Choroba Hirschsprunga (ang. Hirschsprung disease – HD) jest wrodzonym zaburzeniem czynnościowym motoryki przewodu pokarmowego wynikającym z braku zwojów nerwowych w jelitowym splocie nerwowym, poczynając od wewnętrznego zwieracza odbytu i rozciągającego się proksymalnie na różnej długości jelita. Odcinek bezzwojowy jest obkurczony i stanowi mechaniczną przeszkodę dla propulsji treści jelitowej. Zaburzenie to jest następstwem zatrzymania migracji pierwotnych komórek nerwowych pochodzących z grzebienia nerwowego we wczesnym okresie życia płodowego, które może być spowodowane: czynnikami genetycznymi (geny: RET, GDNF itp.), nieprawidłową strukturą białek macierzy pozakomórkowej (fibronektyna, laminina itp.), niedoborem czynników neurotroficznych (NGF, NT-3 itp.) oraz molekuł przylegania komórkowego (NCAM, LiCAM). Najczęściej zmiany ograniczają się do odbytnicy i esicy (75% przypadków). Rzadziej bezzwojowość sięga aż do zagięcia śledzionowego (15%). W 6% przypadków brak jest unerwienia autonomicznego w całym jelicie grubym (TCA – całkowita bezzwojowość jelita grubego). Choroba może sporadycznie dotyczyć także całego jelita cienkiego, a nawet dwunastnicy. Opisywana jest także postać ultrakrótka z zajęciem tylko 2-3 cm odcinka odbytnicy powyżej linii zębatej. W 70% przypadków choroba występuje jako izolowana wada, w pozostałych przypadkach często stanowi komponentę zespołów, np. zespołu Downa czy Waardenburga. Według danych European Surveillance of Congenital Anomalies (EUROCAT), skupiających rejestry wad wrodzonych 31 państw europejskich, częstość występowania choroby szacuje się na 1,09 na 10 000 urodzeń, z obserwowanym trendem w kierunku większej częstości występowania w ciągu ostatnich 20 lat (1). W Polsce, na podstawie danych statystycznych Polskiego Rejestru Wad Wrodzonych obejmującego lata 2005-2006, zgłoszono 25 przypadków choroby (0,4/10 000 urodzeń), w tym 1 przypadek w województwie łódzkim (0,2/10 000 urodzeń) (2). Uważa się jednak, że skala występowania tej choroby jest znacznie większa. W 80% przypadków HD jest diagnozowana w pierwszym roku życia. W okresie dojrzewania i dorosłości jest rzadkością (zazwyczaj jest to ultrakrótka postać choroby). Dzieci z podejrzeniem HD trafiają najczęściej do wielospecjalistycznych ośrodków pediatrycznych, w których możliwa jest właściwa diagnostyka i leczenie operacyjne. Nadzór pooperacyjny w zależności od stanu klinicznego, możliwości wystąpienia powikłań wynikających zarówno z istoty wady, jak i prowadzonego leczenia trwa zazwyczaj 3 lub kilka lat, choć regularne wizyty kontrolne powinny się odbywać do uzyskania pełnoletności. W wieku dorosłym pacjenci zwykle z powodu dolegliwości, takich jak nietrzymanie stolca lub zaparcia, trafiają pod opiekę Poradni Gastroenterologicznej lub Chirurgicznej. Także w tych poradniach pojawiają się pacjenci z niezdiagnozowaną aganglionozą wrodzoną, wcześniej latami leczeni z powodu przewlekłych zaparć, nawracających dolegliwości bólowych jamy brzusznej czy objawów jelita drażliwego. Bardzo rzadko zdarzają się pacjenci z aganglionozą nabytą – chorobą Chagasa.

Około 80-90% dzieci z HD prezentuje objawy już w okresie noworodkowym. Są to: opóźnione wydalenie smółki powyżej 24. godziny życia, zaparcia, wzdęcie brzucha, okresowo nawracające biegunki (enterocolitis). Objawy te mogą być przyczyną posocznicy i bezpośrednio zagrażać życiu noworodka. Dominują: przewlekłe zaparcia niepoddające się leczeniu zachowawczemu, wzdęcia brzucha, stopniowe opóźnienie w rozwoju fizycznym dziecka. W badaniu per rectum zwraca uwagę pusta obkurczona bańka odbytnicy. Niewyjaśnione perforacje jelita przy braku zmian zapalnych ściany jelita, zwłaszcza kątnicy, mogą nasuwać podejrzenie HD.

Dorośli pacjenci skarżą się głównie na zaparcia, które w różnym zakresie utrzymują się od wieku dziecięcego, nieustępujące po stosowanym leczeniu zachowawczym. Towarzyszą im wzdęcia brzucha (83-86%) i okresowe dolegliwości bólowe jamy brzusznej (40-80%), zwłaszcza przy długich okresach pomiędzy defekacjami. Pacjenci przewlekle przyjmują leki przeczyszczające lub samodzielnie wykonują sobie enemy (3). W przeciwieństwie do dzieci, nietrzymanie stolca u dorosłych jest rzadkim objawem HD. Choroba może się także objawić poprzez wystąpienie „ostrych” chorób chirurgicznych, takich jak niedrożność przewodu pokarmowego, rozdęcie okrężnicy lub wgłobienie esicy (4, 5).

W chirurgii dziecięcej biopsja ssąca odbytnicy aktualnie stanowi podstawową metodę pobierania bioptatów błony śluzowej i podśluzowej odbytnicy celem potwierdzenia bądź wykluczenia choroby Hirschsprunga i podstawę do kwalifikacji do zabiegu operacyjnego metodą TEPT. Warunkiem wiarygodnej oceny jest pobranie wycinka o odpowiedniej wielkości (zbyt ubogi materiał na wykonanie ok. 100 przekrojów), właściwej grubości (zawierającego błonę podśluzową) oraz właściwej lokalizacji (0,5-1,5 cm powyżej linii zębatej w zależności od wieku dziecka). Biopsja chirurgiczna ze względu na powikłania i konieczność znieczulenia dziecka jest aktualnie wykonywana rzadko (6). W czasie laparoskopii/laparotomii pobiera się natomiast wycinki w celu określenia zakresu aganglionozy. W pobranym bioptacie określa się obecność komórek zwojowych oraz wystąpienie przerostu włókien nerwowych. Wykonuje się różnego typu badania histochemiczne i immunohistochemiczne preparatów histologicznych pobranych bioptatów z zastosowaniem odczynników (m.in. eozyna, hematoksylina, acetylocholinoesteraza, dehydrogenaza mleczanowa oraz bursztynianowa, NADPH-D) lub przeciwciał (kalretina, PGP9.5, peripherin, substancja P., NO-syntaza itp.). W obrazie HD charakterystyczny jest brak obecności komórek nerwowych i zwojów nerwowych w jelitowym splocie nerwowym oraz przerost (hipertrofia) włókien nerwowych w ścianie jelita. Czułość i swoistość biopsji ssącej w diagnostyce choroby Hirschsprunga określa się odpowiednio na: 97-100% i 99-100%, a ryzyko powikłań jest mniejsze niż 1% (7-10).

Manometria anorektalna i badania radiologiczne pełnią funkcję pomocniczą w postawieniu diagnozy, ale ich czułość i swoistość jest znacznie mniejsza niż w przypadku biopsji. Badanie manometryczne przeprowadza się głównie w celu określenia obecności odruchu relaksacyjnego mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, który wykształca się w pierwszym miesiącu życia. Brak zwiotczenia zwieracza w odpowiedzi na wzrost ciśnienia w bańce odbytnicy jest charakterystyczny dla choroby Hirschsprunga. Czułość i specyficzność tej metody jest oceniana na 75-100% i 85-97% (11, 12).

Badania radiologiczne często wykonywane są jako pierwsze, ze względu na ich dostępność i małą inwazyjność. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji wiszącej pozwala uwidocznić rozdęte pętle jelita grubego i obecność poziomów płynowo-gazowych. Wlew kontrastowy doodbytniczy uwidacznia lejkowaty obszar strefy przejściowej – „objaw stożka” – na pograniczu jelita zwojowego i obkurczonego jelita bezzwojowego. Na zdjęciu późnym po 24 godzinach widoczne jest zaleganie kontrastu w dystalnym odcinku jelita. Badanie kontrastowe wykonuje się bez wcześniejszego przygotowania jelit, a jego czułość i specyficzność różni się w zależności od długości fragmentu bezzwojowego jelita oraz wieku pacjenta (70 i 83%) (13). Mniejszą czułość i specyficzność badania obserwuje się w przypadku krótkich odcinków bezzwojowych oraz w wieku noworodkowym, w którym strefa przejściowa jest mniej rozwinięta (14).

Leczenie operacyjne jest jedyną metodą dającą szanse na wyleczenie chorego (15). Idea operacyjnego leczenia choroby Hirschsprunga polega na wycięciu odcinka bezzwojowego jelita oraz sprowadzeniu i zespoleniu jelita unerwionego z dystalną częścią odbytnicy możliwie jak najbliżej odbytu.

Pierwszej udanej operacji, polegającej na usunięciu bezzwojowej części jelita i przeciągnięciu zdrowego fragmentu przez wynicowaną odbytnicę, dokonali Swenson i Bill w 1948 roku. Od tego czasu pojawiły się nowe techniki, różniące się od pierwotnej operacji, która także była dalej modyfikowana. Chirurgiczne leczenie HD początkowo składało się z trzech etapów operacji: wyłonienia stomii powyżej strefy przejściowej, właściwego zabiegu naprawczego, a następnie zamknięcia kolostomii. Obecnie dąży się do zmniejszenia liczby planowych interwencji aż do zabiegów jednoetapowych. Takie postępowanie staje się coraz powszechniejsze, a wyniki są porównywalne lub lepsze niż w przypadku operacji wieloetapowych (16-18). Jednakże, wykonanie odbarczającej kolostomii wciąż jest zalecane u dzieci z ostrym zapaleniem jelit związanym z chorobą Hirschsprunga (HAEC), niedożywieniem lub dużym ryzykiem perforacji, np. w przypadku rozdęcia jelita (5). Najczęściej stosowane techniki operacyjne przedstawiono w tabeli 1.