© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2017, s. 500-503
*Katarzyna Kowol-Trela1, Jarosław Mijas1, Magdalena Nehring-Gugulska2
Czy mleko matki zawsze jest bezpieczne dla dziecka? Farmakoterapia matki karmiącej
Is breast milk always safe for the child? Pharmacotherapy in a breastfeeding mother
1Oddział Dziecięcy, Szpital Powiatowy w Strzelcach Opolskich
Ordynator Oddziału: dr med. Jarosław Mijas
2Centrum Nauki o Laktacji, Warszawa
Dyrektor Centrum: dr med. Magdalena Nehring-Gugulska
Streszczenie
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia oraz uznanych towarzystw naukowych wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka oraz jego kontynuowanie w okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających stanowi najlepszy sposób żywienia. Ordynacja leków matce karmiącej piersią wymaga znajomości zasad farmakoterapii w trakcie laktacji. W wyborze odpowiedniej terapii kobiety karmiącej należy wziąć pod uwagę takie parametry farmakokinetyczne, jak: dystrybucja leku, dawka, biodostępność (u matki i dziecka), okres półtrwania leku, masa cząsteczkowa, wiązanie z białkami, rozpuszczalność w tłuszczach, jonizacja, milk/plasma ratio (M/P ratio). Dane te są dostępne w lekospisach laktacyjnych. Dzięki tym informacjom na temat leku możliwe jest ustalenie odpowiedniej terapii niezbędnej dla matki z możliwością kontynuowania karmienia piersią. Tylko w bardzo rzadkich przypadkach istnieje konieczność (najczęściej czasowego) zaprzestania karmienia piersią z powodu stosowanej przez matkę farmakoterapii. Należy także pamiętać o tym, że matki, które cierpią z powodu chorób przewlekłych, z powodzeniem i w sposób bezpieczny mogą karmić swoje dzieci pod warunkiem właściwego doboru stosowanej terapii.
Summary
According to the recommendations of the World Health Organization as well as other recognised scientific societies, exclusive breastfeeding for the first 6 months of life and its continuation with the introduction of supplementary food is considered the best source of nutrition for an infant. Prescribing medications for a breastfeeding mother requires knowledge on the principles of pharmacotherapy during lactation. Pharmacokinetic parameters, such as drug distribution, dosage, bioavailability (in both mother and the child), half-life, molecular weight, protein binding, solubility in lipids, ionisation and milk/plasma ratio (M/P ratio), should be considered when selecting an appropriate therapy for a breastfeeding mother. These data are available in breastfeeding drug lists and allow for a selection of adequate maternal therapy that will enable breastfeeding continuation. Breastfeeding discontinuation (usually temporary) due to maternal pharmacotherapy is very rarely necessary. Furthermore, it should be noted that successful and safe breastfeeding is also possible in mothers affected by chronic diseases provided that appropriate therapy is selected.
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka oraz jego kontynuacja w kolejnych miesiącach jest najlepszym dla dziecka sposobem żywienia (1). Wyłączne karmienie piersią w pierwszym półroczu życia oraz jego kontynuacja w okresie wprowadzania żywności uzupełniającej jest także rekomendowane przez towarzystwa naukowe, takie jak Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), Amerykańską Akademię Pediatrii (AAP), a także Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (2-5).
Polska jest krajem z bardzo dużym odsetkiem matek rozpoczynających karmienie piersią – aż 98% matek podejmuje karmienie piersią bezpośrednio po urodzeniu swojego dziecka. Niestety z każdym kolejnym miesiącem życia dziecka liczba matek kontynuujących karmienie drastycznie spada. Wskaźniki wyłącznego karmienia piersią w 6. miesiącu życia dziecka wahają się w Polsce pomiędzy 7 a 33%. Powodów rezygnacji z karmienia naturalnego jest wiele, wśród nich są m.in. przyczyny medyczne oraz potrzeba przyjmowania leków (6).
Ordynacja leków matce karmiącej wymaga odpowiedniej wiedzy oraz przestrzegania zasad farmakoterapii w trakcie laktacji. Niemniej jednak tylko nieliczne leki są bezwzględnie przeciwwskazane w okresie karmienia piersią. Należy zatem rozważyć, czy potrzeba leczenia matki, która karmi piersią, na pewno jest wskazaniem do zakończenia laktacji? Czy istnieje alternatywa leczenia matki, która pozwoli utrzymać i kontynuować żywienie naturalne jej dziecka?
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie podstawowych pojęć z zakresu farmakokinetyki w okresie laktacji oraz zasad, którymi należy się kierować, zalecając leczenie farmakologiczne matkom karmiącym, jak również wskazanie źródeł rzetelnej wiedzy na temat stosowania leków w okresie karmienia piersią.
Analizując możliwości terapeutyczne matki karmiącej, należy wziąć pod uwagę szereg parametrów dotyczących rozważanego leku. W aspekcie karmienia piersią przez matkę, która zażywa leki, ważne są ich następujące właściwości: dystrybucja leku, dawka, biodostępność (u matki i dziecka), okres półtrwania leku, masa cząsteczkowa, wiązanie z białkami, rozpuszczalność w tłuszczach, jonizacja, milk/plasma ratio (M/P ratio).
Dystrybucja leku
Leki mogą przedostawać się do mleka kobiecego poprzez przenikanie przez błony komórkowe w dwóch mechanizmach:
1. Transport bierny – dyfuzja
Postać niezjonizowana leku przenika zgodnie z gradientem stężeń – ze środowiska o większym stężeniu do środowiska o mniejszym stężeniu. W ten sposób przemieszczają się leki lipofilne. Natomiast leki o małych cząsteczkach i słabo zjonizowane mogą przemieszczać się poprzez przestrzenie pomiędzy laktocytami. Mechanizm ten ułatwiony jest w pierwszym tygodniu po porodzie, kiedy te przestrzenie są szerokie. W kolejnych dniach następuje proces uszczelniania laktocytów, który może trwać do zakończenia okresu stabilizacji laktacji, zazwyczaj do 14. dnia połogu. Pomimo iż możliwość przechodzenia leków do mleka kobiecego w pierwszych dobach po porodzie jest duża ze względu na brak szczelności pomiędzy laktocytami, bardzo małe ilości produkowanego i spożywanego przez noworodka pokarmu (siary) nie stanowią dużego ryzyka ekspozycji na zawarte w mleku matki substancje chemiczne.
Należy pamiętać, że wraz ze spadkiem stężenia leku w osoczu w tym samym mechanizmie następuje dyfuzja zwrotna leku z mleka do osocza, a tym samym spadek stężenia leku w mleku wraz z upływem czasu (7, 8).
2. Transport aktywny
Ten rodzaj transportu, do którego niezbędna jest energia oraz użycie przenośników obecnych w błonie komórkowej, jest znacznie rzadziej wykorzystywany przez leki. Niemniej jednak należy pamiętać, iż substancje przenikające do mleka matki na tej drodze mają znaczną trudność ze zwrotnym transportem do osocza i ulegają kumulacji w mleku. Tak dzieje się np. w przypadku jodków, które mogą osiągać w mleku znacznie większe stężenia niż w osoczu.
Dawka leku
Dawka leku zażywanego przez matkę stanowi podstawową informację, którą należy przeanalizować w aspekcie ilości substancji przenikającej do pokarmu kobiecego. Na podstawie dawki zażywanej możliwe jest określenie względnej dawki przyjmowanej przez karmione dziecko (ang. relative infant dosage – RID). Wartość RID poniżej 10% uznaje się za bezpieczną dla karmionego dziecka. Leki osiągające RID 25% i więcej powinny być unikane wśród matek karmiących (7-9). Wytyczne duńskie dotyczące stosowania leków psychotropowych natomiast sugerują w odniesieniu do tej grupy leków uznanie wartości RID poniżej 5% za bezpieczne (10).
Biodostępność u matki
Określa ilość podanego preparatu, który uległ wchłonięciu w jelicie i dostał się do surowicy matki, skąd może przenikać do pokarmu kobiecego. Im mniejsza biodostępność zaordynowanego leku, tym mniej substancji przenika do mleka matki. Lek, który przenika do pokarmu, osiąga w nim największe stężenie w momencie osiągnięcia najwyższego stężenia w surowicy (C max). Z uwagi na biodostępność, należy (jeśli to możliwe) wybierać leki o małej biodostępności – wziewne oraz działające miejscowo (8).
Biodostępność u dziecka
Dziecko przyjmujące pewną dawkę leku z pokarmem matki wchłania go przez przewód pokarmowy, zatem także i w tym przypadku najmniejsze działanie na organizm dziecka będą miały leki o małej biodostępności oraz te, które są nietrwałe w kwaśnym środowisku żołądka. Należy jednak zwrócić uwagę, że leki o małej biodostępności, które nie wchłaniają się w układzie pokarmowym dziecka, pomimo iż nie osiągają znaczących stężeń w organizmie karmionego niemowlęcia, mogą powodować skutki uboczne dotyczące przewodu pokarmowego, np. biegunkę, zaparcie (8, 9).
Okres półtrwania leku
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Michaelsen KF, Weaver L, Branca F et al.: Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region. WHO regional Publications. European series, No 87; 127-167.
2. ESPGHAN Committee on Nutrition: Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49(1): 112-125.
3. American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding: Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012; 129(3): 827-841.
4. Szajewska H, Horvath A, Socha P: Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med 2016; 13(1): 9-24.
5. Szajewska H, Socha P, Horvath A et al.: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med 2014; 11: 321-338.
6. Karmienie piersią w Polsce. Raport 2015. Kampania Mleko Mamy Rządzi. Patronat merytoryczny Centrum Nauki o Laktacji.
7. Anderson PO, Sauberan JB: Modeling drug passage into human milk. Clin Pharmacol Ther 2016; 100: 42-52.
8. Nehring-Gugulska M: Farmakokinetyka leków w laktacji. [W:] Nehring-Gugulska M, Żukowska-Rubik M, Pietkiewicz A (red.): Karmienie piersią w teorii i praktyce. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012: 111-114.
9. Hale TW, Rowe HE: Medications and mothers’ milk 2017. Springer Publisching Company, New York 2017.
10. Damkier P, Videbech P, Larsen ER: Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta Psychiatr Scand 2016; 133(5): 429-430.
11. Anderson GD: Using pharmacokinetics to predict the effects of pregnancy and maternal-infant transfer of drugs during lactation. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2006; 2(6): 947-960.
12. Chaves RG, Lamounier JA: Breastfeeding and maternal medications. J Pediatr 2004; 80(5): 189-198.
