Paweł Wójtowiec1, Anna Wójtowiec2, Tomasz Tomkalski1
Objawy oczne w przebiegu chorób tarczycy
Ocular symptoms in thyroid diseases
1Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Centrum Medycyny Ratunkowej, Wrocław
2Klinika Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Summary
Thyroid-related ocular manifestations are typically associated with Graves’ disease.
The cause of Graves’ ophthalmopathy is not fully understood but it is believed to be autoimmune in origin. The most important risk factors are smoking and age.
Patient’s gender also plays a significant role: ophthalmopathy is more prevalent in women but men experience a more severe disease course. There are two forms of the disease: inflammatory with congestion and pain in the eyeballs and fibrotic stage with impaired eye movements and no signs of inflammation. The degree of severity of ocular lesions is determined by NO SPECS classification and activity coefficient of orbitopathy (Clinical Activity Score – CAS). Previous clinical trials have not produced satysfying answers to questions about effective treatment of orbitopathy. In order to obtain the desired results it is to first necessary to achieve euthyroidism. Treatment is usually continual and long-term.
Regimens in various centers vary, depending on their experiences. Currently the most commonly used are steroid therapy, radiation therapy and surgical decompression of the eye sockets. Surgical treatment is, however, used infrequently.
Wstęp
Objawy oczne w chorobach tarczycy pojawiają się zwykle w nadczynności gruczołu tarczowego, ale mogą też występować u ludzi z prawidłową czynnością hormonalną tarczycy lub jej niedoczynnością (1).
Oftalmopatia tarczycowa (ang. thyroid eye disease – TED, Graves’ ophthalmopathy – GO) stanowi zespół objawów ocznych, spowodowanych przewlekłym, autoimmunologicznym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu towarzyszącym głównie chorobie Gravesa-Basedowa (w 90% przypadków), rzadziej chorobie Hashimoto (5%). W 5% przypadkach oftalmopatia tarczycowa rozwija się u osób bez klinicznych objawów choroby tarczycy (2).
Pojawia się w 20-35% przypadków pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa, z czego w 3-5% przyjmuje postać ciężką. Jest najczęstszym pozatarczycowym objawem tej choroby (3). Oftalmopatia nie wykazuje związku z ciężkością dysfunkcji tarczycy. Towarzyszy zwykle nadczynności tarczycy, ale może też ją poprzedzać lub po niej występować.
W przypadkach łagodnych obejmuje nieznaczne dolegliwości polegające na dyskretnym obrzęku tkanek miękkich, poszerzeniu szpar powiekowych oraz nadmiernym wydzielaniu łez. Objawy te ustępują samoistnie, nie wymagając leczenia.
Natomiast w cięższych przypadkach może grozić ryzykiem trwałej utraty wzroku w przebiegu neuropatii nerwu wzrokowego lub owrzodzenia rogówki.
Opieka nad pacjentami z orbitopatią tarczycową bez wątpienia stanowi trudne zadanie nie tylko dla endokrynologa, ale także okulisty lub lekarza rodzinnego. Chociaż w większości przypadków problem ten nie osiąga nasilenia zagrażającego trwałym inwalidztwem z powodu utraty wzroku, to objawy umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii są na tyle dokuczliwe i długotrwałe, że mogą w znacznym stopniu pogarszać jakość życia pacjenta.
Etiopatogeneza
W ostatnim czasie ukazało się wiele prac na temat diagnostyki i leczenia oftalmopatii tarczycowej w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, jednak jej etiopatogeneza nadal nie jest w pełni zrozumiała. Podejrzewa się, że ma podłoże autoimmunologiczne. Związek nadczynności tarczycy i orbitopatii Gravesa tłumaczy się występowaniem wspólnego antygenu – receptora TSH, wystepującego nie tylko w komórkach nabłonka pęcherzykowego tarczycy, lecz także w fibroblastach oczodołów (4, 5).
Zapalenie mięśni zewnątrzgałkowych powodowane jest pleomorficznym naciekiem komórkowym. Towarzyszy mu zwiększone wydzielanie glikozaminoglikanów i osmotyczne wiązanie wody. Mięśnie ulegają powiększeniu, z czasem uszkodzeniu i następowemu ograniczeniu ich funkcji.
Limfocyty, plazmocyty, makrofagi i komórki tuczne naciekają tkankę śródmiąższową, tłuszcz oczodołowy oraz gruczoły łzowe. W konsekwencji prowadzi to do zwiększenia objętości tkanek oczodołu w związku z odkładaniem glikozaminoglikanów i retencją płynów (6).
Czynniki ryzyka
1. Palenie tytoniu – najistotniejszy czynnik środowiskowy, który w dużym stopniu predysponuje do wystąpienia orbitopatii i koreluje z jej ciężkością. Pacjent z chorobą Gravesa-Basedowa powinien otrzymać od lekarza informację o konieczności bezwzględnego zaprzestania palenia tytoniu.
2. Terapia jodem radioaktywnym – udowodniono, że nie zwiększa ryzyka pojawienia się zmian ocznych, ale odpowiada za pogłębenie orbitopatii już istniejącej.
3. Wiek – ryzyko wystąpienia orbitopatii wzrasta z wiekiem. Zwiększoną częstość występowania odnotowuje się u pacjentów po 50. r.ż. W badaniu klinicznym Ben Simon i wsp., w którym przebadano 131 pacjentów, wykazano znaczące różnice w manifestacji objawów ocznych w przebiegu nadczynności tarczycy. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy badawcze – granicą podziału był ukończony 40. rok życia. Grupa chorych w młodszym wieku charakteryzowała sie dużo łagodniejszym obrazem klinicznym w porównaniu do pacjentów z drugiej grupy. Ze zmniejszoną częstością występowały u nich retrakcja powiek, wytrzeszcz, a także miopatia restrykcyjna i neuropatia nerwu wzrokowego. W związku z tym młodsi pacjenci rzadziej wymagali agresywnego leczenia i przeprowadzania procedur chirurgicznych (7).
4. Płeć – pomimo iż choroba Gravesa-Basedowa występuje cześciej u kobiet niż u mężczyzn, to w grupie pacjentów płci męskiej oftalmopatia ma znacznie cięższy przebieg.
5. Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH – ich wysokie stężenie (> 10 IU/ml) również stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy dla przebiegu orbitopatii. Nie stwierdzono natomiast jednoznacznych korelacji między stężeniem przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) a przebiegiem orbitopatii (8, 9).
Objawy kliniczne oftalmopatii tarczycowej
Wśród nich wyróżnia się: zajęcie tkanek miękkich, retrakcję powiek, wytrzeszcz, neuropatię nerwu wzrokowego oraz miopatię restrykcyjną.
Objawy ze strony tkanek miękkich oczodołu
Są to dolegliwości w postaci uczucia piasku pod powiekami, światłowstrętu lub łzawienia, które mogą być uciążliwe, lecz nie stanowią realnego zagrożenia dla narządu wzroku.
Retrakcja powiek
Jej przyczyn upatruje się w mechanizmie wzmożonego napięcia układu współczulnego i skurczu mięśnia tarczkowego górnego (Mullera), wtórnych do zwiększonego stężenia hormonów tarczycy (objaw Dalrymple’a), także zmianach zapalnych i przykurczu zwłókniałego mięśnia dźwigacza powieki górnej oraz wtórnej nadczynności kompleksu mięśnia dźwigacza powieki górnej i mięśnia prostego górnego w odpowiedzi na zwłóknienie i napięcie mięśnia prostego dolnego, co prowadzi do zwiększonej retrakcji powieki górnej, zwłaszcza przy ruchu gałek ocznych z dołu do góry.
Retrakcję rozpoznaje się, gdy brzeg powieki górnej lokalizuje się na wysokości lub powyżej górnego rąbka rogówki, uwidaczniając tym samym twardówkę. Podobnie w przypadku powieki dolnej, gdy poniżej rąbka widoczna jest twardówka.
Objawy związane z retrakcją powiek nie stanowią zagrożenia utraty wzroku, ale w dużym stopniu wpływają na obniżenie jakości życia (10).
Ocena domykania powiek i zjawisko Bella (uniesienie gałek ocznych ku górze podczas zamykania powiek) to istotne kwestie, które lekarz powinien zbadać celem oceny ryzyka uszkodzenia rogówki.
Objawy suchego oka oraz zaburzenie jakości filmu łzowego związane z tym zjawiskiem badano wśród chorych na chorobę Gravesa-Basedowa z obecną aktywną orbitopatią tarczycową. W badaniu, które przeprowadzono w Polsce wśród 21 pacjentów, oceniano czas przerwania filmu łzowego (ang. break u time – BUT), test Schirmera oraz z fluoresceiną i zielenią lizaminową. Objawy suchego oka były obecne wśród 85% chorych w porównaniu z 30% osób z grupy kontrolnej. Podobnie badane parametry wskazywały na zaburzenie jakości filmu łzowego. BUT (5,84 ± 3,31 s) i test Schirmera (11,11 ± 9,14 mm) były znacząco niższe w porównaniu do grupy kontrolnej (11,4 ± 3,75 s i 20,5 ± 9,65 mm), intensywność barwienia fluoresceiną i zielenią lizaminową była znacząco większa u osób z grupy badanej (11).
Miopatia restrykcyjna
Ruchomość gałek ocznych ograniczona jest początkowo przez obrzęk zapalny, później przez zwłóknienie i obejmuje wszystkie kierunki spojrzenia, które są upośledzone w nastepującej częstości:
– unoszenie oczu ku górze (jako efekt zwłóknienia mięśnia prostego dolnego),
– odwodzenie (podobne zmiany w tym przypadku dotyczą mięśnia prostego przyśrodkowego) – mogą prowadzić do zeza zbieżnego,
– obniżanie gałki ocznej (m. prosty górny),
– przywodzenie (m. prosty boczny).
Ważny w tym przypadku jest właściwy sposób badania ciśnienia śródgałkowego przez lekarza okulistę. Oceny dokonuje się jedynie przy patrzeniu na wprost, gdyż ucisk gałki ocznej przez zwłókniały mięsień podczas jej ruchu podwyższa badaną wartość (12).
Neuropatia nerwu wzrokowego
Rozwija się w wyniku ucisku przez patologicznie powiększone mięśnie na nerw wzrokowy lub unaczynienie nerwu w szczycie oczodołu i może prowadzić do trwałego uszkodzenia widzenia.
Inne objawy
Inne cechy charakteryzujące oftalmopatię Gravesa występują w postaci następujących objawów:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bahn RS: Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2010; 362(8): 726-738.
2. Jarząb B, Płaczkiewicz-Jankowska E: Orbitopatia tarczycowa. [W:] Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne. Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 1057-1059.
3. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A et al.: Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol 2008; 158(3): 273-285.
4. Bahn RS, Dutton CM, Natt N et al.: Thyrotropin receptor expression in Graves’ orbital adipose/connective tissues: potential autoantigen in Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 998-1002.
5. Bednarczuk T, Hiromatsu Y, Inoue Y et al.: T-cell mediated immunity in thyroid-associated opthalmopathy. Thyroid 2002; 12: 209-215.
6. Dolman PJ: Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26(3): 229-248.
7. Ben Simon GJ, Katz G, Zloto O et al.: Age differences in clinical manifestation and prognosis of thyroid eye disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015; 253(12): 2301-2308.
8. Sieradzki J, Katra B, Mirkiewicz-Sieradzka B: Czynniki ryzyka wystąpienia oftalmopatii w przebiegu choroby Graves-Basedowa. Przegl Lek 2000; 57: 321-323.
9. Myśliwiec J, Kretowski A, Stępień A et al.: Thyrotropin receptor antibodies detected by thehuman recombinant TBII assay – a surrogate marker for autoimmune activity in Graves’ ophthalmopathy? Med Sci Monit 2002; 8(9): MT159-162.
10. Warmuz-Stangierska I, Czarnywojtek A, Stangierski R et al.: Jakość życia pacjentów z orbitopatią w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa (kontynuacja badań). Przegl Lek 2004; 61: 857-885.
11. Nowak M, Marek B, Kos-Kuda B et al.: Tear film profile in patients with active thyroid orbithopathy. Klin Oczna 2005; 107(7-9): 479-482.
12. Janik J, Wasowska M, Zgliczyński S et al.: Nadciśnienie oczne u chorych z wytrzeszczem naciekowo-obrzękowym w chorobie Gravesa i Basedowa. Klin Oczna 1990; 92: 46-47.
13. Werner SC: Modification of the classification of eye changes of Graves’ disease: recommendations of the adhoc Committee of the American Thyroid Association. J Clin Endocrinol Metab 1977; 44: 204-205.
14. Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM et al.: Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves' ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol 1989; 73(8): 639-644.
15. Sewerynek E: Rozpoznawanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób tarczycy o podłożu immunologicznym. Forum Med Rodz 2007; 1: 143-151.
16. Junik R: Obrazowanie orbitopatii tarczycowej metodami medycyny nuklearnej. Przegl Lek 2004; 61: 833-834.
17. Thornton J, Kelly SP, Harrison RA, Edwards R: Cigarette smoking and thyroid eye disease: a systematic review. Eye (Lond) 2007; 21(9): 1135-1145.
18. Kański J: Okulistyka kliniczna. Wyd. IV. Wyd. Elsevier, Wrocław 2013.
19. Seegenschmiedt MH, Heyd R, Esser J, Mould RF: Choroba Gravesa ze szczególnym uwzględnieniem roli radioterapii. Nowotwory 2006; 56: 537-544.
20. Tsujino K, Hirota S, Hagiwara M et al.: Clinical outcomes of orbital irradiation combined with or without systemic high-dose or pulsed corticosteroids for Graves’ ophthalmopathy. Int Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(3): 857-864.
21. Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F et al.: Orbital radiotherapy combined with high dose systemic glucocorticoids for Graves’ ophthalmopathy is more effective than radiotherapy alone: results of a prospective randomized study. J Endocrinol Invest 1991; 14(10): 853-860.
22. Marcocci C, Bartalena L, Rocchi R et al.: Long-term safety of orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(8): 3561-3566.
23. Kim JW, Han SH, Son BJ et al.: Efficacy of combined orbital radiation and systemic steroids in the management of Graves’ orbitopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2016; 254(5): 991-998.
24. Ng CM, Yuen HK, Choi KL et al.: Combined orbital irradiation and systemic steroids compared with systemic steroids alone in the management of moderate-to-severe Graves’ ophthalmopathy: a preliminary study. Hong Kong Med J 2005; 11(5): 322-330.
25. Jastrzębska H, Gietka-Czernel M, Janik J et al.: Kortykoterapia, radioterapia i leczenie chirurgiczne – trzy kolejne etapy standardowego leczenia 960 chorych z ciężką oftalmopatią Gravesa. Endokrynol Pol 2004; 3: 244-246.
26. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF et al.: The treatment of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996; 121(2): 200-206.
