Zachowanie żywej miazgi zębów jest jednym z nadrzędnych celów stawianych w trakcie leczenia stomatologicznego. Pewne sytuacje kliniczne, takie jak przypadkowe obnażenie bądź zranienie miazgi podczas opracowywania ubytku oraz urazowe obnażenie miazgi (III klasa według Ellisa), stanowią realne zagrożenie dla utrzymania tak istotnego parametru miazgi, jakim jest jej żywotność. Ma to szczególne znaczenie w zębach stałych niedojrzałych, gdyż zdrowa miazga jest warunkiem kontynuacji prawidłowego rozwoju korzenia. Z tego powodu dążenie do utrzymania żywotności miazgi powinno być jednym z nadrzędnych celów stawianych w leczeniu młodych zębów stałych. Jednym ze sposobów leczenia biologicznego zębów stałych, dającym dobre wyniki w aż 90% przypadków, jest metoda pokrycia bezpośredniego (1). Poza zachowaniem aseptyki oraz prawidłowym wykonaniem procedury, warunkiem powodzenia klinicznego wyżej wymienionej metody jest umiejętność wyodrębnienia wskazań, w których jej zastosowanie jest zasadne oraz wybór takiego środka leczniczego, jaki z największym prawdopodobieństwem zapewni powodzenie w leczeniu. Powszechnie stosuje się do tego celu materiały, takie jak nietwardniejący wodorotlenek wapnia czy MTA (1, 2), jednak warto wziąć pod uwagę również inne, mniej znane preparaty. Niezwykle istotne jest również właściwe zrozumienie mechanizmów zachodzących w miazdze pod wpływem zastosowanego leczenia.

Celem niniejszej pracy było przedstawienie na podstawie piśmiennictwa rodzajów obnażeń miazgi oraz wskazań do leczenia metodą pokrycia bezpośredniego w zębach stałych, ze szczególnym uwzględnieniem wieku rozwojowego.

Leczenie biologiczne ma na celu utrzymanie zdrowej, żywej miazgi w sytuacji jej narażenia na utratę żywotności wskutek działania czynników zewnętrznych. Zachowanie prawidłowej miazgi jest kluczowe w przypadku zębów niedojrzałych, jest ona bowiem niezbędna do kontynuacji procesu apeksogenezy, czyli fizjologicznego rozwoju korzenia (3). Korzenie niedojrzałych zębów stałych mają cienkie ściany, szerokie wierzchołki, a ich wzrost na długość nie jest ukończony (4). Po pojawieniu się w jamie ustnej korony korzenia potrzebują 3-4 lata, aby się w pełni rozwinąć (5). W sytuacji, gdy miazga ulegnie zmianom patologicznym przed całkowitym zakończeniem procesu apeksogenezy, proces formowania korzenia zostaje zahamowany, co znacznie osłabia ząb i pogarsza jego rokowanie. Dlatego leczenie biologiczne jest postępowaniem, do którego należy szczególnie dążyć w przypadku zębów stałych niedojrzałych.

Żywa i zdrowa miazga jest barierą zapobiegającą wtargnięciu drobnoustrojów do organizmu, chroniąc nie tylko tkanki okołowierzchołkowe przed zakażeniem, lecz również odległe narządy przed rozwojem infekcji zębopochodnych (6). Co więcej, ząb nieleczony endodontycznie z większym prawdopodobieństwem pozostanie w jamie ustnej dłużej niż ten pozbawiony żywej miazgi, który jest bardziej kruchy i podatny na urazy mechaniczne. Wykazano bowiem, że ozębna zęba leczonego endodontycznie odbiera bodźce słabiej w porównaniu z zębem żywym, toteż jest on bardziej narażony na obciążanie siłami żucia o większej wartości (7). Istotne są również czynniki ekonomiczne – metody biologiczne są leczeniem stosunkowo łatwym i tanim w przeciwieństwie do leczenia kanałowego, po przeprowadzeniu którego często wymagana jest dodatkowo odbudowa protetyczna korony zęba (8).

Wśród głównych przyczyn obnażenia żywej miazgi można wyróżnić próchnicę, czynniki mechaniczne oraz uraz (9). Jeśli do ekspozycji miazgi dochodzi podczas opracowywania ubytku w momencie, gdy tkanka próchnicowa nie została jeszcze całkowicie usunięta, kwalifikuje się je jako próchnicowe obnażenie miazgi. Według definicji American Association of Endodontists mechaniczne obnażenie miazgi to „przypadkowe obnażenie miazgi przez ręczne lub mechaniczne narzędzia stomatologiczne przy braku próchnicy zębów. Jeśli są zachowane warunki aseptyczne, miazga zwykle nie jest w stanie zapalnym” (10). Urazowe obnażenie miazgi zachodzi wskutek złamania zęba pod wpływem urazów mechanicznych. Występują one szczególnie często u osób młodych, a zatem również w zębach stałych z nieukończonym rozwojem korzenia. Jeśli żywotność miazgi zostaje zachowana, taki uraz klasyfikujemy jako III klasę według Ellisa. W przypadku martwicy miazgi zęba wskutek urazu, czyli IV klasy według Ellisa, postępowaniem z wyboru w zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia jest apeksyfikacja.

Do metod biologicznych należą pokrycie pośrednie lub bezpośrednie miazgi oraz amputacja miazgi koronowej. Pierwszy rodzaj leczenia jest stosowany w sytuacji, gdy nie doszło do odsłonięcia miazgi, zaś dwie ostatnie metody służą podtrzymaniu jej żywotności w przypadku obnażenia. Według definicji American Association of Endodontists pokrycie pośrednie miazgi polega na umieszczeniu materiału stomatologicznego na niewielkiej ilości zębiny zdemineralizowanej, która, gdyby została usunięta, mogłaby obnażyć miazgę. Amputacja miazgi koronowej, czyli inaczej pulpotomia, jest to chirurgiczne usunięcie koronowej części żywej miazgi w celu podtrzymania żywotności pozostałego fragmentu korzeniowego. Jej odmianą jest pulpotomia częściowa według Cveka, w której usuwana jest jedynie część miazgi koronowej (10).

Pokrycie miazgi bezpośrednie polega na umieszczeniu materiału stomatologicznego bezpośrednio na mechanicznie lub urazowo obnażoną miazgę (10). American Association of Endodontists precyzyjnie określa, że ten sposób leczenia należy stosować jedynie w przypadku mechanicznie lub urazowo obnażonej miazgi, jednak niektórzy autorzy publikacji stosują tę metodę leczenia również w przypadku próchnicowego obnażenia miazgi (11-13).