Małgorzata Dębska-Rutkowska, Piotr Kwast, Monika Jabłońska-Jesionowska, *Lidia Zawadzka-Głos
Trudności diagnostyczne guzów dużych gruczołów ślinowych u dzieci
Diagnostic difficulties in salivary gland tumors in children
Department of Pediatric Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland
Head of Department: Associate Professor Lidia Zawadzka-Głos, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Guzy dużych gruczołów ślinowych, ze względu na rzadkość występowania oraz szerokie spektrum możliwych rozpoznań, stanowią wyzwanie dla lekarza. Badania obrazowe są kluczowym elementem procesu diagnostycznego, choć ich wyniki często nie dają możliwości postawienia ostatecznego rozpoznania.
Cel pracy. Celem pracy była ocena przydatności badań dodatkowych w diagnostyce guzów dużych gruczołów ślinowych u dzieci.
Materiał i metody. Dokonano analizy retrospektywnej danych medycznych dzieci ze zmianami guzowatymi ślinianki przyusznej lub podżuchwowej hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2012-2017.
Wyniki. U 8 dziewczynek i 7 chłopców w wieku od 4 miesięcy do 17 lat rozpoznano 6 guzów mieszanych, 3 naczyniaki krwionośne oraz po jednym przypadku naczyniaka limfatycznego, mięsaka prążkowanokomórkowego i raka śluzowo-naskórkowego. U wszystkich pacjentów wykonano badanie ultrasonograficzne (USG) ślinianek oraz tomografię komputerową (TK) i/lub rezonans magnetyczny (MRI) twarzoczaszki. Na podstawie USG rozpoznano większość (66%) guzów mieszanych. USG oraz TK lub MRI z kontrastem pozwoliły postawić rozpoznanie u wszystkich 4 pacjentów z naczyniakami. U 2 pacjentów na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano nowotwór złośliwy ślinianki przyusznej.
Wnioski. Podstawowym badaniem diagnostycznym guzów dużych gruczołów ślinowych pozostaje USG, uzupełniane w razie konieczności o TK lub MRI. Badania obrazowe w niektórych przypadkach nie pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy. Rozpoznanie ostateczne guzów ślinianek (oprócz naczyniaków) ustala się na podstawie badania histopatologicznego. Najczęstszym guzem ślinianek u dzieci starszych jest guz mieszany, a u niemowląt – naczyniak. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia u dzieci bardzo rzadkich guzów ślinianek, takich jak mięsak lub rak.
Summary
Introduction. Tumors of major salivary glands, due to their low incidence and the wide spectrum of possible diagnoses, are a challenge for physicians. Imaging studies are the key elements of the diagnostic process, although their results often do not provide a definitive diagnosis.
Aim. The aim of the study was to assess the usefulness of additional tests in the diagnosis of tumors of major salivary glands in children.
Material and Methods. A retrospective analysis of medical data of children with tumors of parotid or submandibular salivary gland hospitalized in the Department of Pediatric Otolaryngology of Medical University of Warsaw from the years 2012-2017 was performed.
Results. In 8 girls and 7 boys aged between 4 months and 17 years, the following diagnoses were established: 6 mixed tumors, 3 hemangiomas, 1 lymphangioma, 1 rhabdomyosarcoma, and 1 mucoepidermoid carcinoma. In all of the patients, ultrasound (US) of salivary gland, computed tomography (CT) and/or magnetic resonance imaging (MRI) of the head were performed. US examination enabled to diagnose the majority (66%) of mixed tumors. US and CT or MRI with contrast enabled to recognize angiomas in all 4 patients with this lesion. In 2 patients, malignant neoplasm was diagnosed based on the histological examination.
Conclusions. US remains the primary diagnostic test in patients with tumors of major salivary gland. When necessary, it can be supplemented with CT or MRI. In some cases, imaging studies do not enable to establish a definite diagnosis. The definite diagnosis of salivary gland tumors is established based on the results of the pathological examination (except for angiomas). The most common salivary gland tumor in older children is mixed tumor, and in infants – angioma. It must be remembered that very rare salivary gland tumors, such as sarcomas and carcinomas, may also occur in children.
Wstęp
Guzy ślinianek u dzieci nie są znaleziskiem częstym (1-6). Jedynie 3-5% spośród wszystkich guzów ślinianek występuje w wieku rozwojowym (1, 7). Guzy nowotworowe ślinianek stanowią 8% guzów głowy i szyi u dzieci (8). U dzieci występują wszystkie opisywane u dorosłych typy histologiczne nowotworów ślinianek, jednak z inną częstością (1, 5, 7). Według klasyfikacji World Health Organization (WHO) z 2005 roku wyróżnia się prawie 50 typów histologicznych guzów i zmian guzowatych ślinianek (9). Guzy złośliwe ślinianek spotykane są u dzieci relatywnie częściej niż u dorosłych oraz częściej u dzieci młodszych (4, 5). Nowotwory złośliwe występują częściej w małych gruczołach ślinowych, a guzy dużych ślinianek częściej mają charakter łagodny (6).
W większości opracowań około 60-70% guzów ślinianek to zmiany łagodne (1), choć niektóre prace podają stosunek zmian złośliwych do łagodnych około 1:1 (3, 10). Do najczęstszych guzów łagodnych należą: gruczolak wielopostaciowy, czyli tak zwany guz mieszany (łac. adenoma pleomorphum, tumor mixtus), naczyniak krwionośny oraz naczyniak limfatyczny. Torbiele retencyjne, dotyczące głównie małych gruczołów ślinowych, przez większość autorów nie są włączane do analiz statystycznych zmian guzowatych ślinianek, choć stanowią również 2-5% znalezisk w przyusznicach (11).
Cel pracy
Celem pracy była ocena przydatności badań dodatkowych w diagnostyce guzów dużych gruczołów ślinowych u dzieci.
Materiał i metody
Dokonano analizy retrospektywnej danych medycznych 15 dzieci ze zmianami guzowatymi ślinianki przyusznej lub podżuchwowej hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2012-2017. Analizowano dokumentację medyczną pacjentów, z oceną wyników badań dodatkowych, w tym badań obrazowych.
Wyniki
W okresie 5 lat od października 2012 roku do lipca 2017 roku hospitalizowano w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej 15 dzieci ze zmianami guzowatymi ślinianek przyusznych lub podżuchwowych, w tym 8 dziewczynek i 7 chłopców w wieku od 4 miesięcy do 17 lat.
W większości przypadków guz ślinianki został przypadkowo stwierdzony przez lekarza lub rodziców dziecka. Od momentu zauważenia zmiany guzowatej do uzyskania ostatecznego rozpoznania minęło od około 1 miesiąca (w przypadku naczyniaków krwionośnych) do kilku lat (w przypadku guzów mieszanych). Wystąpienie guza u 13 dzieci było bezobjawowe, bez dolegliwości bólowych ani niedowładu nerwu twarzowego. U 2 pacjentów wystąpił stan zapalny w obrębie naczyniaka ślinianki. Te dzieci skarżyły się na dolegliwości bólowe dolegliwości, stwierdzono u nich także gorączkę. Wymagały antybiotykoterapii.
Wielkość guzów wahała się od 15x18x11 mm do 37x34x24 mm. Palpacyjnie guzy lite były okrągławe, spoiste, twarde. Naczyniaki niebędące w stanie zapalnym palpacyjnie były bardziej miękkie, podczas gdy naczyniaki w stanie zapalnym były twarde, ze zmienioną zapalnie i ucieploną skórą ponad guzem.
U wszystkich pacjentów wykonano podstawowe badania krwi (bez istotnych odchyleń), badanie ultrasonograficzne (USG) ślinianek oraz tomografię komputerową (TK) i/lub rezonans magnetyczny (MRI) twarzoczaszki w przypadku trudności diagnostycznych. Guzy stwierdzono w 14 przypadkach w śliniance przyusznej (7 po stronie prawej i 7 po stronie lewej) i w 1 przypadku w prawej śliniance podżuchwowej.
Ostatecznie rozpoznano 6 guzów mieszanych, 3 naczyniaki krwionośne oraz po jednym przypadku naczyniaka limfatycznego, mięsaka prążkowanokomórkowego i raka śluzowo-naskórkowego. W 3 przypadkach badanie histopatologiczne guza nie potwierdziło charakteru nowotworowego zmiany. U tych pacjentów stwierdzono po jednym przypadku powiększonych węzłów chłonnych w obrębie ślinianki przyusznej, tkankę włóknistą z ogniskami martwicy i wylewami krwi oraz nieswoiste zmiany zapalne.
W przypadku guzów mieszanych (6 pacjentów: 4 dziewczynki i 2 chłopców w wieku od 11 do 17 lat, średnia wieku 14,3 lata) zmiany w USG najczęściej opisywane były jako lite, dobrze odgraniczone, policykliczne, chociaż w 2 przypadkach stwierdzono treść płynną w obrębie zmiany i podejrzewano torbiel. U tych pacjentów dodatkowo wykonano tomografię komputerową, w której opisano ograniczony niejednorodny guz ze słabym wzmocnieniem kontrastowym. U 1 pacjenta wykonano MRI. Na podstawie USG rozpoznano większość (66%) guzów mieszanych. Pacjentów zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.
U pacjentów z naczyniakami krwionośnymi ślinianek (3 dziewczynki w wieku 4 miesięcy, 7 miesięcy oraz 7 lat) w wykonanym USG stwierdzano zmianę dobrze ukrwioną lub z widocznym przepływem, a w przypadku naczyniaka limfatycznego (12-letni chłopiec) – bez przepływu. Badanie uzupełniono o TK lub MRI z kontrastem, w których w przypadku naczyniaków krwionośnych stwierdzano wzmocnienie kontrastowe. Te badania obrazowe pozwoliły postawić rozpoznanie u wszystkich 4 pacjentów. Biopsji zmiany nie wykonywano. Dzieci z naczyniakami krwionośnymi leczone były zachowawczo: z dobrym skutkiem zastosowano propranolol. Dziecko z naczyniakiem limfatycznym pozostaje pod opieką poradni, gdzie zmiana jest obserwowana.
U 2 pacjentów rozpoznano nowotwór złośliwy ślinianki przyusznej. W przypadku mięsaka prążkowanokomórkowego (łac. rhabdomyosarcoma embryonale) u 6-letniego chłopca badanie USG uwidoczniło dobrze unaczynioną zmianę litą o policyklicznym zarysie o wymiarach 20x18x14 mm. Po 2 tygodniach w MRI stwierdzono guz obejmujący płat powierzchowny i głęboki ślinianki o wymiarach 53x45x41 mm, który sięgał do przestrzeni przygardłowej, modelował światło nosogardła i uciskał na żyłę szyjną wewnętrzną. Naciekania sąsiednich struktur nie stwierdzono. W przypadku raka śluzowo-naskórkowego (łac. carcinoma mucoepidermale) u 8-letniego chłopca badanie USG uwidoczniło owalny, niejednorodny, hypoechogeniczny guz o wymiarach 17x13x14 mm. Pod kontrolą USG wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC), której wynik był tożsamy z późniejszym badaniem histopatologicznym. Nie wykonywano dalszych badań obrazowych. W obydwu przypadkach pacjentów zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, a następnie przekazano do dalszego leczenia onkologicznego.
Spośród 3 pacjentów, u których nie rozpoznano ostatecznie zmian nowotworowych, u jednej pacjentki (2,5-letnia dziewczynka) stwierdzono w USG powiększone węzły chłonne w obrębie ślinianki przyusznej i odstąpiono od leczenia operacyjnego. U kolejnego pacjenta (12-letni chłopiec) stwierdzono w USG zmianę litą, dobrze odgraniczoną i na podstawie tego badania podejrzewano torbiel o gęstej treści, zaś w TK opisano dobrze odgraniczony węzeł chłonny. Wobec rozbieżności w badaniach obrazowych zakwalifikowano pacjenta do leczenia operacyjnego. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym opisano tkankę włóknistą z ogniskami martwicy i wylewami krwi o charakterze możliwie pourazowym. U ostatniego pacjenta (15-letni chłopiec) w USG stwierdzono kilka litych, dobrze odgraniczonych, kulistych zmian o morfologii zbliżonej do węzłów chłonnych. W TK opisano nieostro odgraniczone zmiany tkankowe z dobrym wzmocnieniem kontrastowym, przemieszczające żwacz. Ten pacjent również został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. W badaniu histopatologicznym opisano niespecyficzne zmiany zapalne. U tego pacjenta po kilku miesiącach rozpoznano gruźlicę płuc.
U 5 dzieci wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC): w 2 przypadkach stwierdzono guz mieszany, a w 1 przypadku stwierdzono raka śluzowo-naskórkowego. Rozpoznania te potwierdziły się później w badaniu histopatologicznym guza. W 2 przypadkach (mięsak prążkowanokomórkowy i węzły chłonne w obrębie ślinianki) BAC była niediagnostyczna.
Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano ostatecznie 10 dzieci z guzami ślinianek (nie zakwalifikowano 4 pacjentów z naczyniakami i 1 pacjentki z powiększonymi węzłami chłonnymi w miąższu ślinianki). Wykonano 9 parotidektomii (usunięto płat powierzchowny ślinianki przyusznej) oraz 1 wycięcie ślinianki podżuchwowej. Przebieg około- i pooperacyjny odbył się we wszystkich przypadkach bez powikłań.
Dyskusja
Bentz i wsp. w badaniu na grupie 324 pacjentów stwierdzili, iż 60% guzów ślinianek stanowiły naczyniaki krwionośne, niecałe 30% – naczyniaki limfatyczne, a jedynie około 13% przypadało na inne guzy. 60% zmian lokalizowało się w przyusznicy, podczas gdy ślinianka podżuchwowa i małe gruczoły ślinowe były miejscem występowania po 20% guzów. Najczęstszym guzem ślinianki pochodzenia nienaczyniowego był w tym materiale gruczolak wielopostaciowy (2). Naczyniaki krwionośne, ujawniające się niedługo po urodzeniu i rosnące do pierwszego roku życia, podlegają samoistnej inwolucji w późniejszym wieku (3). Ze względu na charakterystyczny przebieg kliniczny najczęściej rozpoznawane są u niemowląt (3). Wykazano, iż proces inwolucji przebiega wolniej w przypadku naczyniaków położonych wewnątrz ślinianek w porównaniu do zmian znajdujących się w innej lokalizacji (3). 80% z naczyniaków krwionośnych spotyka się w przyusznicy (1, 2).
Craver i wsp. (7) przeanalizowali grupę 213 dzieci ze zmianami guzowatymi ślinianek, w której u 36 pacjentów stwierdzono guzy nowotworowe, z czego ok. 10% było złośliwych. Najczęstszym nowotworem okazał się być gruczolak mieszany, a drugim co do częstości – gruczolak limfatyczny. Naczyniak krwionośny znajdował się wśród rzadziej stwierdzanych guzów (7). Mały odsetek naczyniaków krwionośnych w powyższej grupie mógł wynikać z tego, że badacze analizowali wyłącznie pacjentów poddanych operacji. Naczyniaki krwionośne, stosunkowo łatwe w diagnostyce i leczone zachowawczo, na ogół nie podlegają badaniu histopatologicznemu, gdyż nie są operowane (2).
Najczęstszymi guzami złośliwymi ślinianek u dzieci są: rak śluzowo-naskórkowy (łac. carcinoma mucoepidermale), gruczolakorak groniasty (łac. carcinoma acinocellulare), oblak (łac. carcinoma adenoides cysticum) i mięsak poprzecznie prążkowany (łac. rhabdomyosarcoma) (1, 5). Pierwsze trzy typy nowotworów stanowią 80-90% przypadków nowotworów złośliwych ślinianek u dzieci (1).
W naszym materiale częstość występowania poszczególnych typów guzów ślinianek jest zgodna z doniesieniami w literaturze.
Diagnostyka guzów ślinianek rozpoczyna się od badania laryngologicznego, w tym badania dwuręcznego (11). Większość zmian niezapalnych prezentuje się jako niebolesny, rosnący twardy guzek (11). Skąpoobjawowy przebieg początkowy cechuje zarówno guzy łagodne, jak i złośliwe (4).
Do obrazowania ślinianek używane jest badanie ultrasonograficzne (USG), jak również tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI) (1, 3). Zmiany naczyniowe są dobrze widoczne w badaniu USG i wystarcza ono do postawienia diagnozy (4). USG wysokiej rozdzielczości uważane jest za najlepsze badanie obrazujące ślinianki, gdyż powierzchowne położenie badanych struktur umożliwia dokładną ocenę miąższu gruczołu (12, 13). Badanie to ma przede wszystkim dużą czułość, a nieco mniejszą swoistość.
Badania tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego na ogół wykonywane są w drugiej kolejności po USG, w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Znajdują zastosowanie przy ocenie okolicy dołu zażuchowowego oraz głębokich partii tkanek miękkich szyi (1, 11). MRI, bardziej swoiste od USG, z dużą dokładnością pokazuje tkanki miękkie, podczas gdy TK nadaje się najlepiej do oceny cech destrukcji kości. Ostateczna diagnoza w przypadku nowotworów litych stawiana jest na podstawie wyniku badania histopatologicznego (4, 12).
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest badaniem, którym klinicyści często posiłkują się przy podejmowaniu decyzji o operacyjnym leczeniu guza ślinianki, gdyż umożliwia z dużym prawdopodobieństwem odróżnienie guza nowotworowego złośliwego od zmiany zapalnej oraz guza łagodnego, a jej czułość sięga 80-90% (14). BAC nie jest jednak równorzędna w stosunku do oceny histopatologicznej wycinka lub całej zmiany, a do jej oceny powinni przystępować doświadczeni cytolodzy. Ostatecznie przy silnym podejrzeniu guza nowotworowego pacjent powinien być poddany operacji niezależnie od wyniku BAC, a w przypadkach wątpliwych wynik BAC może pomóc w decyzji o wdrożeniu leczenia operacyjnego, nie mogąc stanowić podstawy do ostatecznej diagnozy (4, 14).
Powszechnie przyjętymi metodami leczenia operacyjnego guzów łagodnych ślinianek przyusznych są hemiparotidektomia płata powierzchownego ślinianki w przypadku guzów położonych bocznie od gałęzi nerwu twarzowego oraz totalna parotidektomia w przypadku guzów położonych głębiej. W przypadku zmian złośliwych stosowana jest na ogół totalna parotidektomia. Radioterapia i chemioterapia znajdują zastosowanie w wyjątkowych przypadkach, na ogół jako uzupełnienie leczenia operacyjnego (1).
W naszej pracy opisujemy przypadek zmienionego zapalnie węzła chłonnego w miąższu przyusznicy u pacjenta, u którego rozpoznano później gruźlicę płuc. Pomimo braku bezpośredniej diagnozy gruźlicy ślinianki, obraz kliniczny niebolesnego, powiększającego się guza przyusznicy może również odpowiadać tej bardzo rzadkiej diagnozie (16). Powiększone węzły chłonne wewnątrz ślinianki mogą być jedynym objawem gruźlicy tego narządu. Chirurgiczne usunięcie węzłów jest najkorzystniejszą opcją terapeutyczną, choć często skuteczne również okazuje się być zachowawcze leczenie przeciwprątkowe (1).
Wnioski
Podstawowym badaniem diagnostycznym guzów dużych gruczołów ślinowych pozostaje USG, a w przypadku trudności diagnostycznych guzów ślinianek u dzieci badanie USG uzupełnia się TK lub MRI.
Badania obrazowe w nielicznych przypadkach nie pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy. Rozpoznanie ostateczne guzów ślinianek (oprócz naczyniaków) ustala się na podstawie badania histopatologicznego.
Najczęstszym litym guzem nowotworowym ślinianek u dzieci jest guz mieszany. Występuje on przede wszystkim u nastolatków, podczas gdy u niemowląt najczęstszym guzem ślinianek jest naczyniak krwionośny. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia rzadkich, złośliwych guzów ślinianek u dzieci takich jak mięsak czy rak.
Piśmiennictwo
1. Iro H, Zenk J: Salivary gland diseases in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2014; 13: Doc06.
2. Bentz BG, Hughes CA, Lüdemann JP, Maddalozzo J: Masses of the salivary gland region in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126(12): 1435-1439.
3. Liu B, Liu JY, Zhang WF, Jia J: Pediatric parotid tumors: clinical review of 24 cases in a Chinese population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76(7): 1007-1011.
4. Muenscher A1, Diegel T, Jaehne M et al.: Benign and malignant salivary gland diseases in children A retrospective study of 549 cases from the Salivary Gland Registry, Hamburg. Auris Nasus Larynx 2009; 36(3): 326-331.
5. Ellies M, Schaffranietz F, Arglebe C, Laskawi R: Tumors of the salivary glands in childhood and adolescence. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64(7): 1049-1458.
6. Gontarz M, Wyszyńska-Pawelec G, Zapała J: Primary epithelial salivary gland tumours in children and adolescents. Int J Oral Maxillofac Surg 2017; 70(1): 76-87.
7. Craver RD, Carr R: Paediatric salivary gland pathology. Diagn Histopathol 2012; 18(9): 373-380.
8. Rush BF Jr, Chambers RG, Ravitch MM: Cancer of the head and neck in children. Surgery 1963; 53: 270-284.
9. Eveson JW, Auclair P, Gnepp DR et al.: Tumours of the salivary glands. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P et al. (eds.): World Health Organisation Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005. 212-215.
10. da Cruz Perez DE, Pires FR, Alves FA et al.: Salivary gland tumors in children and adolescents: a clinicopathologic and immunohistochemical study of fifty-three cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(7): 895-902.
11. Myer C, Cotton RT: Salivary gland disease in children: a review. Part 1: Acquired non-neoplastic disease. Clin Pediatr (Phila) 1986; 25(6): 314-322.
12. Sodhi KS, Bartlett M, Prabhu NK: Role of high resolution ultrasound in parotid lesions in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75(11): 1353-1358.
13. Zajkowski P, Ochal-Choińska A: Standards for the assessment of salivary glands – an update. J Ultrason 2016; 16(65): 175-190.
14. Salgarelli AC, Capparè P, Bellini P, Collini M: Usefulness of fine-needle aspiration in parotid diagnostics. Oral Maxillofac Surg 2009; 13(4): 185-190.
15. Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Lim SC: Clinical features of pediatric parotid tumors: 10-year experience of a single institute. Acta Otolaryngol 2013; 133(11): 1213-1218.
16. Dixit R, Gokhroo A, Verma S, Panjabi M: Parotid gland tuberculosis. Int J Mycobacteriol 2017; 6: 318-320.
