Do jednych z najczęstszych urazów spotykanych w traumatologii należą złamania dalszej nasady kości promieniowej (1, 2, 3, 4). Urazom tym ulegają głównie ludzie starsi po 60 roku życia, w przeważającej części kobiety, u których znacznie bardziej nasilony jest proces osteoporozy. Do złamań tych dochodzi głównie w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę górną: siła upadku przenosi się wówczas na obwodowy odcinek dalszej nasady przedramienia, w następstwie czego dochodzi do złamania kości. Badania eksperymentalne dowodzą, że 80% tej siły jest przenoszone na nasadę kości łokciowej. Nasada dalsza kości promieniowej zbudowana jest z istoty beleczkowato-gąbczastej z cienką warstwą korową, szczególnie podatną na uszkodzenia. Powierzchnia stawowa nadgarstka składająca się ze stawów: promieniowo-nadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego oraz kompleksu chrząstki trójkątnej łącznie z kośćmi nadgarstka i skomplikowanym aparatem więzadłowym, stanowi swoisty system, który przy złamaniach nasady ulega również uszkodzeniu. Ma to miejsce najczęściej przy wymuszonym przeproście, ulnaryzacji i supinacji z komponentą skrętną (3, 4).

Najczęstszym złamaniem w obrębie dalszej nasady kości promieniowej są złamania typu Collesa (ok. 90%), w których dochodzi do przemieszczenia odłamu obwodowego dogłowowo i grzbietowo w kierunku promieniowym i jego supinacji. Rzadziej spotykamy się ze złamaniami typu Smitha, które powstają w mechanizmie odwrotnym, podczas upadku na grzbietową powierzchnię ręki. Złamania wyrostka rylcowatego kości promieniowej, brzeżne typu Bartona i Goyranda należą do stosunkowo rzadko występujących.

W celu wyjaśnienia patomechanizmu złamania, rokowania czy też określenia trudności w procesie leczenia posługujemy się w praktyce klinicznej klasyfikacją złamań dalszej nasady kości promieniowej wg AO, która dzieli złamania na trzy grupy główne:

A - złamania pozastawowe,

B - złamania dotyczące części stawu,

C - złamania dotyczące całego stawu.

Każda z grup głównych dzieli się na trzy podgrupy spełniające powyższe założenia.

Również mającą zastosowanie praktyczne klasyfikacją złamań jest ośmiostopniowa klasyfikacja wg Frykmana. Inne, a jest ich kilkanaście, mają obecnie znaczenie wyłącznie historyczne.

Ocena rodzaju złamania opiera się w praktyce na wykonywanych zdjęciach radiologicznych w dwóch projekcjach (AP i bocznej). Wyjątkowo rzadko w przypadkach skomplikowanych wykonuje się badanie tomograficzne.

W naszym ośrodku leczeniem z wyboru większości złamań dalszej nasady kości promieniowej jest leczenie zachowawcze. Jedynie w złamaniach niestabilnych (wieloodłamowych, dostawowych, zmiażdżeniowych) w przypadku niepowodzenia podczas repozycji czy też wtórnej utraty prawidłowego ustawienia odłamów stosujemy z wyboru leczenie operacyjne. W złamaniach stabilnych, do których należą złamania pozastawowe bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem, w których po repozycji dochodzi do prawidłowego ustawienia i zaklinowania odłamów, wystarczające jest unieruchomienie w opatrunku gipsowym pełnym lub szynie przedramiennej na okres 4-6 tygodni. W złamaniach niestabilnych stosowane jest leczenie zachowawcze lub operacyjne. W naszym ośrodku zawsze podejmowana jest próba leczenia zachowawczego. W przypadku udanej repozycji, w której dążymy do odtworzenia warunków anatomicznych, stosuje się gips ramienny z ujęciem kciuka na okres 6 tygodni. Czasami po upływie 3 tygodni zmieniamy opatrunek gipsowy ramienny na szynę przedramienną. W ciągu pierwszych trzech tygodni obowiązują cotygodniowe kontrole radiologiczne.

Z analizy piśmiennictwa naukowego (1, 2, 3, 4) wynika, że większość ośrodków ortopedycznych skłania się do opinii, że w większości złamań dalszej nasady kości promieniowej pierwotnie należy podjąć próbę leczenia zachowawczego. W przypadku niepowodzenia w leczeniu zachowawczym, ewentualnie w złamaniach otwartych, zalecane jest leczenie chirurgiczne. Najczęściej stosowanymi przez nas metodami operacyjnymi (w kolejności stosowania) są:

- czasowa, przezskórna transfiksja odłamów drutami Kirshnera po uprzedniej zamkniętej repozycji,

- zamknięta repozycja i stabilizacja odłamów metodą Epiblock,

- otwarta repozycja ze stabilizacją odłamów metalową płytką lub drutami Kirschnera,

- zamknięta, ewentualnie otwarta repozycja i unieruchomienie stabilizatorem zewnętrznym.

W przypadkach powikłanych (zrost opóźniony, a zwłaszcza brak zrostu) wykonujemy otwartą repozycję z zastosowaniem przeszczepów kostnych i stabilizację odłamów drutami Kirschnera lub też metodą Epiblock.

We wczesnym okresie leczenia liczymy się zawsze z możliwością następujących powikłań:

- utraty repozycji,

- neuropatii uciskowej nerwu pośrodkowego, rzadziej promieniowego czy łokciowego, zarówno na poziomie nadgarstka (krwiaka), jak i przedramienia (zespół ciasnoty międzypowięziowej),

- uszkodzenia ww. nerwów ostrym odłamem kostnym w trakcie urazu bądź podczas repozycji.

Staramy się zapobiegać tym powikłaniom poprzez: prawidłowe założenie opatrunku gipsowego, obowiązkowe kontrole krążenia w dniu następnym po założeniu opatrunku gipsowego, stosowanie leków przeciwobrzękowych, rozpoczęcie wczesnego usprawniania oraz częste kontrole radiologiczne. Bardzo istotnym elementem w procesie leczenia są umiejętności oraz doświadczenie lekarza ortopedy prowadzącego proces leczenia. Uważamy, że wielu powikłań (zarówno wczesnych jak i późnych) można uniknąć jeżeli proces leczenia będzie prowadził doświadczony lekarz, a nie jak często niestety bywa najmłodszy asystent oddziału.