W 1998 r. Nuss przedstawił na podstawie 10-letnich własnych doświadczeń nową, małoinwazyjną technikę leczenia lejkowatej deformacji klatki piersiowej [1]. Idea zabiegu polega na korekcji deformacji poprzez uniesienie mostka odpowiednio wymodelowaną płytą wprowadzoną pod kontrolą torakoskopu, przez dwa boczne nacięcia długości 3-4 cm. Płyta implantacyjna wprowadzona zostaje do jamy opłucnowej, a następnie przechodzi na stronę przeciwną przez przednie śródpiersie pomiędzy tylną powierzchnią mostka, a osierdziem lub dużymi naczyniami (w zależności od wysokości miejsca wprowadzenia płyty i rodzaju deformacji) (ryc. 1). Unika się w ten sposób rozległego preparowania i wycinania przymostkowych odcinków żeber, co było zasadniczym elementem klasycznej operacji według Ravitcha i wszystkich jej modyfikacji [2, 3].

Najistotniejsze problemy w postępowaniu anestezjologicznym w tej grupie chorych to konieczność zastosowania odpowiednio głębokiego znieczulenia podczas wprowadzania płyty implantacyjnej do śródpiersia, oraz opanowanie silnego bólu w okresie pooperacyjnym, który wynika ze znacznego rozciągnięcia unerwionych czuciowo struktur anatomicznych klatki piersiowej [4].

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono żadnych opracowań poświęconych zagadnieniom analgezji pooperacyjnej do tego typu zabiegu. Celem pracy była ocena porównawcza pooperacyjnej analgezji opioidowej oraz analgezji pooperacyjnej z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego do zabiegów plastyki klatki piersiowej metodą Nussa u dzieci. Monitorowanie leczenia przeciwbólowego pooperacyjnego przeprowadzono stosując skale Prince Henry Pain Score oraz Visual Analoque Scale [5] – tab. I.

Badania miały charakter prospektywny. Przeprowadzono je u 30 dzieci obojga płci w wieku od 11-18 lat, u których wykonano zabieg plastyki lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa.

Dzieci podzielono na dwie grupy. W grupie I (n=15) po operacji stosowano analgezję pooperacyjną z zastosowaniem cewnika zewnątrzoponowego. W grupie II (n=15) po zabiegu zastosowano konwencjonalną analgezję opioidową. Nie stosowano randomizacji. W grupie II znalazły się dzieci, których rodzice nie wyrazili zgody na znieczulenie przewodowe, lub u których z różnych przyczyn nie udało się założyć cewnika zewnątrzoponowego.

Wszystkie dzieci premedykowano doustnie midazolamem (Dormicum, Roche, CH) w dawce 0,2-0,3 mg kg^-1. Dodatkowo w grupie I przed indukcją znieczulenia zakładano cewnik zewnątrzoponowy w odcinku piersiowym na poziomie od Th4/Th5 do Th6/Th7.

Dzieci wprowadzano propofolem (Diprivan, Zeneca, GB) w dawce 2,5 mg kg^-1, fentanylem (Polfa) w dawce 0,05 mg, zwiotczenie mięśni uzyskiwano wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, H) w dawce 0,1 mg kg^-1, a następnie wykonywano intubację dotchawiczą. Po indukcji znieczulenia w grupie I podawano zewnątrzoponowo 0,5% bupiwakainę (Marcaine, Astra, S) z fentanylem (Polfa) w ilości 1-1,2 ml / segment, a w grupie II – fentanyl podawano dożylnie w dawce wstępnej 1 mcg kg^-1 masy ciała (w grupie I fentanylu dożylnie nie podawano).

Podczas trwania znieczulenia w obu grupach zwiotczenie mięśni podtrzymywano za pomocą powtarzanych dawek wekuronium, a wentylację prowadzono mieszaniną tlenu i podtlenku azotu w stosunku 30%/70%. Do podtrzymania znieczulenia w grupie I stosowano ciągły wlew propofolu ze średnią szybkością 4 mg kg^-1 h^-1, a dla zapewnienia analgezji podawano co 60 min. zewnątrzoponowo 1,5-2 ml 0,5% bupiwakainy i 50-100 mcg fentanylu. Do podtrzymania znieczulenia w grupie II stosowano sewofluran (Sevorane, Abbott Laboratories, USA) w stężeniu 1 – 2,5 vol%, a dla zapewnienia analgezji stosowano powtarzane co 20 – 30 minut wstrzyknięcia fentanylu (po 1 – 3 mcg kg^-1).

Analgezję pooperacyjną w grupie I uzyskiwano stosując zewnątrzoponowo fentanyl 10 mcg ml^-1 w roztworze 0,1% bupiwakainy stosując przepływ 6-12 ml h^-1. W grupie II stosowano przeciwbólowo petydynę (Dolargan, Chinon, H) w dawce 1 mg kg^-1 co 4 – 6 h lub morfinę (Polfa) 0,1 mg kg^-1 co 4 – 6 h, a także propacetamol (Pro-efferalgan, UPSA Laboratories, F) 0,5 –1 g co 12 h.

Ocenę bólu przeprowadzano: bezpośrednio po wybudzeniu (P0), 1 h (P1), 8 h (P8) i 24 h po wybudzeniu (P24).

Analizie poddano natężenie bólu oceniane z pomocą obu skal w poszczególnych punktach obserwacji. Dla porównania średniego natężenia bólu pomiędzy grupami zastosowano test Manna-Whitney´a. Jako znamienne przyjęto wartości p<0,05.

W grupie I znalazło się 13 chłopców i 2 dziewczynki, średni wiek dzieci wynosił 15,1 lat, średnia masa ciała 58,7 kg, a średni wzrost 173,1 cm. W grupie II było 11 chłopców i 4 dziewczynki, średni wiek dzieci wynosił 15,13 lat, średnia masa ciała 51,9 kg, a średni wzrost 169,7 cm. W zakresie podanych wyżej parametrów nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami.