W wielu ośrodkach kardiochirurgicznych wszczepienie sztucznych komór jest postępowaniem standardowym w przypadkach skrajnej postaci niewydolności serca. Najliczniejszą grupę stanowią chorzy oczekujący na transplantację [1,2,3]. W naszej Klinice stosowano komory produkowane w Zabrzu (Pracownia Sztucznego Serca Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii), o napędzie pneumatycznym, wprowadzone do zastosowania klinicznego w 1991 r. Do wszczepienia tego typu komór konieczna jest kaniulacja serca (jedno lub dwukomorowa), wyprowadzenie kaniul przez klatkę piersiową na zewnątrz, podłączenie do sztucznej komory, która dalej jest połączona z jednostką napędową. Komory te można stosować przez kilka tygodni.

Ogólnie przyjętymi kryteriami hemodynamicznymi do zastosowania wspomagania krążenia są: wskaźnik sercowy <2 l min ^-1m^-2, średnie ciśnienie tętnicze 60 mm Hg (8,0 kPa), diureza godzinowa 30 ml h^-1.

Jeżeli ogólnie dostępne metody mechanicznego wspomagania krążenia i leczenie farmakologiczne są nieskuteczne, należy rozważyć decyzję o wszczepieniu sztucznych komór. Chorych zakwalifikowanych do wszczepienia można podzielić na 3 grupy, w zależności od wyjściowej przyczyny [4,5]:

1) -chorzy z nieodwracalnym uszkodzeniem serca, którzy ze względu na narastające objawy niewydolności krążenia bez wszczepienia sztucznych komór nie mają szans na doczekanie do przeszczepu;

2) -chorzy z potencjalnie odwracalnym uszkodzeniem serca w przebiegu zawału lub wirusowego zapalenia mięśnia serca o przebiegu piorunującym, u których konieczne jest zastąpienie funkcji hemodynamicznej serca do czasu jego regeneracji i powrotu skutecznej hemodynamicznie pracy;

3) -chorzy po operacji kardiochirurgicznej, u których występuje jedno lub obukomorowa niewydolność serca, a inne metody leczenia są nieskuteczne.

W 2 i 3 grupie uszkodzenie serca może mieć charakter nieodwracalny i wówczas jedynym dalszym leczeniem jest przeszczep. Dlatego też, podejmując decyzję o wszczepieniu sztucznych komór należy ocenić, czy chory spełnia kryteria kwalifikacji do przeszczepu.

Przeciwwskazaniami do wszczepienia sztucznych komór są:

1) -krążenie pozaustrojowe trwające dłużej niż 6 godzin, ze względu na możliwość krwawienia o charakterze skazowym i niemożność uzyskania zadawalającej hemostazy;

2) -czynna infekcja nie poddająca się antybiotykoterapii (ryzyko bardzo szybkiego rozwoju posocznicy);

3) uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego;

4) -wiek powyżej 60 lat – podawany przez niektórych autorów za niezależny i najistotniejszy czynnik ryzyka zgonu.

Sztuczne komory serca wszczepiono 19 chorym, których można podzielić na dwie grupy w zależności od trybu wszczepienia: planowego lub doraźnego.

Pierwsza grupa obejmuje 5 pacjentów, u których wykonano wszczepienie komór w trybie planowym:

– -w 2 przypadkach wirusowego zapalenia mięśnia serca, o przebiegu piorunującym, w ciężkim wstrząsie kardiogennym,

– -u 1 chorego z kardiomiopatią rozstrzeniową operowanego w 20 roku życia z powodu wrodzonej wady aortalnej,

– -u 1 chorego z kardiomiopatią wieńcową po operacji Batisty,

– -u 1 chorego po operacji wymiany zastawki przed czterema laty, zakwalifikowanego do przeszczepu serca, przyjętego z narastającymi objawami wstrząsu kardiogennego.

W drugiej grupie – 14 chorych – wszczepienie komór wykonano w trybie doraźnym po operacjach:

– pomostowania aortalno-wieńcowego (9 chorych),

– zastawek (3),

– tętniaka aorty wstępującej, łuku i aorty zstępującej (1),

– przeszczepie serca z powodu niewydolności prawokomorowej przeszczepionego serca (1).

Wszczepienie sztucznych komór wykonano w 3 wariantach: w 7 przypadkach wszczepiono 2 komory, w 9 – lewą komorę, w 3 – prawą komorę.

Kilkanaście godzin po wszczepieniu sztucznych komór włączano heparynę w stałym wlewie i utrzymywano aktywowany czas trombinowy (ACT) na poziomie 150-180 s. aby zabezpieczyć chorego przed wykrzepieniem krwi w sztucznych komorach i kaniulach. Do heparyny dołączano preparaty przeciwpłytkowe – kwas acetylosalicylowy lub tyklopidynę. Obok leczenia przeciwkrzepliwego systematycznie kontrolowano światło komory i kaniul. W przypadku podejrzenia obecności skrzepliny w świetle komory lub kaniuli zwiększano dawkę leków przeciwkrzepliwych. Świeżą krew przetaczano zgodnie ze wskazaniami. W początkowym okresie (około tygodnia), konieczne było przetaczanie krwinek płytkowych, wskazaniem była ich ilośc poniżej 100 G l^-1.

Usunięcie sztucznych komór było możliwe u 11 chorych; w 3 przypadkach dalszym etapem leczenia był przeszczep. U 8 chorych uzyskano powrót skutecznej hemodynamicznie pracy serca.

W I grupie u wszystkich chorych możliwe było usunięcie sztucznych komór. U 2 chorych z kardiomiopatią, u których przewidywano brak kurczliwości mięśnia serca bezpośrednio po operacji, uzyskano powrót skutecznej hemodynamicznie czynności serca po 5 i 7 dniach. U dwóch chorych z wirusowym zapaleniem serca przyjętych w ciężkim wstrząsie kardiogennym, z frakcją wyrzutową ok. 5%, uzyskano poprawę kurczliwości mięśnia serca po kilku tygodniach, a w kolejnych biopsjach ustępowanie zakażenia wirusem i pojawienie się obszarów wygojonego mięśnia. U jednej chorej w 25 dobie wystąpiła aplazja szpiku. Mimo usunięcia komór w 31 dobie i wydolnej czynności serca oraz widocznej regeneracji miocytów w badaniu biopsyjnym chora zmarła po kilku dniach, wśród objawów piorunującej posocznicy. Mimo licznych konsultacji hematologicznych i biopsji szpiku, nie postawiono pełnego rozpoznania. Wykluczono polekową aplazję szpiku. Uznano, że do uszkodzenia szpiku doszło na tle zakażenia wirusowego. W obu przypadkach wszczepienie komór umożliwiło przeżycie ostrej fazy choroby, a uszkodzony mięsień serca miał czas na regenerację. Pacjent, u którego zastosowano sztuczne komory jako pomost do przeszczepu, zmarł po transplantacji serca z powodu niewydolności prawokomorowej.