – zaczerwienienie, zmiany rumieniowe oraz towarzyszące im uczucie bólu,
2 – zmiany rumieniowe, nadżerki, ból, możliwe przyjmowanie stałych pokarmów,
3 – rozległy rumień, owrzodzenia, silny ból, wymagana dieta płynna, pacjent nie może przyjmować pokarmów o stałej konsystencji,
4 – objawy ciężkiego zapalenia, pacjent nie może być żywiony doustnie, żywienie pozajelitowe.
Badania uzyskały pozytywną opinię Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Lublinie.
Wyniki badań poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem programu STATISTICA 10 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Test ANOVA Friedmana został wykorzystany do porównania wyników w trzech pomiarach czasowych (T1, T2, T3). Testu U Manna-Whitneya użyto do porównania częstości występowania mucositis w dwóch grupach niezależnych, tj. w grupie dzieci z nowotworami układu krwiotwórczego i z guzami litymi. Różnice uznano za istotne statystycznie w przypadku wystąpienia poziomu istotności p < 0,05.
Wyniki
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kaatsh P: Cancer in Childhood. Epidemiology of childhood cancer. Cancer Treat Rev 2010; 36(4): 277-285.
2. Kowalczyk JR: Epidemiologia nowotworów złośliwych u dzieci. [W:] Chybicka A, Sawicz-Birkowska K (red.): Onkologia i hematologia dziecięca. PZWL, Warszawa 2008: 5.
3. Kowalczyk JR: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chorobach nowotworowych wieku dziecięcego. Pediatr Dypl 2007; 11: 108-110.
4. Cioch M: Uszkodzenie bariery śluzówkowej w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol Pol 2001; 4(2): 85-89.
5. Keefe DM: Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109(5): 820-831.
6. Miller CR, McLeod HL: Pharmacogenomics of cancer chemotherapy-induced toxicity. J Support Oncol 2007; 5(1): 9-14.
7. Peterson DE: New Strategies for oral mucositis management in cancer patients. J Support Oncol 2006; 4 (suppl. 1): 433-439.
8. Sonis ST: Mucositis: the impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral Oncol 2009; 45(12): 1015-1020.
9. Sonis ST: Pathobiology of mucositis. Semin Oncol Nurs 2004; 20(1): 11-15.
10. Dale DC, Crawford J, Lyman G: Chemotherapy-induced neutropenia and associated complications in randomized clinical trials: an evidence-based review. Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20: 410a.
11. Köstler WJ, Hejna M, Wenzel C, Zielinski CC: Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: options for prevention and treatment. CA Cancer J Clin 2001; 51(5): 290-315.
12. Sonis ST: Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. J Support Oncol 2007; 5: 3-11.
13. Sonis ST, Fey EG: Oral complications of cancer therapy. Oncology 2002; 16: 680-695.
14. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB et al.: Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiother Oncol 2003; 66: 253-262.
15. Filicko J, Lazarus HM, Flomenbeg N: Mucosal injury in patients undergoing hematopoietic progenitor cell transplantation: new approaches to prophylaxis and treatment. Bone Marrow Transplant 2003; 31: 1-10.
16. Elting LS, Cooksley C, Chambers M, Cantor SB: The burdens of cancer therapy. Clinical and economic outcomes of chemotherapy-induced mucositis. Cancer 2003; 98: 1531-1539.
17. Worthington HV, Clarkson JE, Eden TOB: Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (Review). Cochrane Database Syst Rev 2007; 17: 4.
18. Williams MC, Martin MV: A longitudinal study of the effects on the oral mucosa of treatment for acute childhood leukaemia. Int J Paediatr Dent 1992; 2: 73-79.
19. Herlofson BB, Norman-Pederson K, Redfors M, Fossa SD: Oral mucosa side effects of cytotoxic chemotherapy of testicular cancer. Eur J Oral Sci 1997; 105: 523-526.
20. Bonnaure-Mallet M, Bunetel L, Tricot-Doleux S et al.: Oral complications during treatment of malignant diseases in childhood: effects of tooth brushing. Eur J Cancer 1998; 34(10): 1588-1591.
21. Kamp AA: Neoplastic diseases in a paediatric population: a survey of the incidence of oral complications. Pediatr Dent 1998; 10: 25-29.
22. Scully C, MacFarlane TW: Orofacial manifestations of childhood malignancy: clinical and microbiological findings during remission. J Dent Child 1983; 50: 121-125.
23. Cheng KK, Chang AM, Yuen MP: Prevention of oral mucositis in paediatric patients treated with chemotherapy: a randomized crossover trial comparing two protocols of oral care. Eur J Cancer 2004; 40(8): 1208-1216.
24. Karolewska E, Kozłowski Z, Szulc M: Poziomy nieswoistych czynników obronnych śliny u dzieci z białaczkami – doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2003; 6: 403-409.
25. Karolewska E, Kozłowski Z, Konopka T, Mendak M: Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w przebiegu białaczek u dzieci – obraz kliniczny. Dent Med Probl 2004; 41(4): 675-681.
26. Pels E: Oral mucositis in children suffering from acute lymphoblastic leukemia. Współcz Onkol 2012; 16(1): 12-15.
27. Konopka T, Mendrela E, Norowska M: Zmiany w jamie ustnej w przebiegu białaczek u dzieci. Czas Stomatol 2001; 4: 217-225.
28. Anirudhan D, Bakhshi S, Xess I et al.: Etiology and outcome of oral mucosal lesions in children on chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia. Indian Pediatr 2008; 45(1): 47-51.
