Obecnie ból coraz rzadziej traktowany jest jako współwystępująca przypadłość, towarzysząca chorobom czy urazom. Coraz częściej charakteryzowany jest jako oddzielne, niezależne zjawisko, opisywane powszechnie uznawanym zestawem definicji oraz określane przez taksonomię (1). Około 1/5 europejskiej populacji (osoby dorosłe) doświadcza bólu przewlekłego (2). Dane pokazują, że problem ten dotykać może nawet ponad połowy populacji światowej (3). Leczenie bólu w samej Europie kosztuje rocznie 200 mld EUR (1). Mniej niż 2% chorych podejmuje się terapii w ośrodkach specjalistycznych (2), opierając się głównie na podstawowych świadczeniach opieki zdrowotnej (4). Około 2/3 osób doświadczających bólu przewlekłego określa podejmowane działania zaradcze jako niewystarczające, zaś dolegliwości utrzymują się często latami (5). Zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami, w pierwszej kolejności powinny być używane leki najłagodniejsze i najbezpieczniejsze w stosowaniu, dlatego też rekomenduje się paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku większości osób doświadczających bólu przewlekłego, związki te okazują się jednak niewystarczające (6). Część pacjentów unika ich także ze względu na wyższe ryzyko wystąpienia zaburzeń pokarmowych czy sercowo-naczyniowych (7). W rezultacie przepisywane są opioidy.

Leki opioidowe to liczna klasa analgetyków, obejmująca m.in.: morfinę, tramadol, oksykodon czy kodeinę. Wykazują one wysoką skuteczność w uwalnianiu od doznań bólowych (8) i poprawie jakości życia (9), jednakże ich konsumpcja wiąże się z ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych, innych niż te wywołane przez słabe leki przeciwbólowe. Badania sugerują, że skutki uboczne zażywania opioidów są bardzo powszechne. Co więcej, mogą być one bardziej uciążliwe niż dolegliwości, do których zwalczania zostały przepisane (10).

Receptory opioidowe to miejsca wiążące dla endogennie wytworzonych opioidów i egzogennych ligandów (11). Wyróżnia się trzy ich typy: μ, δ oraz κ, przy czym w układzie pokarmowym receptory μ występują głównie w podśluzówce i błonie śluzowej jelita krętego (10), podczas gdy receptory δ i κ ulegają ekspresji przede wszystkim w żołądku i okrężnicy (12). Podawane doustnie opioidy blokują receptory opioidowe μ zarówno centralnie w mózgu, jak i obwodowo (13). Centralna blokada wywołuje efekt analgetyczny, jednakże blokada obwodowa w niewielkim stopniu przyczynia się do zwalczania bólu, prowadząc głównie do rozmaitych skutków ubocznych (10, 11). Agoniści opioidowi wiążą się z receptorami opioidowymi w splotach mięśniowych i podśluzówkowych jelit (14), prowadząc do obniżenia perystaltyki, hamowania wydzielania wody i elektrolitów, stymulacji wchłaniania płynów, zwiększenia napięcia mięśni odbytu i zwieracza odźwiernika, a także zmniejszenia wrażliwości odbytnicy (11, 15). To z kolei prowadzi do zaparć odopioidowych (15), definiowanych jako mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo (16), które mogą być dużo silniejsze niż dolegliwości tego rodzaju niezwiązane z działaniem opioidów (np. słabsza i rzadsza aktywność jelit, twardsze stolce, silniejsze uczucie niepełnego wypróżnienia).

Analiza danych dotyczących pacjentów przyjmujących opioidy dowiodła, że aż ponad 1/3 doświadczała zaparć związanych z zażywaniem leków z tej klasy (ryc. 1). Indukowane opioidami zaburzenia pracy jelit stanowią narastający problem, którego nasilenie związane jest ze zwiększającą się konsumpcją silnych leków przeciwbólowych (17, 18). W większości państw zaleca się stosowanie opioidów wraz ze środkami przeczyszczającymi. Mimo to znaczący odsetek pacjentów doświadcza zaburzeń pracy jelit, które wpływają na obniżenie ich jakości życia. Należy przy tym nadmienić, że wpływ opioidów na funkcje układu pokarmowego może być różny w zależności od leku, dlatego też gdy podawanie leku jest niezbędne, lecz wywołuje on silne efekty uboczne, rozważa się jego zmianę na inny preparat z tej grupy bądź też aplikację inną drogą. Przykładowo, stosowanie morfiny wiąże się z większą częstotliwością występowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych niż w przypadku wielu innych opioidów (19). Zarówno kodeina, jak i oksykodon oraz tapentadol wywołują zaparcia, jednak jedynie pierwszy ze wspomnianych związków opóźnia tranzyt jelitowy (20, 21). Tapentadol w mniejszym stopniu powoduje zaparcia, nudności i wymioty, jeśli porównać jego działanie z oksykodonem (22), mimo iż odznacza się podobną skutecznością w zwalczaniu silnego bólu szkieletowego (23). Przezskórna aplikacja fentanylu rzadziej prowadzi z kolei do zaparć niż podawana doustnie morfina w równoważnej dawce (24).

Według niektórych raportów zaparcia mogą dotykać nawet 67% osób przyjmujących pojedynczy opioid z różnych wskazań (25), 41-57% pacjentów nienowotworowych (18, 26) oraz nawet 94% chorych na raka (18). Około połowa osób przebywających na oddziałach paliatywnych deklaruje występowanie zaparć, przy czym niemal 80% z nich wymaga stosowania środków przeczyszczających (dotyczy to zwłaszcza pacjentów przyjmujących opioidy) (27). Częstotliwość występowania indukowanych opioidami zaparć zależy od liczby oraz typu przyjmowanych leków (19, 26); szczególnie silne zaparcia wiążą się z leczeniem bólu ostrego (21). W przeciwieństwie do innych skutków ubocznych, jak nudności czy sedacja, pacjenci nie wykształcają tolerancji na zaparcia; nie jest to także dolegliwość zależna od dawki leku (25). Jest jednak na tyle uciążliwa, że pacjenci w zaawansowanych stadiach choroby godzą się niekiedy na doświadczanie bólu, aby uwolnić się od zaparć (10, 15). W międzynarodowym badaniu PROBE (Patient Reports of Opioid-related Bothersome Effects) z udziałem 322 osób z USA i UE zażywających opioidy w celu zwalczania bólu przewlekłego, 1/3 badanych przyznała, że zmniejszała lub zupełnie pomijała dawki leku przeciwbólowego, a nawet całkowicie zaprzestała jego przyjmowania, aby uwolnić się od związanych z nim zaburzeń pracy jelit; 92% badanych doświadczało wówczas silniejszego bólu, zaś 86% raportowało obniżenie jakości życia i spadek codziennej aktywności (25, 26).

Powyższe badanie wyraźnie wykazuje, że zaparcia odopioidowe mogą stanowić poważny problem związany z przyjmowaniem silnych leków przeciwbólowych. Co więcej, wpływać mogą nie tylko na samopoczucie, lecz także prowadzić do niedrożności i perforacji jelit (28). Innymi skutkami mogą być: omdlenia, niedokrwienie wieńcowe lub mózgowe (zwłaszcza u osób starszych) (29), powstawanie żylaków (30), hemoroidów, ból i pieczenie w odbytnicy, a nawet pęknięcie jelita i zgon (31). Związane są ze zwiększoną zapadalnością na inne choroby i nasilonym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej (32). Hjalte i wsp. oszacowali, uwzględniając czynniki bezpośrednie (hospitalizacje, terapie, leki, wizyty u specjalistów i in.) i pośrednie (samoleczenie, utrata zarobków, ograniczona aktywność i in.), że ostre zaparcia generują najwyższy koszt, który sięgać może nawet 1525 EUR na osobę miesięcznie; dolegliwości o słabszym natężeniu (łagodne i umiarkowane) wiążą się z kolei z obciążeniem rzędu 1088-1196 EUR/os./mies. (33).

W pierwszej kolejności do zwalczania zaparć wykorzystywane są metody niefarmakologiczne (odpowiednie nawodnienie, błonnik, naturalne stymulanty, jak suszone śliwki bądź rabarbar) oraz środki przeczyszczające (17). Są to jednak sposoby jedynie częściowo skuteczne, gdyż nie są ukierunkowane na przyczynę problemu, czyli aktywację receptorów μ. Ponadto istnieje niewiele badań ukazujących skuteczność środków przeczyszczających w zwalczaniu zaparć indukowanych opioidami. Nadmierne stosowanie leków z tej grupy może wręcz prowadzić do kolejnych skutków ubocznych, jak: zaburzenia równowagi elektrolitowej, wykształcenie tolerancji lub uzależnienie od leków, powstawanie kamieni nerkowych, zaburzenia pracy nerek (34), a nawet utrata ruchliwości okrężnicy czy nowotwory jelita grubego (35). Ze względu na mechanizm działania wyróżnia się następujące grupy środków przeczyszczających (36):