Z informacji przedstawionych w pierwszej części artykułu* wynika, że etiologia zaburzeń oddawania moczu u dzieci jest bardzo niejednorodna. Dlatego nietrzymanie moczu lub mimowolne moczenie nie powinno być traktowane jako rozpoznanie ostateczne, a jedynie jako objaw jednej z wielu przyczyn organicznych lub czynnościowych. Stąd tak ważna rola dokładnej diagnostyki różnicowej mającej na celu stwierdzenie przyczyny zaburzeń oddawania moczu. W oparciu o taką diagnostykę będzie możliwe wdrożenie skutecznej terapii. Szybki rozwój metod diagnostycznych i nowych sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu spowodował, że można obecnie zaoferować pacjentom z zaburzeniami mikcji znacznie więcej, niż to było możliwe przed kilkunastu laty. Biorąc pod uwagę etiologię można wyróżnić dwa rodzaje zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci:

– pęcherz neurogenny,

– nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa.

Niniejszy artykuł omawia w pierwszej część diagnostykę zaburzeń oddawania moczu u dzieci wychodząc od objawu „moczenie nocne” z jakim najczęściej zgłaszają się rodzice dziecka. W drugiej części przedstawiono diagnostykę pacjentów z pęcherzem neurogennym.

Gdy rodzice zgłaszają się z dzieckiem z powodu mimowolnego moczenia to postawienie rozpoznania „izolowane moczenie nocne” musi być zawsze poprzedzone wykluczeniem innych chorób mogących być przyczyną zaburzeń świadomego kontrolowania oddawania moczu. Po dokładnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodziców, po zbadaniu dziecka i po wykonaniu koniecznych w danej sytuacji badań dodatkowych powinno się zawsze w trakcie zaplanowanej diagnostyki wykluczyć w pierwszej kolejności:

– wady anatomiczne układu moczowego,

– zakażenie dróg moczowych,

– choroby nerek,

– choroby układu nerwowego,

– cukrzycę.

Dzieci z utrzymującym się mimowolnym moczeniem, u których istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych powinny być badane w wieku 3-4 lat. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do wcześniejszego rozpoczęcia diagnostyki układu moczowego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy:

– epizody mimowolnego oddawania moczu występują w nocy i w dzień. Ten objaw może świadczyć o obecności wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń dróg moczowych lub o nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych,

– dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez wyraźnej przyczyny z jednoczesnym częstszym oddawaniem moczu i trudnościami z wstrzymaniem moczu, nudności, pogorszenie łaknienia, bóle brzucha, zgłasza dolegliwości w trakcie oddawania moczu (ból, pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie dróg moczowych,

– zaburzenia oddawania moczu pojawiają się po okresie, gdy dziecko prawidłowo kontrolowało oddawanie moczu. Wtedy możemy mieć do czynienia z objawem zakażenia układu moczowego, bądź z zaburzeniami natury neurogennej lub psychogennej.

Dolna granica wieku, kiedy należy rozpocząć diagnostykę jest trudna do podania. Oczywiście zlecenie badań u trzyletniego dziecka nie jest jednoznaczne z rozpoczęciem leczenia moczenia. Według mnie nie należy bagatelizować niepokoju rodziców, którzy zwykle jako pierwsi stwierdzają niepokojące ich objawy i jeżeli zgłaszają się do lekarza, to nie powinni być odesłani bez wykonania podstawowych badań układu moczowego (badanie ogólne moczu, posiew moczu, USG jamy brzusznej). W takiej sytuacji chodzi przede wszystkim o wyjaśnienie, czy moczenie ma charakter schorzenia izolowanego, czy jest objawem innej choroby układu moczowego, która jeżeli nie będzie odpowiednio leczona może prowadzić do np. niewydolności nerek.

U większości dzieci (85%) z moczeniem nocnym nie współistnieją inne schorzenia, a wykonywane badania dodatkowe nie wykazują odchyleń od normy. Zdarza się jednak, że u niewielkiej grupy dzieci moczenie nocne może być objawem wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych. W takiej sytuacji moczeniu nocnemu zwykle towarzyszy:

– moczenie dzienne, czyli popuszczanie niewielkiej ilości moczu pomiędzy prawidłowym oddawaniem moczu w ciągu dnia,

– częstomocz,

– ból i pieczenie przy oddawaniu moczu,

– stany podgorączkowe bez innej uchwytnej przyczyny,

– nieprzyjemny zapach moczu,

– trudności z opróżnianiem pęcherza,

– nieregularny, przerywany strumień moczu.

W przypadku zaobserwowania u dziecka powyższych objawów konieczne jest rozpoczęcie diagnostyki układu moczowego, bez względu na jego wiek.

Bardzo ważnym elementem diagnostyki jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, gdyż w różnych rodzajach zaburzeń oddawania moczu występują charakterystyczne objawy.

W wywiadzie należy ustalić, czy u dziecka współistnieją:

– wady układu nerwowego (przepuklina oponowo-rdzeniowa, wodogłowie),

– wady układu moczowego (podwojenie układów kielichowo-miedniczkowych, zastawki cewki tylnej, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze),

– zakażenia dróg moczowych,

– kamica układu moczowego,

– wady kręgosłupa,

– wady kości krzyżowej,

– urazy ośrodkowego układu nerwowego i okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Należy również zwrócić uwagę na wyniki wcześniej wykonywanych badań i przebieg dotychczasowego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Rozmowa z rodzicami i dzieckiem powinna wyjaśnić:

1. Czy zaburzenia oddawania moczu występują w dzień i w nocy, czy tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy?

2. Czy w rozwoju dziecka była dłuższa przerwa w moczeniu (moczenie wtórne), czy jest to moczenie bez okresu przerwy (pierwotne)?

3. Czy dziecko jest stale mokre, tzn. czy mocz wycieka stale i nie ma w ciągu dnia okresu, gdy między prawidłowym oddawaniem moczu porcjami bielizna jest sucha?

4. Czy przed epizodem „popuszczenia” dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania moczu, próbując powstrzymać ją zaciskaniem nóg, kucaniem, uciskaniem krocza?

5. Czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej?

6. Czy dziecko musi częściej korzystać z toalety w porównaniu do swoich rówieśników?

7. Czy dziecko moczy się, nie czując wcześniej potrzeby oddania moczu?

8. Czy do moczenia dochodzi w kilkanaście minut po oddaniu moczu?

9. Czy oddawaniu moczu towarzyszy niepokój dziecka, zgłaszanie dolegliwości bólowych, pieczenie?

10. Czy u dziecka zdarzały się stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny?

11. Czy dziecko wspomaga mikcję tłocznią brzuszną?

12. Jak często dochodzi do mimowolnego oddania moczu: kilka razy dziennie, kilka razy tygodniowo, czy są dłuższe przerwy w moczeniu?

13. Jakie jest nasilenie moczenia; czy jest to tylko niewielki ślad na bieliźnie, czy mokre są również spodnie, dresy, rajstopy?

Uzupełnieniem wywiadu chorobowego powinno być zlecenie kontroli oddawania moczu i zwrócenie uwagi rodziców na to, w jaki sposób dziecko oddaje mocz, gdyż nie zawsze rodzice są w stanie odpowiedzieć na powyższe pytania podczas pierwszej wizyty u lekarza.

Wykonana prawidłowo kontrola oddawania moczu informuje lekarza o:

1. przeciętnej pojemności czynnościowej pęcherza moczowego,

2. częstotliwości oddawania moczu,

3. nasileniu moczenia dziennego i występowania epizodów naglących parć,

4. ilości i rozłożeniu wypijanych napojów w ciągu dnia,

5. liczbie mokrych nocy w ciągu tygodnia/miesiąca,

6. ilości moczu oddawanego w godzinach nocnych w stosunku do ilości moczu „dziennego” i w stosunku do pojemności pęcherza moczowego.

Pomiary i obserwacje oddawania moczu (ryc. 1) w dzień najlepiej wykonać w sobotę lub niedzielę, poświęcając minimum 3-4 dni. Kontrola oddawania moczu powinna być również powtarzana okresowo w trakcie leczenia w celu oceny skuteczności stosowanych leków. Jest także cenną pomocą w wyrabianiu u dziecka nawyku regularnego opróżniania pęcherza.

Kontrolę moczenia nocnego przeprowadza się przez 2-4 tygodnie w zależności od nasilenia moczenia. Należy zaznaczać nie tylko noce suche i mokre, ale również noce, gdy dziecko samodzielnie wstaje w nocy do ubikacji lub jest wysadzane przez rodziców.

Istotnym elementem obserwacji jest ustalenie, czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej. Poza tym należy zwrócić uwagę, czy dziecko częściej korzysta z toalety w porównaniu do swoich rówieśników. Powyższe informacje pomogą zaplanować dalszy przebieg badania dziecka.

Na podstawie wywiadu i kontroli oddawania moczu powinno się ustalić, czy u dziecka moczenie nocne ma charakter pierwotny lub wtórny oraz czy współistnieją zaburzenia oddawania moczu w dzień.

Następnym etapem diagnostyki jest badanie przedmiotowe pacjenta. Badanie przedmiotowe dziecka powinno obejmować ocenę:

– stanu ogólnego dziecka,

– zewnętrznych narządów moczowo-płciowych,

– okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

– odruchów z kończyn dolnych.

W ocenie należy uwzględnić również zaburzenia czucia na kroczu i w obrębie kończyn dolnych. Badaniem per rectum sprawdza się napięcie zwieracza zewnętrznego odbytu i odruch kaszlowy. Gdy wywiad wskazuje na schorzenie układu moczowego, badanie dziecka powinno obejmować także pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się odchylenia od normy, może być konieczne rozszerzenie badania klinicznego o konsultację chirurga dziecięcego, urologa, neurologa, nefrologa, psychiatry lub psychologa.

W diagnostyce zaburzeń oddawania moczu u dzieci stosuje się wiele metod diagnostycznych. Należą do nich między innymi:

– badania moczu, badania krwi,

– badanie ultradźwiękowe,

– badania radiologiczne,

– badania izotopowe,

– badania endoskopowe,

– badania urodynamiczne.

Ustalenie wskazań do wykonania powyższych badań powinno być dostosowane do każdego dziecka indywidualnie, w zależności od informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego.

U wszystkich pacjentów zgłaszających się z podejrzeniem nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych podstawowymi badaniami od których rozpoczyna się diagnostykę powinno badanie ogólne moczu i posiew moczu oraz USG jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Są to badania nieinwazyjne i nie narażają dziecka na dodatkowe negatywne przeżycia. Jeżeli z wywiadu wynika, że dziecko ma izolowane moczenie nocne bez dłuższej przerwy i nie występują inne odchylenia od normy, powyższe badania są wystarczające.

Natomiast gdy u dziecka z moczeniem nocnym współistnieje np. zakażenie układu moczowego, moczenie dzienne lub stwierdza się zmiany w badaniach podstawowych, dalszą diagnostykę należy rozszerzyć o badania radiologiczne (uretrocystografia mikcyjna, urografia), badania izotopowe nerek, badania krwi informujące o czynności nerek (jonogram, mocznik, kreatynina) i badania endoskopowe układu moczowego.

Jeżeli na podstawie wywiadu i badań dodatkowych istnieje u dziecka podejrzenie dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej należy wykonać badanie urodynamiczne. W odróżnieniu od badań radiologicznych i ultrasonograficznych, które informują nas o budowie danego narządu, badanie urodynamiczne dostarcza informacji o tym, jaka jest czynność dolnych dróg moczowych. Jednak nie u każdego dziecka z moczeniem nocnym istnieją wskazania do wykonania diagnostyki urodynamicznej. U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym nie jest konieczne zlecanie diagnostyki urodynamicznej. Wskazania do badań urodynamicznych u dziecka z izolowanym moczeniem nocnym mogą istnieć jedynie w sytuacji, gdy zachodzi konieczność oceny czynności pęcherza i cewki moczowej (np. z wywiadu wynika, że u dziecka występują lub występowały objawy zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych), lub gdy wybrana metoda terapii nie przyniosła oczekiwanego efektu.