Postęp w dziedzinie motoryzacji, mechanizacji w przemyśle i rolnictwie przy jednoczesnym braku możliwości organizmu ludzkiego do napięć i stresu sprawia, że z każdym rokiem dochodzi do coraz większej liczby urazów.

Dominujące miejsce zajmują wśród nich urazy wielomiejscowe będące znaczącym problemem leczniczym dla traumatologów.

O urazie wielomiejscowym mówimy wtedy, gdy u jednego pacjenta dochodzi do obrażeń w co najmniej dwóch topograficznie różnych odcinkach ciała. Najczęstszą przyczyną tych zagrażających życiu obrażeń są wypadki komunikacyjne, przemysłowe i upadki z wysokości. Chorzy z urazami wielomiejscowymi w chwili przyjęcia do szpitala są najczęściej w stanie wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego krwawieniem z kości, jak również z powodu współistniejących obrażeń tkanek miękkich. Wiele zależy w tym okresie od sprawności działania zespołu leczniczego. Szybka ocena kliniczna, odpowiednia decyzja dotycząca sposobu leczenia ma decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia i rehabilitacji.

Celem postępowania lekarskiego w tym pierwszym okresie jest zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych i zwalczanie wstrząsu. Prawidłowo udzielona pierwsza pomoc niejednokrotnie ratuje życie chorego, a także zmniejsza znacznie stopień kalectwa. Jeżeli ogólny stan pacjenta pozwala na leczenie operacyjne, podejmujemy je jak najwcześniej, gdyż zmniejsza to odsetek powikłań, a ostatecznie zmniejsza tzw. wskaźnik śmiertelności.

Urazom wielomiejscowym towarzyszy często rozległe uszkodzenie tkanek miękkich. Uszkodzenia te mogą prowadzić do takich powikłań jak: zatory tłuszczowe, hipowolemia, niekorzystne zmiany metaboliczne na skutek reakcji hormonalnych. Celem uniknięcia tych groźnych dla życia powikłań już w chwili przyjęcia chorego z urazem wielomiejscowym wdrażamy działania przeciwwstrząsowe w postaci:

– zabezpieczenia dostępu do żyły (wskazane wkłucie centralne),

– przetoczenia adekwatnej do strat płynów ustrojowych ilości koloidów i krystaloidów, a także podania krwi,

– podania środków przeciwbólowych,

– podanie tlenu.

Wczesna, ostateczna stabilizacja minimalizuje obrażenia miejscowe, działa przeciwwstrząsowo, umożliwia odbarczenie i rekonstrukcję naczyń i nerwów oraz sprzyja pielęgnacji. W efekcie skraca pobyt chorego w szpitalu, przyczyniając się do zmniejszenia stopnia inwalidztwa poszkodowanego, a tym samym obniża koszt jego leczenia. Dążymy więc bezwzględnie do wczesnego unieruchomienia złamań poprzez:

– założenie opatrunku gipsowego po uprzedniej repozycji,

– zastosowanie wyciągu szkieletowego w przypadku pacjentów w stanie ogólnym ciężkim, nie nadających się do zabiegu w trybie pilnym,

– zespolenie złamań (wewnętrzna osteosynteza lub stabilizacja zewnętrzna).

Takie postępowanie ułatwia pielęgnację pacjenta, umożliwia wczesne jego uruchomienie zapobiegające powikłaniom związanym z przebywaniem w jednej pozycji (odleżyny, kamica układu moczowego, infekcje dróg oddechowych, zakrzepowe zapalenie żył).

Chorzy ze złamaniami wielomiejscowymi odczuwają silne dolegliwości bólowe, które mają szkodliwe pierwszoplanowe działania „szokorodne”. Wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia spowodowane bólem obciążają pracę mięśnia sercowego, co w rezultacie może doprowadzić do niedotlenienia mięśnia i zawału. Bodźce bólowe zwiększają napięcie układu współczulnego, wzrasta wydzielanie katecholamin, dochodzi do hyperglikemii, zatrzymania wody i sodu w organizmie. Związany z tym wzrost zawartości kwasów tłuszczowych i ciał ketonowych sprzyja katabolizmowi, co doprowadza do upośledzenia gojenia. Chory nękany bólem oddycha płytko. Narażony jest więc na niedodmę, niedotlenienie i zapalenie płuc. Chory cierpiący z powodu bólu nie współpracuje z personelem medycznym w procesie leczenia i rehabilitacji. Opóźnione bólem uruchamianie pacjenta zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrzepowych, upośledza motorykę przewodu pokarmowego. Wczesne uruchamianie warunkuje prawidłowe leczenie. We wczesnym okresie po urazie i średnio 4 doby po zabiegu operacyjnym chorzy powinni otrzymywać regularnie środki przeciwbólowe. Nasilenie bólu i długość jego trwania zależy m.in. od rozległości uszkodzenia, z tego powodu należy więc pamiętać o stosowaniu środków przeciwbólowych w okresie wczesnej rehabilitacji, szczególnie przed planowanymi ćwiczeniami, po to, by nie zniechęcać chorego do dalszego usprawniania oraz zapobiec trwałym zaburzeniom psychiki będącym częstym następstwem nie leczonego, przewlekłego bólu. Należy pamiętać, że brak właściwej rehabilitacji może zniweczyć wysiłki chirurga czy ortopedy.

W oddziale standardowo zaleca się podawanie morfiny lub petydyny (dolargen) domięśniowo co 4 godziny. Dla osiągnięcia szybszego efektu leczenie rozpoczyna się często od podania małej dawki dożylnej ww. opioidów. Dla uniknięcia wielokrotnego kłucia pacjenta stosuje się wstrzyknięcia morfiny przez założoną podskórnie w górnej połowie klatki piersiowej kaniulę (typu Venflon 0,8). Uzupełnieniem leczenia opioidowego jest podawanie często doustnie lub doodbytniczo niesterydowych leków przeciwzapalnych – głównie paracetamolu.

Groźnym problemem leczniczym w przypadku złamań wielomiejscowych jest możliwość niedokrwienia kończyny wskutek ucisku dużych naczyń lub przerwania ich ciągłości przez odłamy kostne. Sytuacja taka zmusza zespół terapeutyczny do natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Leczenie złamań wielomiejscowych stanowi nadal poważny problem kliniczny. W oddziale urazowo-ortopedycznym złamania te stanowiły w latach 1992-1996 25% uszkodzeń wśród pacjentów urazowych. Uszkodzenia kości długich takich jak kość promieniowa, udowa i kości goleni stoją na pierwszym miejscu pod względem powikłań. Z doświadczenia oddziału wynika, że w przypadku złamań wielomiejscowych leczenie operacyjne daje zdecydowanie mniej powikłań w porównaniu z metodą zachowawczą z użyciem opatrunku gipsowego czy też metodą powolnego nastawiania na wyciągu szkieletowym. Jeżeli ogólny stan pacjenta pozwala na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego dąży się w oddziale do wczesnej osteosyntezy. Preferowane są zespolenia śródszpikowe (gwoździe śródszpikowe ryglowane, pręty Marchetti-Vicenzi, Rush´a, Endera). W określonych wskazaniach mają zastosowanie stabilizatory zewnętrzne (m.in. Hoffmana, Mikromed, Zespol). Metody śródszpikowe pozwalają na podjęcie wczesnej rehabilitacji oraz samodzielności w poruszaniu się pacjentów, co zapobiega ograniczeniu ruchomości stawów oraz zmniejsza liczbę wtórnych powikłań.

Uszkodzenia wielomiejscowe stwarzają konieczność unieruchomienia pacjenta przez dłuższy czas w łóżku. Niedobór ruchu wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie organizmu i może doprowadzić do groźnych dla niego powikłań. W układzie krążenia dochodzi do zmniejszenia krwi krążącej i pojemności wyrzutowej serca i tym samym gorszego ukrwienia tkanek. W układzie oddechowym brak aktywności powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, co zmniejsza wentylację płuc. Układ mięśniowy odpowiada na unieruchomienie osłabieniem siły mięśniowej oraz zanikami mięśni.

W układzie pokarmowym osłabione zostają ruchy perystaltyczne, upośledza się także czynność nerek. Taka sytuacja sprzyja więc zaparciom. Wszystkie te zmiany w funkcjonowaniu organizmu stwarzają poważne problemy pielęgnacyjne.

Jednym z najczęstszych i najniebezpieczniejszych powikłań jest zakrzepica żył głębokich. Może wystąpić zarówno na skutek uszkodzeń urazowych, jak również w wyniku rozległych operacji. Dlatego też w niektórych krajach istnieje prawny obowiązek profilaktyki tych powikłań.

Na przykład w Niemczech w Klinikach chorzy otrzymują preparaty przeciwzakrzepowe przez okres kilku dni po operacji a nawet przez cały okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym.