© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2017, s. 488-492
*Teresa Jackowska1, 2, Edyta Zawłocka1, 2, Małgorzata Czajkowska2
Czy grypa to łagodna infekcja? Opis przypadku. Profilaktyka grypy u dzieci w sezonie 2017-2018**
Is flu a mild infection? A case report. Prevention of influenza in children during the season 2017-2018
1Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
2Kliniczny Oddział Pediatryczny, Szpital Bielański im. ks. J. Popiełuszki, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Teresa Jackowska, prof. nadzw. CMKP
Streszczenie
Sezonowe zakażenia wirusem grypy mogą być związane z różnymi powikłaniami, w tym neurologicznymi. W przebiegu grypy mogą wystąpić takie objawy, jak: drgawki, zaburzenia świadomości i utrata przytomności. Powikłania neurologiczne zazwyczaj występują we wczesnym okresie zakażenia. Grypie mogą towarzyszyć przypadki zapalenia mózgu i encefalopatii. Ciężki przebieg choroby może dotyczyć nie tylko pacjentów chorych przewlekle, ale także dotychczas zdrowych osób.
Celem pracy było przedstawienie powikłań neurologicznych związanych z infekcją wirusa grypy. Autorzy zalecają przeprowadzenie testów diagnostycznych celem wykrycia wirusa grypy u wszystkich pacjentów z objawami infekcji układu oddechowego i objawami neurologicznymi.
Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca coroczne szczepienia przeciw sezonowej grypie u wszystkich powyżej 6. miesiąca życia, w tym u starszych dzieci i młodzieży. Jednakże szczepienie przeciwko grypie jest szczególnie ważne dla osób, które są bardziej narażone na poważne komplikacje związane z grypą.
W pracy przedstawiono obraz kliniczny i leczenie oraz zalecenia dotyczące szczepienia i zastosowania szczepionek w sezonie 2017-2018.
Summary
Seasonal influenza virus infections have been associated with various neurological complications. In the course of influenza, symptoms such as convulsions, disturbances of consciousness and loss of consciousness may occur. Neurological complications usually occur in the early period of infection. Influenza has been accompanied with cases of encephalitis and encephalopathy. Severe illness may affect not only patients with chronic diseases but also healthy people.
The aims were to report neurological complications associated with influenza virus infection. The authors recommend testing for influenza all patients with respiratory and neurological symptoms.
The American Academy of Pediatrics recommends annual seasonal influenza immunization for everyone 6 months and older, including children and adolescents. However, vaccination to prevent influenza is particularly important for persons who are at an increased risk for severe complications from influenza.
The paper presents the clinical picture and treatment and recommendations for vaccination and use of vaccines during 2017-2018 influenza season.
OPIS PRZYPADKU
Dwuletnia dziewczynka (H.M.) została przywieziona do Klinicznego Oddziału Pediatrycznego Szpitala Bielańskiego im. ks. J. Popiełuszki w Warszawie (KOP) przez zespół Pogotowia Ratunkowego z powodu zaburzeń świadomości. Około 30-60 minut przed przyjęciem, na spacerze, nagle wystąpił pierwszy w życiu epizod utraty przytomności, ze zwiotczeniem całego ciała i zwrotem gałek ocznych ku górze, trwający ok. 1-2 min, bez mimowolnej mikcji i defekacji. Rodzice negowali uraz głowy. Pięć dni przed przyjęciem do KOP u dziewczynki obserwowano miernie nasilone objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego (dwukrotne wymioty, jeden wodnisty stolec, bez domieszek patologicznych), bez gorączki.
U domowników tydzień przed hospitalizacją wystąpiły objawy nieżytowe.
Przebieg ciąży prawidłowy. Badanie ultrasonograficzne mózgowia w 3. miesiącu życia prawidłowe (wskazanie do badania: obecność dwóch plam typu cafè au lait). Rozwój psychoruchowy prawidłowy poza niewielkim opóźnieniem mowy czynnej (mówiła pojedyncze słowa). Dotychczas zdrowa, nie była objęta opieką poradni specjalistycznych, nie przyjmowała leków na stałe. Szczepiona zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, dodatkowo przeciwko rotawirusom.
Przy przyjęciu niespokojna, pobudzona, z utrudnionym kontaktem. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono: plamy typu cafè au lait, pojedyncze wybroczyny, lekko zaczerwienione gardło z rozpulchnionymi, nieco powiększonymi migdałkami podniebiennymi. Parametry życiowe (tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja, temperatura ciała) prawidłowe. W tracie przyjmowania do Oddziału wystąpił napad drgawek toniczno-klonicznych, trwający ok. 2 min, który ustąpił po podaniu doodbytniczo diazepamu.
Rozpoznanie wstępne
Rozpoznanie wstępne: drgawki w przebiegu zaburzeń wodno-elektrolitowych.
W badaniach laboratoryjnych niskie wykładniki stanu zapalnego: CRP (ang. C-reactive protein, białko ostrej fazy) poniżej 0,1 mg/l (norma poniżej 5 mg/l), prokalcytonina – 0,04 ng/ml (norma poniżej 0,5 ng/ml). Morfologia i rozmaz krwi obwodowej prawidłowe, ale liczba krwinek białych (ang. white blood cells – WBC) na dolnej granicy normy – 4,10 tys./μl. Pozostałe badania biochemiczne w normie. Przeciwciała w surowicy przeciwko Borrelia burgdorferi (IgG i IgM) oraz kleszczowemu zapaleniu mózgu (IgG i IgM) prawidłowe. Badanie ogólne moczu i posiew oraz badanie profilu kwasów organicznych GC-MS i stężenie oligosacharydów prawidłowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy prawidłowy, posiew płynu jałowy. W elektrokardiogramie (EKG) serca rytm zatokowy miarowy (100/min). Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej prawidłowe. Tomografia komputerowa (TK) głowy prawidłowa.
Włączono do leczenia: deksametazon, acyklowir, ceftriakson, który kontynuowano przez 10 dni.
Przebieg choroby
W pierwszej dobie obserwowano dwukrotny epizod drgawek toniczno-klonicznych, z zasinieniem twarzy i zwrotem gałek ocznych ku górze, trwający ok. 1-2 min, ustępujący samoistnie. Dziewczynka nie gorączkowała.
W 2. dobie hospitalizacji, poza stwierdzeniem podwyższenia stężenia CK-MB (izoenzym MB kinazy kreatynowej), przy prawidłowym stężeniu kinazy kreatynowej (CK) i troponiny, nie stwierdzono odchyleń. W EKG zaburzenia repolaryzacji. Badanie echokardiograficzne (ECHO) poza obecnością struny w jamie lewej komory prawidłowe.
W kolejnych dobach obserwowano stopniowe obniżanie się stężenia CK-MB oraz wycofywanie się zmian z zapisu EKG. W zapisie elektroencefalogramu (EEG) bez nieprawidłowości. Wykluczono: neuroboreliozę, kleszczowe zapalenie mózgu, zakażenie enterowirusowe. Badaniem rezonansu magnetycznego (MRI) głowy w grzbietowej części mostu obecne symetryczne słabo hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych, bez cech restrykcji i dyfuzji wody – obraz niecharakterystyczny.
Ze względu na leukopenię w sezonie grypowym wysunięto podejrzenie grypy, którą potwierdzono badaniem reakcji łańcuchowej polimerazy – RT-PCR (ang. real-time polymerase chain reaction), wykonanym w Zakładzie Badania Wirusów Grypy, w Krajowym Ośrodku ds. Grypy, w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego, w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie (NIZP-PZH). Rozpoznano grypę A. Do leczenia włączono doustnie oseltamiwir w dawce leczniczej 2 razy na dobę przez 5 dni.
Dziewczynka nie gorączkowała, nie wymiotowała, jadła i piła chętnie. Od 2. doby hospitalizacji obserwowano znaczną poprawę stanu dziecka, poza okresowym niepokojem i napadami histerii. W badaniu psychologicznym stwierdzono opóźnienie rozwoju komunikacji werbalnej.
Rozpoznanie ostateczne
Rozpoznaniem ostatecznym były: zapalenie mózgu i zapalenie mięśnia sercowego w przebiegu grypy A.
W 12. dobie hospitalizacji dziewczynkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zaleceniem dalszej opieki neurologicznej, kardiologicznej i psychologiczno-pedagogicznej. Trzy miesiące po hospitalizacji dziewczynka czuje się dobrze, badaniem przedmiotowym bez odchyleń, nie występowały napady padaczkowe. W rozwoju psychoruchowym stwierdzono postęp w rozwoju mowy czynnej.
Omówienie
Opisany przypadek kliniczny jest przykładem ciężkiego przebiegu grypy u uprzednio zdrowego dziecka. Nietypowy przebieg grypy u małego dziecka (brak gorączki, objawów z górnych dróg oddechowych, obecne tylko objawy neurologiczne) utrudniał proces diagnostyczno-leczniczy i postawienie szybkiego rozpoznania. Naraził dziecko na wiele niepotrzebnych, kosztownych badań (nakłucie lędźwiowe, CT, MRI). W postawieniu ostatecznego rozpoznania dużą rolę odgrywały świadomość i wiedza lekarzy dotycząca epidemiologii i przebiegu grypy. W sezonie grypy zawsze należy uwzględnić zakażenie wirusem grypy. Wykonanie szybkiego testu i/lub badanie metodą RT-PCR w kierunku grypy pozwala postawić prawidłowe rozpoznanie i zastosować odpowiednie leczenie, które niejednokrotnie mogą uratować życie pacjenta, zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań oraz – co nie jest także bez znaczenia – ograniczyć wykonanie niepotrzebnych badań.
GRYPA
Grypa jest ostrą, sezonową chorobą zakaźną układu oddechowego wywoływaną przez wirusa RNA z rodziny Orthomyxoviridae. Występuje na całym świecie, a zachorowalność waha się od 5 do 10% wśród dorosłych i od 20 do 30% u dzieci. Grypa sezonowa na półkuli północnej jest najbardziej aktywna od października do marca/kwietnia. Zakażenie wirusem Influenzae jest niesłusznie uważane za niegroźne, które nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia ludzi. Opisywane są przypadki ciężkich i piorunujących przebiegów grypy, które kończą się zgonem pacjenta (1, 2).
EPIDEMIOLOGIA
W XX wieku miały miejsce trzy pandemie grypy: w 1918 roku wywołana wirusem grypy typu A (H1N1), w wyniku której zmarło co najmniej 20-40 mln osób, w 1957 roku – jej przyczyną był wirus grypy typu A (H2N2), który spowodował około 4 mln powikłań śmiertelnych oraz w 1968 roku – spowodowana także wirusem grypy typu A (H3N2), w jej przebiegu zmarło około 2 mln chorych. Na początku XXI wieku w Meksyku wirus grypy typu A (H1N1)pdm09 wywołał ognisko pandemiczne i rozprzestrzeniając się, w latach 2009-2010 spowodował około 200 tys. zgonów, których przyczyną była niewydolność układu oddechowego i około 83 tys. zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych (2-4).
Obecnie na świecie odnotowuje się rocznie 3-5 mln zachorowań, z których 250-500 tys. kończy się zgonem (1, 2). W Europie co roku choruje około 25-100 mln osób (3, 5). W Polsce w sezonie epidemicznym 2015/2016 zgłoszono ponad 4 mln zachorowań oraz podejrzeń o zachorowania na grypę lub infekcje grypopodobne. Odnotowano 140 zgonów, w tym 5 dotyczyło dzieci poniżej 14. roku życia (6).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ (data dostępu: 28.06.2017).
2. Hayward A, Fragaszy E, Bermingham A et al.: Comparative community burden and severity of seasonal and pandemic influenza: results of the Flu Watch cohort study. The Lancet Resp Med 2014; 2(6): 445-454.
3. Kassinos G: Willingness of European healthcare workers to undergo vaccination against seasonal influenza: current situation and suggestions for improvement. Drugs Context 2015; 4: 212268.
4. http://www.cdc.gov/flu/about/qa/disease.htm (data dostępu: 28.06.2017).
5. Raise Awareness of Influenza Strategies in Europe: Szczepienia przeciw grypie: podstawowe fakty dla lekarzy pierwszego kontaktu w Europie. Fundacja Nadzieja dla Zdrowia, Warszawa 2016.
6. Meldunki epidemiologiczne dostępne na www.pzh.gov.pl/epimeld.
7. Hannoun C: The evolving history of influenza vaccines. Expert Rev Vaccines 2013; 12(9): 1085-1094.
8. Fiore AE, Fry A, Shay D et al.: Centers for Disease control and Prevention: Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza. MMRWR Recomm Rep 2011; 60(1): 1-24.
9. Reed C, Meltzer MI, Finelli L et al.: Public health impact of including two lineages of influenza B in a quadrivalent seasonal influenza vaccine. Vaccine 2012; 30: 1993-1998.
10. Rothberg MB, Haessler SD, Brown RB: Complications of viral influenza. Am J Med 2008; 121: 258-264.
11. Cortese A, Baldanti F, Tavazzi E et al.: Guillain-Barrè syndrome associated with the D222E variant of the 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus: case report and review of the literature. J Neurol Sci 2012; 312: 173-176.
12. Muhammad Ismail HI, Teh CM, Lee YL; National Paediatric H1N1 Study Group: Neurologic manifestations and complications of pandemic influenza A H1N1 in Malaysian children: what have we learnt from the ordeal? Brain Dev 2015; 37: 120-129.
13. Ormitti F, Ventira E, Summa A et al.: Acute necrotizing encephalopathy in a child during the 2009 influenza A(H1N1) pandemia: MR imaging in diagnosis and follow-up. Am J Neuroradiol 2010; 31(3): 396-400.
14. Frobert E, Sarret C, Billaud G et al.: Pediatric neurological complications associated with the A(H1N1)pdm09 influenza infection. J Clin Virol 2011; 52: 307-313.
15. Newland JG, Laurich M, RosenquistA et al.: Neurologic complications in children hospitalized with influenza: characteristics, incidence, and risk factors. J Pediatr 2007; 150: 306-310.
16. Khandaker G, Zurynski Y, Buttery J et al.: Neurologic complications of influenza A(H1N1)pdm09: surveillance in 6 pediatric hospitals. Neurology 2012; 79(14): 1474-1481.
17. Mizuguchi M: Influenza encephalopathy and related neuropsychiatric syndromes. Influenza Other Respir Viruses 2013; 3: 67-71.
18. AAP Committee on infectious diseases: Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016-2017. Pediatrics 2016; 138(4): e20162527.
19. Stefańska I, Romanowska M, Brydak LB: Metody wykrywania wybranych wirusów wywołujących zakażenia układu oddechowego. Postępy Hig Med Dośw 2012; 66: 452-460.
20. Charakterystyka produktu leczniczego Tamiflu z dn. 15.12.2016.
21. Kimberlin DW, Acosta EP, Prichard MN et al.; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group: Oseltamivir pharmacokinetics, dosing, and resistance among children aged < 2 y with in?uenza. J Infect Dis 2013; 207(5): 709-720.
22. Jackowska T: Recommendations for prevention of in?uenza in children, 2016-2017. Ped Polska 2016; 91: 606-613.
23. AAP Committee on Infectious Diseases: Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2017-2018. Pediatrics 2017; 140(4): e20172550.
24. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), United States, 2017-2018. MMWR Recomm Rep 2017; 66(RR-2): 1-20.
25. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2017-2018 Northern Hemisphere influenza season. World Health Organization 2017.
26. European Centre for Disease Prevention and Control: Influenza virus characterisation, summary Europe. ECDC, Stockholm 2017.
27. Influvac sub-unit: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/21149 (data dostępu: 27.08.2017).
28. Charakterystyka Produktu Leczniczego VaxigripTetra. Data 07/2017.
29. Ambrose CS, Levin MJ: The rationale for quadrivalent influenza vaccines. Hum Vaccin Immunother 2012; 8(1): 81-88.
30. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dn. 4 stycznia 2017 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017. Warszawa, dnia 5 stycznia 2017 r.
