Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest to przewlekła, nawrotowa, zapalna choroba skóry, rozpoczynająca się zwykle we wczesnym dzieciństwie, cechująca się silnym świądem, typowym umiejscowieniem, charakterystyczną morfologią zmian, bardzo często współistniejąca z innymi chorobami atopowymi (1).

W przebiegu choroby odgrywają rolę zarówno czynniki immunologiczne – I i IV mechanizm reakcji alergicznej według klasyfikacji Gella i Coombsa, jak i czynniki niealergiczne (1).

Czynniki genetyczne odgrywają znaczącą rolę w patogenezie AZS. Badania Larsena z 1986 roku bliźniąt chorych na AZS wykazały współwystępowanie zachorowań w 72-86% przypadków bliźniąt monozygotycznych i 21-23% dizygotycznych (1, 2).

Niewątpliwe jest to choroba dziedziczona poligenowo, a dziedziczeniu podlega jedynie predyspozycja do wystąpienia atopii, modyfikowana w życiu osobniczym przez czynniki środowiskowe (1). W dotychczas wykonanych badaniach znaleziono i scharakteryzowano wiele loci chromosomalnych związanych z atopią. Geny odpowiedzialne za rozwój atopii kodują: receptory komórkowe, łańcuchy immunologiczne, cytokiny, a także czynniki transkrypcyjne. U osób chorujących na AZS stwierdza się polimorfizm tych genów, co w decydujący sposób może zmienić jakość i nasilenie odpowiedzi immunologicznej. Zmianie ulega aktywność produkcji cytokin czy ekspresja na różnych komórkach, co sprzyja nasileniu odpowiedzi immunologicznej i ukierunkowaniu jej na odpowiedź typu atopii (nadprodukcja IgE). W badaniach wzięto również pod uwagę ciężkość choroby i uzyskano związek z regionem 3q14, 13q14, 15q14-15, 17q21. Zidentyfikowano również geny 1q21, 17p25 i 20p oraz 3q21, które są ściśle związane z regionem, w którym występują geny związane z predyspozycją do łuszczycy, a region 3q21 związany jest również z predyspozycją do astmy, cukrzycy typu 1 i reumatoidalnego zapalenia stawów (3). Najwięcej uwagi dotychczas poświęcono wielokierunkowej roli filagryny (FLG) w funkcjonowaniu bariery naskórkowej, zwrócono uwagę na polimorfizm genu dla filagryny (1q21), który decyduje o wrodzonym defekcie bariery naskórkowej. W przypadku pacjentów, u których stwierdza się mutacje genów filagryny, zarówno obraz kliniczny, jak i przebieg są odmienne w porównaniu z chorymi bez mutacji. W przypadku chorych na AZS z mutacją w genie FLG nasilenie suchości skóry jest zdecydowanie bardziej zaznaczone, pierwsze objawy współistnieją wcześniej, sam przebieg jest bardziej przewlekły i często pojawiają się kliniczne objawy astmy, alergii na pokarmy oraz zakażeń bakteryjnych skóry (4).

U osób chorujących na AZS istnieje predyspozycja do wytwarzania się IgE-zależnej nadwrażliwości na antygeny zewnątrz- i wewnątrzpochodne, zarówno w I, jak i w IV mechanizmie reakcji immunologicznej. Jednym z charakterystycznych zjawisk jest preferencja różnicowania limfocytów CD4 w kierunku linii Th2 z upośledzeniem proliferacji linii Th1. Zachwianie proporcji między populacjami limfocytów tłumaczy się występującą u osób chorych na AZS słabszą miejscową odpornością na infekcje bakteryjne, wirusowe, skłonnością do kolonizacji skóry przez patogeny drobnoustrojowe, jak również obniżoną nadwrażliwością typu późnego. Konsekwencją wzmożonej aktywności limfocytów linii Th2 jest zwiększona produkcja cytokin uwalnianych przez te komórki, przede wszystkim Il-4, -5, -13, a jednocześnie obniżona synteza IFN-g. Oprócz zwiększonego stężenia cytokin linii Th2 we krwi obwodowej i skórze wykazano także zwiększoną gotowość komórek układu immunologicznego do reakcji na te cytokiny za pośrednictwem zwiększonej liczby receptorów na powierzchni tych komórek. Zatem u chorych na AZS układ cytokinowy sprzyja nadprodukcji IgE oraz rozwojowi i podtrzymaniu zapalenia alergicznego (2). Uważa się, że reakcja prezentacji antygenu za pośrednictwem IgE odgrywa bardzo istotną rolę w patogenezie atopii, mimo że stężenie IgE w surowicy chorych często nie koreluje z ciężkością objawów. Receptory dla IgE są obecne w wielu komórkach układu immunologicznego, a u osób z AZS ich ekspresja jest większa niż u osób zdrowych. Receptory te stwierdza się między innymi na komórkach Langerhansa, które dzięki połączeniu z IgE zwiększają stu-, a nawet tysiąckrotnie zdolność prezentacji antygenu. Receptory swoiste dla IgE mają także limfocyty T i B, monocyty, makrofagi, eozynofile oraz trombocyty. Z tego względu zapoczątkowanie reakcji za pośrednictwem IgE odbywa się poprzez różne mechanizmy. U około 80% pacjentów stwierdza się zwiększone stężenie przeciwciał IgE, a u większości z nich można wykryć swoiste IgE dla popularnych alergenów wziewnych i pokarmowych. Udowodniono, że alergeny pokarmowe oraz wziewne z łatwością przenikają błony śluzowe i dostają się przez krwiobieg do skóry, prowokując zmiany wypryskowe. U pacjentów z AZS istnieje funkcjonalna niewydolność bariery naskórkowej, w związku z tym alergeny mogą łatwo przenikać z powierzchni skóry do jej głębszych warstw, a tam, z pomocą komórek prezentujących antygen, pobudzają uczulone limfocyty pamięci (1, 2). U większości pacjentów z AZS stwierdza się krążące IgE skierowane przeciwko własnym białkom. Obecność takich przeciwciał częściowo tłumaczy przewlekły i nawrotowy charakter, a także trudną u wielu pacjentów identyfikację alergenów prowokujących zmiany skórne. Kolejnym zjawiskiem występującym u pacjentów jest poliklonalna odpowiedź na superantygeny bakteryjne lub grzybicze, które często kolonizują skórę pacjentów. Superantygeny nie wymagają przetwarzania przez komórki Langerhansa i są zdolne pobudzić dużą część populacji limfocytów za pośrednictwem nieswoistego receptora. Patogenem, który najczęściej powoduje tego typu zjawisko, jest gronkowiec złocisty, ale również Candida albicans i Malassezia furfur. Kolejnym zjawiskiem immunologicznym u pacjentów jest występowanie alergii kontaktowej, zwłaszcza na nikiel oraz składniki leków zewnętrznych (2).

Defekt bariery naskórkowej stwierdzany u pacjentów z AZS uwarunkowany jest genetycznie i polega na występowaniu wielu nieprawidłowości w składzie i czynności naskórka. Konsekwencjami klinicznymi takiego stanu są: nadmierna przeznaskórkowa utrata wody, suchość skóry, obniżony próg świądów, duża wrażliwość na nieswoiste bodźce drażniące, skłonność do rozwoju zapalenia i zwiększona penetracja potencjalnych alergenów i czynników drażniących. Zjawiska te mogą być pierwotną przyczyną zaostrzeń. W AZS występują zaburzenia w prawidłowym wytwarzaniu płaszcza lipidowego warstwy rogowej, głównie wskutek złej czynności enzymatycznej. Konsekwencją tych nieprawidłowości jest m.in. niedobór ceramidów w warstwie rogowej, zwłaszcza ceramidu 1 i 3. Ceramidy są związkami bardzo ważnymi w utrzymaniu homeostazy naskórka. Odpowiadają za utrzymanie wody w naskórku, biorą też udział w regulacji aktywności systemu przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego. Zaburzenia spowodowane niedoborem tych związków powodują stałe pobudzanie keratynocytów i wydzielanie dużej ilości cytokin prozapalnych. W warstwie rogowej naskórka występuje też naturalny czynnik nawilżający (NMF), w którego skład wchodzą: aminokwasy, białka i mocznik. Niedobór mocznika w skórze atopowej również przyczynia się do jej nadmiernego wysuszenia i zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody. Wiele uwagi poświęcono również genetycznie uwarunkowanej dysfunkcji bariery skórnej, głównie mutacjom genu kodującego filagrynę opisanym powyżej (2).

Istnieje kilka głównych czynników środowiskowych, które oddziałują na ustrój człowieka.

Warunki klimatyczne wpływają na skórę w dwojaki sposób. Bezpośrednio, wpływając na barierę skórno-naskórkową poprzez stopień wilgotności powietrza, temperaturę i nasłonecznienie. Ponadto w dużym stopniu ustalają model rozwoju fauny i flory poszczególnych regionów oraz mogą określać rozwój potencjalnych alergenów.

Ma znaczący wpływ na rozwój i częstość występowania chorób alergicznych. Skład i stopień tych zanieczyszczeń zależy głównie od rozwoju rodzaju przemysłu w danym regionie. Związki chemiczne powstałe ze spalin, tworzyw sztucznych, pestycydów i herbicydów uszkadzają naturalne mechanizmy odpornościowe ustroju i ułatwiają przenikanie alergenów do organizmu człowieka. Stwierdzono, że w przypadku przekroczenia ustalonych norm zawartości poszczególnych związków chemicznych w środowisku może dochodzić do zaburzeń w funkcjonowaniu układu immunologicznego.

Wiele wyników badań wyraźnie wskazuje, że alergia pokarmowa odgrywa ważną rolę w patomechanizmie AZS, szczególnie u małych dzieci. Mechanizm działania pokarmów opiera się zarówno na natychmiastowej reakcji, jak i na późnej fazie odpowiedzi IgE-zależnej. Najczęściej stwierdza się alergię na mleko i jego produkty, jaja kurze, rybę, soję, pszenicę i orzeszki ziemne.

Częstość stwierdzanej nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne jest różna i mieści się w granicach 50-90%. Mechanizm nadwrażliwości jest IgE-zależny, a zmiany skórne mogą wystąpić natychmiast lub z opóźnieniem, poprzez bezpośredni kontakt alergenu z powierzchnią skóry. Do głównych alergenów zaliczamy:

– roztocza kurzu domowego: odgrywają dużą rolę w patomechanizmie chorób alergicznych, a szczególnie Dermatophagoides farinae i Dermatophagoides pteronyssinus. Pod względem zdolności do indukowania nadwrażliwości w organizmie człowieka działają one podobnie, ich główne antygeny mają zbliżoną budowę nawet w 90% sekwencji aminokwasów, co jest przyczyną wybitnej aktywności krzyżowej. Organizmy te żywią się suchym, złuszczonym naskórkiem, a więc naskórek osób chorych na AZS, który w porównaniu z naskórkiem osób zdrowych ma większą wartość odżywczą, stanowi bardzo dobre warunki dla ich rozwoju,

– alergeny pyłku roślin: alergeny pyłku traw i zbóż wykazują podobieństwo antygenowe, są częstą przyczyną wystąpienia zaostrzenia objawów skórnych u chorych na AZS. Najniebezpieczniejsze z punktu widzenia alergologii są rośliny wiatropylne, które w niewielkim okresie czasu wytwarzają olbrzymią ilość pyłku. Spośród alergenów pyłku chwastów na szczególną uwagę zasługują: bylica, babka i komosa. Z alergenów pyłków krzewów i drzew występujących w Polsce należy wymienić: leszczynę, olchę, brzozę, buk, grab, jesion, dąb, topolę, wierzbę, i drzewa iglaste,

– alergeny pochodzenia zwierzęcego: w przypadku chorych na AZS szczególną uwagę poświęca się alergenom kotów i psów. Obecność substancji o właściwościach alergenów stwierdza się w sierści, naskórku, wydzielinach i wydalinach,

– alergeny pochodzenia bakteryjnego lub grzybiczego: w związku z zaburzeniami immunologicznymi zachodzącymi w ustroju chorych skóra łatwo ulega zakażeniom bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym. Na szczególną uwagę zasługują: Staphylococcus aureus, Pityrosporum orbiculare, Candida albicans, Cladosporium herbarum i Alternaria alternata (3).

Zaobserwowano, że sytuacje stresowe w dużym stopniu wpływają na pogorszenie objawów chorobowych. W ich trakcie dochodzi do dysregulacji środowiska cytokinowego, które może sprzyjać pobudzeniu układu limfocytów Th2, ale również zmniejszeniu odporności na ewentualne infekcje skórne. Niezwykle ważny jest klimat emocjonalny, wyznaczony przez stabilność rodziny, stosunki pomiędzy rodzicami, rodzicem a dzieckiem, relacje pomiędzy rodzeństwem, stosunki w szkole (1, 3).

Podstawą rozpoznania AZS jest obraz kliniczny. Obecnie najczęściej stosowanymi kryteriami diagnostycznymi są kryteria według Hanifina i Rajki. Obejmują one 4 kryteria większe i 23 kryteria mniejsze (tab. 1) (1). Do rozpoznania AZS wystarczą 3 większe i 3 mniejsze (1). Świąd i przewlekły przebieg występują u każdego pacjenta. Dodatni wywiad rodzinny stwierdza się u ok. 60% pacjentów. W ocenie typowego umiejscowienia zmian skórnych należy uwzględnić odrębności wynikające z fazy choroby. Najwcześniejsze objawy u małych dzieci obejmują suchość i szorstkość skóry. Zmiany rumieniowo-złuszczające pojawiają się przede wszystkim w okolicy twarzy, a następnie stopniowo rozszerzają się na szyję i tułów. Towarzyszy im silne swędzenie. W najwcześniejszym okresie życia (pomiędzy 6. a 8. tygodniem) niemowlęta zdradzają objawy świądu poprzez próby złapania fałdu skóry w dłonie, świąd zakłóca sen, dziecko budzi się z płaczem po krótkiej drzemce. Około 1.-2. r.ż. zmiany skórne dotyczą już typowo zgięć stawowych (głównie podkolanowych, łokciowych, fałdu szyjnego, nadgarstkowych, skokowych). U starszych dzieci i nastolatków w klinicznym obrazie AZS przeważają zlichenifikowane ogniska chorobowe zlokalizowane w obrębie zgięć stawowych. Z kolei u dorosłych zmiany mogą być rozsiane, skóra jest pogrubiała, a także przeważa przewlekły wyprysk z nasiloną lichenizacją (1).

Diagnostyka laboratoryjna skupia się przede wszystkim na wykrywaniu nieprawidłowości w zjawiskach immunologicznych. Najprostszym i najpowszechniej dostępnym testem jest oznaczenie całkowitego stężenia IgE (cIgE) w surowicy. cIgE jest zwiększone u 80% pacjentów. Zauważono, że u pacjentów, u których cIgE jest wielokrotnie zwiększone, zauważono istotną korelację pomiędzy wartościami tego parametru a stanem klinicznym skóry. Uznaje się, że cIgE w surowicy zależy m.in. od liczby uczulających alergenów, nasilenia i czasu ekspozycji, zasięgu objawów narządowych alergii. Nadal zagadką pozostaje grupa pacjentów, u których klinicznie stwierdza się pełnoobjawowy AZS, natomiast wyniki wszystkich testów diagnostycznych, w tym cIgE, mieszczą się w granicach normy. Wyodrębniono tę grupę pacjentów, tworząc termin „wewnątrzpochodnego AZS”. Być może u tych pacjentów zjawiska prowadzące do objawów klinicznych są uruchamiane przede wszystkim drogą nieimmunologiczną (podkreśla się rolę neuropeptydów lub defektu ektodermalnego i nieswoiste reakcji zapalnej) (1).

Oznaczenie swoistych przeciwciał IgE (sIgE) jest testem pozwalającym na ilościowe określenie sIgE skierowanych przeciwko danemu alergenowi (2). Zazwyczaj oznacza się panele sIgE lub IgE przeciwko wybranym alergenom w zależności od danych klinicznych. Wskazaniami do wykonania tego badania są: rozległe zmiany skórne, stan skóry uniemożliwiający przeprowadzenie punktowych testów skórnych, duży dermografizm, niemożność odstawienia leków antyhistaminowych, weryfikacja przed immunoterapią swoistą. Należy podkreślić, że interpretacja wyniku sIgE powinna być w każdym przypadku skonfrontowana z wywiadem oraz objawami klinicznymi. Istnieje grupa osób zdrowych, u których występuje sIgE swoiste przy jednoczesnym braku objawów klinicznych. Zjawisko to określa się mianem alergii „niemej klinicznie”, a osoby te cechują się zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów chorobowych w przyszłości (2).