Dane epidemiologiczne dotyczące chorób przewlekłych wyraźnie wskazują potrzebę wzmocnienia działań profilaktycznych na wszystkich etapach prewencji – zarówno ukierunkowanej na wczesne wykrywanie, jak i na zapobieganie powikłaniom u osób już chorujących. Najwyraźniej potwierdza to problem nadciśnienia tętniczego (NT), którego częstość wśród dorosłych Polaków określana jest na poziomie ponad 30%, a zwłaszcza szacowany na około 30% odsetek niezdiagnozowanych przypadków choroby i kwestia skuteczności leczenia, ocenianej na zaledwie 26% chorych z NT (1). Lekarzami najczęściej stykającymi się z osobami, u których można wdrożyć działania prewencyjne, są lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), w pierwszej kolejności udzielający pomocy u osób z ujawniającymi się problemami zdrowotnymi oraz lekarze służby medycyny pracy (SMP), przeprowadzający badania profilaktyczne wstępne, okresowe i kontrolne u potencjalnie zdrowych pracowników. W przypadku tych dwóch grup lekarzy coraz wyraźniej rysuje się konieczność stworzenia systemu wymiany informacji i stałej współpracy, gdyż schorzenia wykrywane i leczone przez lekarzy POZ mogą stanowić przeszkodę w wykonywaniu pracy, a jednocześnie lekarze SMP mają unikalną szansę wczesnego wykrywania odchyleń w stanie zdrowia, wymagających dalszej diagnostyki i leczenia w POZ.

Celem niniejszej publikacji jest identyfikacja mocnych i słabych stron profilaktyki realizowanej przez służbę medycyny pracy i podstawową opiekę zdrowotną oraz wskazanie szans na zwiększenie efektywności tych działań poprzez sformalizowanie wymiany informacji poprawiającej współpracę lekarzy POZ z SMP.

Działalność służby medycyny pracy jest w społeczeństwie utożsamiana przede wszystkim z wykonywaniem badań wstępnych, okresowych i kontrolnych u pracowników. Tymczasem zakres jej zadań, ujętych w ustawie z dnia z 27 czerwca 1997 roku, jest znacznie szerszy. W ramach sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi, rolą SMP jest także wykonywanie badań umożliwiających wczesną diagnostykę chorób zawodowych i innych chorób związanych z wykonywaną pracą, do których należą m.in. choroby układu krążenia (ChUK) (2). Co więcej, celem SMP jest także inicjowanie działań pracodawców na rzecz ochrony zdrowia pracowników i udzielania pomocy w ich realizacji, m.in. w zakresie wdrażania programów promocji zdrowia (2).

Do mocnych stron służby medycyny pracy, które powinny być wykorzystywane do poprawy realizacji działań profilaktycznych, należy zaliczyć: obligatoryjność, cykliczność i powszechność badań wykonywanych dla potrzeb Kodeksu pracy.

Obligatoryjność badań pracowników wynika z art. 229 § 4 Kodeksu pracy, zgodnie z którym pracodawca nie może dopuścić do wykonywania czynności zawodowych pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku (3).

Cykliczność badań pracowników wynika z konieczności wskazania na orzeczeniu lekarskim określającym zdolność do pracy terminu kolejnego, obowiązkowego badania okresowego oraz z zasady zachowania ciągłości opieki. Zgodnie bowiem z art. 12 ustawy o służbie medycyny pracy badania profilaktyczne pracowników oraz inne świadczenia zdrowotne powinny być wykonywane na podstawie trwającej co najmniej rok pisemnej umowy zawieranej przez pracodawcę z podstawową jednostką służby medycyny pracy (2, 4).

Powszechność badań pracowników potwierdzają dane statystyczne, z których wynika, że w latach 1997-2014 wykonywano ich średnio niemal 4 mln rocznie, a od roku 2014 ponad 4,5 mln (5). Należy też podkreślić liczbę ponad 15 mln osób podlegających tym obowiązkowym badaniom (w tym ponad 12,5 mln pracowników najemnych, pozostałą część stanowią uczniowie, słuchacze i studenci w trakcie praktycznej nauki zawodu) (6).

Te trzy wymienione wyżej cechy systemu ochrony zdrowia pracujących stanowią kluczową wartość dla działań prewencyjnych: do lekarza medycyny pracy muszą zgłaszać się osoby z powodów administracyjnych, a nie w związku z już manifestującymi się dolegliwościami. Pozwala to na podejmowanie działań prewencyjnych na wczesnym etapie zaburzeń zdrowotnych u osób niekorzystających na co dzień z opieki zdrowotnej.

Wśród słabych stron opieki sprawowanej przez służbę medycyny pracy, wymagających uwzględnienia w planowaniu i realizacji działań profilaktycznych, należy wymienić implikacje wynikające z formuły badań pracowników:

– ich celem jest wydanie orzeczenia lekarskiego o braku lub istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania pracy, a nie podjęcie leczenia wykrytych podczas badania schorzeń,

– w przypadku zgłaszania dolegliwości, zamiast diagnostyki i zastosowania terapii, pacjent/pracownik może uzyskać od lekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad pracownikami jedynie poradę dotyczącą dalszego postępowania oraz zalecenie wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego) lub u lekarza specjalisty (komercyjnie),

– ujawnione przez pracownika w ramach wywiadu schorzenia mogą wpłynąć na treść orzeczenia lekarskiego o zdolności do pracy i w konsekwencji uniemożliwić wykonywanie pracy zarobkowej, dlatego pacjent może nie być zainteresowany współpracą z lekarzem medycyny pracy i szczerym opisem swojego stanu zdrowia (4).

Osobnego omówienia wymaga finansowanie opieki profilaktycznej nad pracownikami, gdyż można je traktować zarówno w kategorii mocnych, jak i słabych stron. Wprawdzie pracodawcy zobowiązani są ponosić koszty przeprowadzanych badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz profilaktycznej opieki zdrowotnej, ale tylko w niezbędnym zakresie ze względu na warunki pracy – na zasadach określonych w Kodeksie pracy oraz według przepisów wydanych na jego podstawie. Natomiast pozostałe działania, w tym wszelkie formy promocji zdrowia i prewencji chorób pośrednio związanych z pracą, mają charakter fakultatywny (2). W efekcie jedynie 16% przedsiębiorców w Polsce zatrudniających powyżej 50 osób wykracza poza obowiązki prawne, podejmując dodatkowe działania wspierające zdrowie pracowników (7). Dodatkowe, inne niż pochodzące z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), źródło finansowania świadczeń zdrowotnych daje pewną szansę na wzmocnienie działań profilaktycznych ukierunkowanych na choroby cywilizacyjne w społeczeństwie, ale stopień ich realizacji potwierdza wątpliwości wśród pracodawców dotyczące wyręczania przez nich sektora publicznego z jego zobowiązań do realizowania profilaktyki zdrowotnej. Takiego problemu nie stwarza w zasadzie prewencja nadciśnienia tętniczego, gdyż pomiar ciśnienia tętniczego jest standardowym elementem każdego badania wstępnego, okresowego czy kontrolnego, niegenerującego dodatkowych kosztów po stronie pracodawców. Dodatkowe koszty obciążające pracodawców pojawiają się dopiero wtedy, gdy z powodu podejrzenia nowo wykrytego lub nieprawidłowo leczonego nadciśnienia tętniczego lekarz medycyny pracy skraca termin ważności orzeczenia. Wówczas większa niż wynikająca z warunków pracy częstotliwość badań okresowych będzie stanowiła dodatkowe obciążenie finansowe pracodawców.

Podstawową opiekę zdrowotną należy traktować jako fundament polskiego systemu ochrony zdrowia finansowanego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W 2015 roku w POZ zrealizowano w sumie ponad 165 mln porad lekarskich dla ponad 37 mln pacjentów (8). Średnio jeden pacjent zgłasza się do lekarza w POZ ok. 4 razy w roku, z porad częściej korzystają kobiety, a biorąc pod uwagę wiek, notuje się wyraźny wzrost udzielanych świadczeń od 46. roku życia (9).

W kontekście działań prewencyjnych do mocnych stron POZ i wynikających z nich szans należy zaliczyć:

– dostępność i ciągłość opieki – do POZ mają dostęp wszyscy ubezpieczeni, pacjent może się zgłosić do lekarza z każdego powodu, a następnie powracać z dowolnym problemem nieograniczoną ilość razy,

– powszechność opieki – umożliwiająca uzyskanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w lecznictwie specjalistycznym i szpitalnym,

– koordynację świadczeń zdrowotnych realizowanych w różnych częściach systemu ochrony zdrowia,

– wszechstronność opieki – świadczenia zdrowotne udzielane są w zróżnicowanych chorobach krótkoterminowych, długoterminowych i w dobrym stanie zdrowia,