*Karol Sawicki, Tomasz Łysoń, Zenon Mariak
Przezskórne metody dekompresji wewnętrznej krążka międzykręgowego w leczeniu bólu dyskogennego
Percutaneous disc decompression in the treatment of discogenic low back pain
Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zenon Mariak
Streszczenie
Ból krzyża stanowi ogromny problem medyczny, społeczny i ekonomiczny, dotykając 80% populacji, a jego diagnostyka przyczynowa jest trudna ze względu na niezwykle złożoną gamę możliwych patologii, wśród których znajduje się choroba krążka międzykręgowego. Znaczna większość tych zespołów bólowych ma charakter epizodyczny, ale wiele innych wymaga leczenia przyczynowego. Dlatego powstały różne techniki leczenia bólu dyskogennego, począwszy od klasycznych operacji mikrochirurgicznych, do przezskórnych interwencji minimalnie inwazyjnych. Niniejsze opracowanie ma na celu przegląd dotychczas stosowanych metod małoinwazyjnych oraz dowodów naukowych określających stopień ich skuteczności.
Metodami o dobrze udokumentowanej skuteczności są: odbarczenia wewnętrzne wykonywane techniką laserową, nukleoplastyka i annuloplastyka z użyciem prądu o wysokiej częstotliwości oraz ozonoterapia. Techniki dekompresji mechanicznej oraz termiczna koagulacja wnętrza krążka uzyskują w piśmiennictwie jedynie słabą rekomendację, ponieważ stosunkowo dobrze udokumentowane dane kliniczne nie wykazują znaczących korzyści z ich stosowania. Autorzy od niedawna wykonują wewnętrzne odbarczenia dysku techniką przezskórną z użyciem prądu o bardzo wysokiej częstotliwości, co pozwala znacząco zredukować niebezpieczny efekt termiczny. Zabiegi są wykonywane również pod kontrolą endoskopową, co zwiększa ich bezpieczeństwo i skuteczność.
Trudności metodologiczne i ograniczenia etyczne, przy wysokim efekcie placebo, powodują, że uzyskanie wysokiej jakości dowodów klinicznych na rzeczywistą skuteczność przezskórnych metod małoinwazyjnego odbarczenia krążka międzykręgowego jest trudne i wymaga dalszych badań.
Summary
Low back pain is a major medical, sociological and economical issue that affects up to 80% of population. One of possible causes underlying this complexed phenomenon may be intervertebral disc disruption with pain which can cease spontaneously but in many instances needs causative treatment. Over the time numerous treatment modalities have been worked out, from microsurgical disc decompression to minimally invasive interventions, performed carried out through a percutaneous cannula. This study provides a review of currently used percutaneous methods for internal disc decompression, together with literature-based evidence of their effectiveness.
Percutaneous laser disc decompression and radiofrequency-based nucleoplasty/annuloplasty have high level of recommendation and well-documented evidence of efficacy. Mechanical disc decompression and intradiscal electrothermal procedures have obtained only a weak level of recommendation because a relatively broad spectrum of clinical data do not support their overall efficacy. The authors have themselves begun to perform transcutaneous internal disc decompression with a technique involving very high radiofrequency current which helps to significantly reduce dangerous thermal side-effects. The procedure is also carried out with endoscopic surveillance which significantly adds to its safety and effectiveness.
Percutaneous minimally invasive disc decompression methods are still lacking a high-level clinical recommendation, based on credible literature data. Methodological and ethical limitations, relatively high effect of placebo and a very complex nature of low-back pain make this task very difficult thus warranting a need of further investigation.
Wstęp
Ból krzyża znany jest większości ludzi, przy czym szacuje się, że nawet 80% populacji doświadczy go co najmniej raz w życiu (1). Dolegliwość ta jest też jedną z głównych przyczyn konsultacji u lekarza oraz absencji w pracy (2). W znacznej większości przypadków choroba ta ma charakter przejściowego, chociaż nieraz ostrego incydentu bólowego, który w 80% przypadków przemija spontanicznie w ciągu 6-8 tygodni bądź ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego (3).
Jednakże, biorąc pod uwagę masowość tego zjawiska, nawet owe 20% chorych, u których ból nie ustępuje bądź towarzyszą mu deficyty neurologiczne, stanowi na tyle dużą populację, aby zwrócić uwagę neurochirurgów. I wówczas pojawia się problem diagnozy przyczyny bólu, a nie jest to problem banalny, gdyż źródłem dolegliwości mogą być zarówno zmiany w stawach międzykręgowych, jak i w więzadłach, mięśniach czy podrażnionych korzeniach nerwowych. Niestety, aż u 85-95% pacjentów początkowo nie udaje się ustalić przyczyny dolegliwości (4), ale u pozostałych zdecydowanie najczęściej źródło bólu można zlokalizować w patologicznie zmienionym krążku międzykręgowym (5). Odnosząc te wyliczenia do populacji Polski, można więc szacować, że liczona w wielu dziesiątkach tysięcy subpopulacja osób z bólem krzyża może potencjalnie odnieść korzyści z leczenia neurochirurgicznego.
Złotym standardem i propozycją dla większości z tych chorych wciąż pozostaje zwykła otwarta mikrodiscektomia, która jednak najlepiej sprawdza się w przypadkach „klasycznych” dużych przepuklin krążka międzykręgowego, z migracją fragmentów jądra miażdżystego (6). Jednakże coraz to dokładniejsze metody obrazowania ukazują nam nieraz znacznie bardziej subtelne, ale często patognomoniczne zmiany w dysku, takie jak: nadpęknięcia pierścienia włóknistego, dehydratację jądra miażdżystego, przepukliny wewnątrz pierścienia włóknistego czy cechy stanu zapalnego wewnątrz krążka, widoczne w wysokorozdzielczym rezonansie magnetycznym jako drobne obszary hiperintensywne. Powstaje zatem poważne pytanie, czy nadal i uporczywie leczyć tych chorych zachowawczo, czy poddawać ich klasycznej mikrodiscektomii, czy też można by zaproponować im jakiś rodzaj małoinwazyjnego leczenia interwencyjnego, adekwatny do stopnia zaawansowania choroby. Nie należy przy tym zapominać, że „choroba krążka międzykręgowego” to nie jest rzecz statyczna, ale ewoluuje w ciągu całego życia. Dlatego leczenie, zwłaszcza interwencyjne, powinno być adekwatne do aktualnego stopnia zaawansowania tego dynamicznego procesu.
Tę lukę terapeutyczną istniejącą u chorych bez jednoznacznych wskazań do klasycznego leczenia operacyjnego wydaje się zapełniać plastyka i/lub odbarczenie dysku, wykonywana za pomocą wkłutej przezskórnie igły o grubości 2-3 mm. Co więcej, głoszone są nawet poglądy, że owe interwencje mogą u wielu osób zastąpić klasyczną mikrodiscektomię.
Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, poprzez cienką kaniulę (około 3 mm przekroju) wkłutą do dysku z dostępu tylno-bocznego (ryc. 1a, b). Położenie kaniuli jest monitorowane za pomocą fluoroskopii rtg lub tomografii komputerowej (ryc. 2). Rodzaj interwencji w obrębie dysku może być rozmaity i zostanie bliżej opisany w dalszej części opracowania.
Ryc. 1a, b. (a) Kaniula wprowadzona do krążka L5/S1 z dostępu tylno-bocznego po stronie lewej pod kontrolą tomografii komputerowej. (b) Nukleoplastyka przy użyciu zestawu DiscFX
Ryc. 2. Skan tomografii komputerowej wykonany w płaszczyźnie krążka L5/S1. Widoczne kaniula i elektroda
Do zalet techniki można zaliczyć zaoszczędzenie tkanek miękkich oraz możliwość wykonania zabiegu ambulatoryjnie w znieczuleniu lokalnym i uzyskania natychmiastowego efektu. Zalety te sprawiają, że zabiegi małoinwazyjne są bardzo atrakcyjne zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy oraz dla managerów opieki zdrowotnej. W naszym białostockim ośrodku zaczęliśmy wykonywać operacje przezskórnych odbarczeń dysku od niedawna i na podstawie kilkunastu dotychczas przeprowadzonych możemy sformułować nie tyle wnioski, co pierwsze obserwacje przemawiające za ich skutecznością i dobrym odbiorem przez pacjentów. Wymogi medycyny opartej na dowodach każą jednak zadać pytanie o naukowe oszacowanie ich rzeczywistej skuteczności i bezpieczeństwa. Analizując to zagadnienie, pragniemy przedstawić krótki przegląd aktualnie stosowanych małoinwazyjnych metod leczenia choroby dyskowej oraz przytoczyć dowody naukowe uzasadniające ich stosowanie. Kategorie dowodów naukowych (tab. 1) ustalono w oparciu o dostępne badania randomizowane i obserwacyjne, metaanalizy oraz przeglądy systematyczne.
Tab. 1. Klasyfikacja stopnia rekomendacji i klasy dowodów
| Stopień rekomendacji i klasa dowodów | Komentarz |
| I A | Silna rekomendacja, zalecane dla większości pacjentów. Metaanaliza wysokiej jakości badań randomizowanych (RCT) |
| I B | Silna rekomendacja, zalecane dla większości pacjentów, RCT z ograniczeniami metodologicznymi lub silne badania obserwacyjne |
| I C | Dość silna rekomendacja, wysokiej jakości badania obserwacyjne |
| II A | Umiarkowanie słaba rekomendacja wynikająca z metaanalizy RCT |
| II B | Umiarkowanie słaba rekomendacja, RCT z ograniczeniami metodologicznymi lub silne badania obserwacyjne |
| II C | Słaba rekomendacja, badania obserwacyjne lub opisy przypadków |
Zmodyfikowano za Guyatt i wsp. oraz Magalhaes i wsp. (7, 8)
Odbarczenie
Koncepcje odbarczenia wewnętrznego dysku opierają się na założeniu, że krążek międzykręgowy jest zamkniętym przedziałem anatomicznym, w którym na skutek złożonych procesów zwyrodnieniowych i zapalnych panuje wzmożone ciśnienie. Sumuje się ono z ciśnieniem wynikającym z zewnętrznych obciążeń kręgosłupa i może wówczas dochodzić do częściowego naruszenia ciągłości pierścienia włóknistego oraz do wklinowania w te szczeliny fragmentów jądra miażdżystego. Podrażnienie wewnątrzdyskowych zakończeń nerwowych wywołuje ból oraz lokalną reakcję zapalną, co zamyka błędne koło, prowadząc do jeszcze większego wzrostu ciśnienia w przestrzeni dyskowej. Analizując model laboratoryjny, wykazano, że uzyskany w wyniku dekompresji spadek ciśnienia może być nieproporcjonalnie duży w stosunku do stopnia dekompresji objętościowej (9, 10). W efekcie po wykonaniu niewielkiej nawet resekcji ma dochodzić do klinicznie istotnego cofnięcia się wypukliny, usunięcia ucisku korzeni nerwów rdzeniowych oraz zmniejszenia drażnienia pierścienia włóknistego.
Przezskórna mechaniczna discektomia
Przezskórna mechaniczna discektomia została opisana po raz pierwszy przez Hijikata już w 1975 roku (11). Na przestrzeni lat wykorzystywano do jej przeprowadzenia różne narzędzia. Na uwagę zasługuje automatyczny nukleotom Onika (ang. automated percutaneous mechanical lumbar disc decompression – APLD) z napędzaną pneumatycznie wirującą końcówką tnącą i ssaniem (12) oraz Dekompressor, wykorzystujący działanie szybkoobrotowej śruby Archimedesa (13). Zaletami tych metod są stosunkowo prosta technika wykonania zabiegu i nieskomplikowane instrumentarium. Przede wszystkim nie są wymagane generatory energii, co jednocześnie daje efekt w postaci braku ryzyka uszkodzenia korzeni nerwów rdzeniowych na skutek oddziaływania energii cieplnej lub chemicznej.
Ong i wsp. w pracy przeglądowej (14), oceniając dowody skuteczności Dekompressora, zidentyfikowali 2 badania randomizowane oraz 4 badania obserwacyjne, obejmujące łącznie 290 chorych obserwowanych przez okres od zaledwie 6 tygodni do 2 lat. Raportowany sukces terapeutyczny (oceniany w skalach funkcjonalnych oraz jako stopień redukcji bólu) wynosił od 70 do 86%, opisano jedno powikłanie. Ze względu m.in. na liczne błędy metodologiczne w badaniach randomizowanych oraz niemożność wykluczenia w niektórych badaniach obserwacyjnych konfliktu interesów, autorzy mogli jedynie stwierdzić, że metoda wprawdzie wykazuje swoją efektywność, ale bilans potencjalnych zysków i strat nie przechyla się wystarczająco wyraźnie na jej korzyść (II B poziom zaleceń).
Manchikanti i wsp. (15) w przeglądzie systematycznym poddali ocenie 19 publikacji dotyczących automatycznej przezskórnej discektomii (APLD). Wszystkie 4 badania randomizowane nie spełniły kryteriów włączenia do analizy ze względu na poważne braki metodologiczne. Spośród 5515 pacjentów od 58 do 90% uczestników badania zgłaszało znamienne zmniejszenie dolegliwości bólowych przy ponad rocznym okresie obserwacji. Jedyne badanie randomizowane porównujące APLD do klasycznej mikrodiscektomii, autorstwa Chatterjee i wsp. (16), wykazało bardzo niski odsetek pozytywnych efektów leczenia w grupie pacjentów leczonych APLD (29%). Badanie to spotkało się jednak ze znaczną krytyką, m.in. z powodu niedostatków w metodologii oraz osiągniętych wyników leczenia poniżej efektu placebo. Zatem dowody naukowe skuteczności APLD należy ocenić jako ograniczone (II B).
Przezskórna laserowa discektomia
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. van Tulder M, Koes B, Bombardier C: Low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002; 16(5): 761-775.
2. Schwartzer AC, Aprill CN, Derby R et al.: The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995; 20: 1878-1883.
3. Vroomen PC, Krom MC, Slofstra PD: Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord 2000; 13: 463-469.
4. Hoy D, Brooks P, Blyth F et al.: The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 769-781.
5. Manchikanti L, Singh V, Pampati VS: Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician 2001; 4: 308-316.
6. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D: Clinical outcomes after discectomy for sciatica: The effects of fragment type and anular competence. J Bone J Surg Am 2003; 85: 102-108.
7. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH et al.: Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians task force. Chest 2006; 129: 174-181.
8. Magalhaes FN, Dotta L, Sasse A et al.: Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician 2012; 15(2): E115-129.
9. Choy DSJ, Michelsen J, Getrajdman D: Percutaneus laser disc decompression: an update: spring 1992. J Clin Laser Med Surg 1992; 10: 177-184.
10. Chen YC, Lee SH, Chen D: Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: 661-665.
11. Hijikata S: Percutaneous nucleotomy: a method of percutaneous nuclear extraction. J Toden Hospital 1975; 5: 39-44.
12. Onik G, Helms C, Ginsburg L et al.: Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe. AJNR 1985; 6: 290-293.
13. Amoretti N, Huchot F, Flory P et al.: Percutaneous nucleotomy: preliminary communication on a decompression probe (Dekompressor) in percutaneous discectomy. Ten case reports. Clin Imaging 2005; 29(2): 98-101.
14. Ong D, Chua NH, Vissers K: Percutaneous disc decompression for lumbar radicular pain: A review article. Pain Pract 2016; 6(1): 111-126.
15. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ et al.: An updated review of automated percutaneous mechanical lumbar discectomy for the contained herniated lumbar disc. Pain Physician 2013; 16: SE151-SE184.
16. Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF: Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20: 734-738.
17. Choy DS, Case RB, Fielding W et al.: Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. N Engl J Med 1987; 317: 771-772.
18. Brouwer PA, Brand R, van den Akker-van Marle ME et al.: Percutaneous laser disc decompression versus conventional microdiscectomy for patients with sciatica: two-year results of a randomised controlled trial. Interv Neuroradiol 2017; 23(3): 313-324.
19. Singh V, Manchikanti L, Calodney AK et al.: Percutaneous lumbar laser disc decompression: an update of current evidence. Pain Physician 2013; 16: SE229-SE260.
20. Smith L: Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA 1964; 187: 137-140.
21. Couto JM, Castilho EA, Menezes PR: Chemonucleolysis in lumbar disc herniation: a meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) 2007; 62(2): 175-180.
22. Gibson JN, Waddell G: Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(16): 1735-1747.
23. Leonardi M, Simonetti L, Barbara C: The effects of ozone on the nucleus pulposus: pathological data on one surgical specimen. Rivista di Neuroradiologia 2001; 14(1): 57-59.
24. Muto M, Avella F: Percutaneous treatment of herniated lumbar disc by intradiscal oxygen-ozone injection. Interv Neuroradiol 1998; 4(4): 279-286.
25. de S?ze M, Saliba L, Mazaux JM: Percutaneous treatment of sciatica caused by a herniated disc: an exploratory study on the use of gaseous discography and Discogel® in 79 patients. Ann Phys Rehabil Med 2013; 56(2): 143-154.
26. Lèglise A, Lombard J, Moufid A: DiscoGel® in patients with discal lumbosciatica. Retrospective results in 25 consecutive patients. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(5): 623-626.
27. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P et al.: A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004; 4: 27-35.
28. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM et al.: A randomized, double- blind, controlled trial: Intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 2369-2377.
29. Cohen SP, Larkin T, Abdi S et al.: Risk factors for failure and complications of intradiscal electrothermal therapy: A pilot study. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: 1142-1147.
30. Derby R, Baker RM, Lee CH, Anderson PA: Evidence-informed management of chronic low back pain with intradiscal electrothermal therapy. Spine J 2008; 8: 80-95.
31. Helm S, Simopoulos TT, Stojanovic M et al.: Effectiveness of Thermal Annular Procedures in Treating Discogenic Low Back Pain. Pain Physician 2017; 20: 447-470.
32. Desai MJ, Ollerenshaw J, Harrison R et al.: Intervertebral disc temperature mapping during disc biacuplasty in the human cadaver. Pain Physician 2015; 18(2): E217-223.
33. Kapural L, Vrooman B, Sarwar S et al.: A randomized, placebo-controlled trial of transdiscal radiofrequency, biacuplasty for treatment of discogenic lower back pain. Pain Med 2013; 14: 362-373.
34. Desai MJ, Kapural L, Petersohn JD et al.: Twelve-Month Follow-up of a Randomized Clinical Trial Comparing Intradiscal Biacuplasty to Conventional Medical Management for Discogenic Lumbar Back Pain. Pain Med 2017; 18(4): 751-763.
35. Gerszten PC, Smuck M, Rathmell JP et al.: Plasma disc decompression compared with fluoroscopy-guided transforaminal epidural steroid injections for symptomatic contained lumbar disc herniation: A prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg Spine 2010; 12: 357-371.
36. Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM et al.: An update of the systematic assessment of mechanical lumbar disc decompression with nucleoplasty. Pain Physician 2013; 16(2 suppl.): SE25-54.
37. Ramírez-León JF, Rugeles-Ortiz JG, Barreto-Perea JA, Alonso-Cuèllar GO: Intradiscal temperature variation resulting from radiofrequency thermal therapy. Cadaver study. Acta Ortop Mex 2014; 28(1): 12-18.
38. Hellinger S: Treatment of contained lumbar disc herniations using radiofrequency assisted micro-tubular decompression and nucleotomy: four year prospective study results. Int J Spine Surg 2014; 8: 24.
39. Kumar N, Kumar A, Siddharth MS et al.: Annulo-nucleoplasty using Disc-FX in the management of lumbar disc pathology: early results. Int J Spine Surg 2014; 1: 8.
