W oddziale torakochirurgicznym najczęściej leczy się przetoki pierwotne tj. te, które wytworzyły się w czasie 3-4 tygodni po zabiegu operacyjnym [2]. Leczenie rozpoczyna się wprowadzeniem drenu do jamy opłucnowej (w celu zapobiegania powikłaniom oddechowym i utracie objętości oddechowej) i antybiotykoterapią w celu leczenia ropniaka opłucnej [4]. Przy niewielkich przetokach sugeruje się wykonanie bronchofiberoskopii przy pomocy której w okolicę przetoki implantuje się ziarenka radowe albo traktuje się ją 25-40% Argentum nitricum lub też koaguluje [5]. Opisywaną metodą leczenia niewielkich przetok jest metoda w której okolicę przetoki pokrywa się klejem tkankowym [6]. Zaopatrzenie niewielkich przetok oskrzelowo-opłucnowych może odbywać się również w oparciu o technikę torakoskopową [7]. Jeżeli od pierwszej operacji (zasadniczej) upłynęło niewiele czasu (dni) można wykonać retorakotomię i ponownie zszyć kikut (jeżeli nie doszło do powstania ropniaka) [3].

71-letni pacjent płci męskiej przyjęty został w celu operacji nowotworu prawego płuca. Po raz pierwszy do Kliniki Chorób Płuc trafił rok wcześniej z powodu podejrzenia w przeglądowym badaniu rtg klatki piersiowej guza. Wykonano bronchofiberoskopię, w czasie której pobrano materiał do badania histopatologicznego (pojedyncze strzępki tkanki włóknistej i elementy morfotyczne). Pacjent nie wyraził wówczas zgody na operację i został wypisany do domu. Obecnie zaczął odczuwać kłucie po prawej stronie klatki piersiowej, któremu towarzyszyło odpluwanie białawej plwociny i duszność pojawiająca się po średniego stopnia wysiłku fizycznym. Badanie rtg klatki piersiowej wykazało w środkowym polu płuca prawego okrągły cień o wymiarach 3.5 x 2.0 cm, niezbyt dobrze ograniczony współistniejący z poszerzonym rysunkiem naczyniowym, zwłaszcza po stronie prawej. Pobrany w czasie bronchofiberoskopii materiał (z guza) nie zawierał komórek nowotworowych (tkanka łączna, pojedyncze komórki nabłonka, elementy morfotyczne). Badanie spirometryczne wykazało upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc typu mieszanego z przewagą niewielkiej (nieistotnej) restrykcji. W badaniu przedoperacyjnym stwierdzano jedynie osłabienie szmeru pęcherzykowego w polu środkowym płuca prawego oraz nieliczne świsty i furczenia u podstawy obu płuc. Bilobektomię górną wykonano w znieczuleniu łączonym (ogólne dotchawicze – tlen/ powietrze/ izofluran + zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku Th₄ – Th₅). Badanie histopatologiczne wykazało obecność adenocarcinoma G-2 lobi superioris). 21 dni po tej operacji pacjenta operowano ponownie z powodu ropniaka opłucnej. Usunięto wówczas dolny płat prawego płuca. W dalszym przebiegu rozpoznano przetokę oskrzela głównego, którą 35 dni po pierwszej operacji próbowano zamknąć za pomocą uszypułowanego mięśnia (m. najszerszy grzbietu). W 39 dobie wdrożone leczenie metodą otwartą wg. Clagetta [8] W ścianie klatki piersiowej wycięto okno (fenestracja), przez które tamponowano jamę opłucnową serwetami nasączonymi balsamem Wiszniewskiego (packing), w nadziei na samoistne zamknięcie się przetoki. W tym czasie prowadzona była antybiotykoterapia celowana i rehabilitacja. Zmiany opatrunku odbywały się w analgosedacji. W 69 dobie po pierwszej operacji) zdecydowano się na ostateczne zamknięcie przetoki. Pacjent zakwalifikowany został do zabiegu operacyjnego w III stopniu stanu fizycznego wg ASA.

Po indukcji fentanylem i sewofluranem rurkę MLT (Microlaryngeal Tracheal Tube-Mallinckrodt, UK) o średnicy 5 mm długości 397 mm do oskrzela głównego wprowadzono przez nos pod kontrolą rentgenoskopii i w obecności przygotowanego do zabiegu chirurga, mocując ją tak, żeby mankiet uszczelniający znajdował się poniżej okolicy zamknięcia przetoki i przyszywając ją do skrzydełka nosa (ryc. 2). Anestezję, podczas której pacjent oddychał spontanicznie podtrzymywano 1,4% sewofluranu i mieszaniną tlenu z powietrzem (FiO₂ 0,33-0,35). Nie podawano dodatkowo środków przeciwbólowych. Założono szew na kikut oskrzela, okolicę przetoki pokryto klejem tkankowym a całość dodatkowo pokryto mięśniem najszerszym grzbietu (ryc. 3)

Po operacji pozostawiono rurkę intubacyjną, przez błonę pierścienno-tarczową wstrzyknięto 5 ml 2% r. lidokainy oraz podłączono wlew ciągły morfiny z prędkością 1-3 mg/ godz. W okresie pooperacyjnym pacjent oddychał spontanicznie ze wspomaganiem ciśnieniowym (PSV) + 10 cm H₂O i FiO₂ 0,3, utrzymując SaO₂ w granicach 93-98%.

Początkowo stan pacjenta uległ poprawie. W czasie zmiany opatrunku, w drugiej i czwartej dobie pooperacyjnej) zaopatrzona przetoka wydawała się być szczelna. W 48 godzinie po operacji choremu wymieniono zatkaną rurkę na inną (nr 9.0), wprowadzaną tak aby jej koniec znajdował się 2 cm powyżej miejsca zaopatrzenia przetoki. Od 4 doby pooperacyjnej narosła niewydolność oddechowa, wdrożono oddech SIMV i PSV, zwiększone początkowo do 15, a następnie do 20 cm H₂O. W siódmej dobie wykonano tracheostomię. W tym czasie obserwowano również stopniowe narastanie duszności, ubytki w objętości oddechowej a po trzech kolejnych dniach częściowe otworzenie się zaopatrzonej 11 dni wcześniej przetoki. Pomimo wyrównywania aktualnych niedoborów biochemicznych i morfologicznych, antybiotykoterapii, prowadzenia wentylacji mechanicznej (ze wzrastającymi wartościami stężenia tlenu i ciśnienia wspomagania) i rehabilitacji, pacjent zmarł w 15 dobie pooperacyjnej wśród objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Znieczulenie pacjenta do operacji zaopatrzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej jest wyzwaniem dla zespołu anestezjologicznego i obarczone jest dużym ryzykiem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, związanych z:

– złym stanem psychicznym pacjenta,

– redukcją miąższu płucnego po jego resekcji,

– zaburzeniami mechaniki oddechowej (obecność przecieku – utrata objętości oddechowej),

– współtowarzyszącym często nadciśnieniem płucnym,

– zaburzeniami biochemicznymi (hipoproteinemia i zaburzenia elektrolitowe),

– współistniejącą infekcją, spowodowaną kilkoma szczepami bakteryjnymi, opornymi na większość stosowanych antybiotyków [4],

– nasileniem współistniejących chorób (przewlekłe zapalenie oskrzeli, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca).