Zmiany guzkowe nadnerczy stanowią wyzwanie zarówno dla endokrynologów, jak i radiologów. W dobie coraz większej ich wykrywalności niezbędna jest wiarygodna identyfikacja uwidocznionych zmian. Podobna sytuacja może zaistnieć w trakcie diagnostyki zespołów nadmiernego wydzielania hormonów, kiedy konieczne jest wskazanie ich źródła. Najważniejszy cel stawiany diagnostyce obrazowej to odróżnienie zmian łagodnych od złośliwych. Czynność hormonalną guzów nadnerczy oceniamy przede wszystkim w badaniach biochemicznych i hormonalnych, jednak w przypadkach wątpliwych badania scyntygraficzne mogą stanowić ich przydatne uzupełnienie. Dodatkowo, jeżeli zmiany w nadnerczach są obustronne, pomagają w wytypowaniu strony dominującej wydzielniczo, która powinna być zoperowana jako pierwsza.

Ultrasonografia jest badaniem, w którym najczęściej przypadkowo stwierdzamy guzy w okolicy nadnerczy, ale do ich pełnej oceny konieczne jest przeprowadzenie dalszego obrazowania – najczęściej tomografii komputerowej, która już na pierwszym etapie pozwala odróżnić zmiany z pewnością łagodne od potencjalnie złośliwych. Badaniem „drugiego wyboru” jest rezonans magnetyczny z wykorzystaniem metody przesunięcia chemicznego, co pozwala na ocenę zawartości lipidów w zmianie. U niektórych pacjentów wykonanie tych wszystkich badań nie pozwala na jednoznaczną charakterystykę guza. Stąd potrzeba zastosowania metod tzw. obrazowania funkcjonalnego, jakie oferuje medycyna nuklearna. Stosując te metody, dysponujemy trzema rodzajami obrazowania: konwencjonalną scyntygrafią planarną, tomografią emisyjną pojedynczego fotonu SPET (SPECT) oraz pozytonową tomografią emisyjną (PET) (1). Różnice polegają na sposobie uzyskiwania obrazu i jego jakości. W konwencjonalnej scyntygrafii uzyskuje się obraz dwuwymiarowy, natomiast SPECT i PET generują obrazy przestrzenne – poszczególnych warstw pacjenta. SPECT polega na rekonstrukcji obrazów planarnych uzyskanych w wielu płaszczyznach w wyniku obrotu mechanizmu pomiarowego. Standardem stają się techniki hybrydowe: dostępna już powszechnie SPET/CT (dzięki fuzji obrazów uzyskanych metodą SPET z obrazami z tomografii komputerowej), a w przyszłości – dopiero rozwijana obecnie fuzja SPECT/MR. We wszystkich wymienionych metodach stosowane są tzw. radiofarmaceutyki (związki farmaceutyczne zawierające promieniotwórcze znaczniki) oraz rejestracja kamerą gamma. W „klasycznych” metodach scyntygraficznych jako znaczniki stosowane są radioizotopy, które same są źródłem promieniowania gamma. Z kolei w metodzie PET używa się substancji znakowanych izotopami ulegającymi rozpadowi beta plus. Powstałe w jego wyniku pozytony (antyelektrony) po przebyciu kilku mm zderzają się z elektronami w tkankach pacjenta. Następuje wówczas proces anihilacji („unicestwienia”) cząsteczek z emisją dwóch fotonów gamma o przeciwnym zwrocie. Fotony te wykrywane są przez położone dokładnie naprzeciw siebie pary detektorów, co pozwala na bardzo dokładną ocenę miejsca anihilacji pary pozyton-elektron (1-3). Dzięki temu rozdzielczość PET jest lepsza niż SPECT (4-5 vs 7-8 mm (2)). Ograniczeniem tej metody jest znacznie większy koszt badań PET (zarówno jeśli chodzi o urządzenia rejestracyjne, jak i radioizotopy). Znaczniki wykorzystywane w pozytonowej tomografii emisyjnej mają zwykle krótszy czas rozpadu niż te stosowane w SPECT, co może być zaletą (krótszy czas badania), ale też stanowi problem: niektóre „krótko żyjące” izotopy muszą być produkowane na miejscu, a więc ośrodek diagnostyczny musi dysponować cyklotronem. Każdy radiofarmaceutyk wykazuje indywidualną charakterystykę fizjologicznego wychwytu. Znajomość tych miejsc i stopnia akumulacji wskaźnika pozwala na odróżnienie gromadzenia patologicznego od stanów prawidłowych (4).

Guzy wywodzące się z rdzenia nadnerczy występują znacznie rzadziej niż te wywodzące się z kory nadnerczy. Ich rozpoznanie jest bardzo istotne przede wszystkim z powodu zagrożenia przełomem katecholaminowym, ryzyka złośliwości (ok. 10%), możliwości radykalnego leczenia operacyjnego, a w końcu ze względu na ich genetyczne podłoże (w ponad 1/3 przypadków), a więc potencjalne występowanie w rodzinie chorego (3). W przypadku guzów typu pheochromocytoma/paraganglioma (PCC/PGL) obrazowanie funkcjonalne ma pozycję zdecydowanie bardziej ugruntowaną niż w przypadku chorób kory nadnerczy. Scyntygrafia MIBG jest badaniem przydatnym na wszystkich etapach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z guzami chromochłonnymi, a scyntygrafia receptorów somatostatynowych – wartościowym badaniem uzupełniającym (ryc. 1). Jest ona szczególnie cenna w przypadku pozanadnerczowej lokalizacji guza (ok. 1/4 tych zmian nie gromadzi MIBG, ale ma receptory dla somatostatyny (2)). Oba badania są łatwo dostępne. Obrazowanie metodą PET, jako dokładniejsze, zaczyna odgrywać coraz większą rolę również w diagnostyce PCC/PGL; jest to możliwe dzięki opracowaniu nowych, ultraczułych znaczników. Najłatwiej dostępnym z nich jest nadal „uniwersalna” ¹⁸F-fluorodeoksyglukoza, ale wyprodukowane zostały też inne, bardziej specyficznie wiążące się z rdzeniem nadnerczy: ¹⁸F-DOPA, ¹⁸F-fluorodopamina, ¹¹C-HED, a także ⁶⁸Ga-związane peptydy.

MIBG (metajodobenzyloguanidyna, iobenguane) jest analogiem guanidyny, strukturalnie przypominającej norepinefrynę. Jest komercyjnie dostępna jako związek znakowany ¹²³I lub ¹³¹I. Dostaje się do wnętrza komórek przez transporter dla norepinefryny (NET) i specyficznie kumuluje w rdzeniu nadnerczy i guzach, które się z niego wywodzą. Wychwyt znacznika w prawidłowych nadnerczach jest słaby, ale obecny. Ten fizjologiczny wychwyt bywa trudny do odróżnienia od rozrostu rdzenia lub bardzo małych guzów chromochłonnych. Z kolei fałszywie pozytywne wyniki mogą być spowodowane akumulacją znacznika w innych guzach neuroendokrynnych, tj. rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy, ganglioneuroma czy rak neuroendokrynny skóry (z komórek Merkla). Opisywano również wychwyt MIBG w gruczolakach i rakach kory nadnerczy, angiomiolipoma czy haemangioma (4). Wysokie stężenia katecholamin we krwi mogą zmniejszać akumulację MIBG w guzie. Niektóre pokarmy (tj. czekolada, wanilina, sery pleśniowe) powodują opróżnienie ziarnistości, co może przejściowo zwiększać stężenie krążących katecholamin i przez to powodować redukcję wychwytu znacznika (2).

Scyntygrafia z ¹²³I-MIBG ma tę wyższość nad ¹³¹I-MIBG, że cechuje się mniejszą aktywnością promieniowania, krótszym czasem badania (24 vs 48-72 godz.), a zapewnia lepszą jakość obrazów. Część leków modyfikuje wychwyt i magazynowanie MIBG, w związku z czym może wpływać na wynik scyntygrafii. Preparaty, takie jak: trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, opioidy, sympatykomimetyki (w tym efedryna i pseudoefedryna, dostępne w lekach przeciwgrypowych bez recepty), blokery kanałów wapniowych (tj. werapamil, diltiazem) powinny być odstawione na 2-3 dni przed badaniem. Labetalol powoduje fałszywie negatywne wyniki i zalecane jest wstrzymanie przyjmowania leku na 10 dni, a środków antypsychotycznych w formie depot – co najmniej na miesiąc. Działania niepożądane po podaniu ¹²³I-MIBG są bardzo rzadkie i można ich uniknąć przez powolne podawanie znacznika (2-4).

Pierwszym, testowanym in vivo, radiofarmaceutykiem stosowanym w tym badaniu była pochodna oktreotydu, czyli analogu receptorów somatostatynowych, znakowana jodem (¹²³I). Kolejną pochodną, o lepszych parametrach fizycznych i farmakodynamicznych, okazał się być ¹¹¹In-Pentetreotide (Octreoscan). Wiąże się on specyficznie z receptorami SST, głównie podtypu 2 i 5 (5). Dalszy rozwój w dziedzinie radioznaczników doprowadził do wprowadzenia związku znakowanego technetem, ^99mTc-HYNICTOC (polskiej produkcji Tektrotyd). Jego przewaga nad oktreotydem polega na tym, że przy tych samych aktywnościach uzyskuje się obrazy o lepszej jakości i rozdzielczości. Jest to też znacznik tani, łatwy w produkcji, a samo badanie krótkie; obrazy uzyskuje się już po 1 i 4 godz., podczas gdy w Octreoscanie po 4 i 24 godzinach od podania znacznika. Poza tym przygotowanie do badania nie wymaga blokowania wychwytu przez tarczycę. Wymagane jest jedynie dobre nawodnienie pacjenta w celu przyspieszenia eliminacji niezwiązanego znacznika. W niektórych przypadkach wskazane może być podanie środków przeczyszczających, co minimalizuje artefakty wynikające z gromadzenia znacznika w przewodzie pokarmowym.

Scyntygrafia SRS jest badaniem o podstawowym znaczeniu w diagnostyce guzów neuroendokrynnych. Z badania na grupie kilkuset pacjentów z NET (w tym pheochromocytoma) wynika, iż czułość scyntygrafii technetowej wynosi 80%, swoistość – 92%, pozytywna wartość predykcyjna – ok. 98%, a trafność – 82%. Niska wartość predykcyjna ujemna – jedynie 47% (a więc stosunkowo duży odsetek wyników fałszywie ujemnych) – związana była natomiast z obecnością guzów o niskim stopniu zróżnicowania (widocznych za to w ¹⁸F-FDG PET) lub bardzo małych (5). Inne prace demonstrowały podobne parametry, jednocześnie wskazując na przewagę tektrotydu nad oktreotydem, a nieco mniejszą czułość i trafność badania SRS w porównaniu do PET z ⁶⁸Ga-petydami (6).

Obecność receptorów somatostatynowych (SSTR) w guzie może posłużyć do obrazowania także metodą PET. Znacznikami w tych badaniach są tzw. 68Ga-DOTA-peptydy: DOTATOC, DOTATE, DOTANOC. Wychwyt radiofarmaceutyku zależy od gęstości receptorów SST na powierzchni komórki, jak również od stopnia internalizacji kompleksów ligand-receptor i dotyczy w największym stopniu receptora SSTR2, który występuje najczęściej na powierzchni komórek paraganglioma. Peptydy DOTA różnią się powinowactwem do innych receptorów SST, głównie 3-5. Obrazy są uzyskiwane szybko, 45-90 min od podania znacznika. Ze uwagi na czułość metody i łatwość wykonania badania, PET z 68Ga-peptydami jawi się jako idealny sposób obrazowania funkcjonalnego guzów neuroendokrynnych. Wysokie koszty i ograniczona dostępność badania uniemożliwiają niestety ich szersze stosowanie (4, 6).

Najbardziej rozpowszechnionym PET-znacznikiem jest ¹⁸F-fluorodeoksyglukoza. Jest ona wychwytywana przy użyciu błonowych transporterów dla glukozy, a po fosforylacji kumuluje się w komórce, w stopniu adekwatnym do jej aktywności metabolicznej. Obrazy są uzyskiwane ok. 60 minut po podaniu znacznika. Stężenie glukozy jest istotnym czynnikiem wpływającym na odczyt scyntygrafii, stąd wymaga się, aby pacjent pozostawał co najmniej 6 godzin na czczo przed badaniem. Gromadzenie ¹⁸F-FDG w prawidłowych nadnerczach oraz nieczynnych hormonalnie guzach jest niewielkie (mniej intensywne niż wychwyt wątroby), natomiast najbardziej intensywne spotykane jest w przerzutach nowotworowych do nadnerczy oraz w szybko rosnących lub złośliwych pheochromocytoma. Ograniczeniem metody jest fakt, iż duże gromadzenie znacznika może być widoczne również w aktywnych metabolicznie, wydzielających gruczolakach nadnerczy. SUV (standaryzowany wskaźnik wychwytu) jest łatwym i najczęściej używanym parametrem charakterystyki guza. Wartości SUV_max prawidłowych nadnerczy wahają się zwykle w granicach 0,95-2,46 (średnio 1,39 dla lewego nadnercza, a 1,68 – dla prawego) (7).

¹⁸F-FDOPA jako pochodna monoaminy, dihydroksyfenyloalaniny (DOPA), z której powstają wszystkie endogenne katecholaminy, jest wychwytywana i metabolizowana przez guzy typu PCC/PGL oraz inne z komórek układu APUD (ang. amine precursor uptake and decarboxylation, guzy neuroendokrynne). Zaletą ¹⁸F-FDOPA PET jest brak wychwytu przez prawidłowe nadnercza, stąd nadzieje na potencjalne zastosowanie tego badania w przyszłości, zwłaszcza w przypadkach wyczerpania innych dostępnych metod.

Pheochromocytoma (guzy chromochłonne) i paraganglioma (przyzwojaki) są to najczęściej guzy łagodne i wolno rosnące. Złośliwość definiowana jest jako zdolność tworzenia ognisk przerzutowych komórek chromafinowych w miejscach, w których fizjologicznie one nie występują. Częstość tworzenia przerzutów zależy od lokalizacji guza, jego rozmiaru i podłoża genetycznego. Heterogenność guzów o typie PCC/PGL powoduje, iż nie ma uniwersalnej metody ich obrazowania, a określony typ badania może być bardziej lub mniej przydatny w zależności od uwarunkowań klinicznych.