Grażyna Jarząbek-Bielecka1, Paulina Wojtyła-Buciora2, 3, Magdalena Pisarska-Krawczyk2, Witold Kędzia1, Dawid Luwański1, Andrzej Wojtyła2
Wybrane zagadnienia położnicze: stosowanie leczenia tokolitycznego po przedwczesnym przerwaniu błon płodowych oraz znaczenie oceny długości szyjki macicy w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym
Selected obstetric topics: tocolytic treatment after premature rupture of membranes and the importance of assessing cervical length in transvaginal ultrasound
1Pracownia Ginekologii Wieku Rozwojowego i Seksuologii, Klinika Ginekologii, Katedra Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu
3Katedra i Zakład Fizjologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Summary
In our health care system, family doctor is the first physician that patients have contact with. Family medicine provides basic health care. In his daily work, family doctor independently consults both children and adults regardless of the reason of visit, if necessary, cooperating with consulting physicians working in outpatient specialist centers or referring patients for diagnosis and treatment in specialist centers (hospitals). This also applies to pregnant women. Two specific issues requiring consultation with gynecology clinics are discussed: tocolytic treatment after premature rupture of membranes and the importance of assessing cervical length in transvaginal ultrasound. When discussing obstetric problems from the family doctor’s perspective, the importance of education should be emphasized. The basis of prenatal education for pregnant women, including high-risk pregnant women, consists of an education plan developed by a midwife working in the Primary Health Care Center. The plan is an integral part of the patient’s medical record and includes both practical and theoretical preparation for childbirth, puerperium, breastfeeding and parenting (also in case of group services).
Wstęp
Leczenie tokolityczne jest najskuteczniejszą terapią w wydłużeniu czasu trwania ciąży. Zastosowanie leków tokolitycznych umożliwia opóźnienie porodu do 48 godz. Zazwyczaj czas ten jest wystarczający, aby podać pacjentce leki (glikokortykosteroidy) zmniejszające ryzyko wystąpienia u płodu zespołu niewydolności oddechowej, krwawienia do komór mózgu, martwiczego zapalenia jelit, a nawet umieralności okołoporodowej noworodka (1).
Leki stosowane w terapii można podzielić na 6 grup: leki blokujące kanały wapniowe, β-mimetyki, siarczan magnezu, inhibitory cyklooksygenazy, antagoniści receptora oksytocynowego oraz donory tlenku azotu (1).
Istnieją sprzeczne wyniki badań nad stosowaniem leczenia tokolitycznego u pacjentek, u których nastąpiło przedterminowe pęknięcie błon płodowych; opóźnianie wystąpienia akcji porodowej może ograniczyć wśród noworodków ryzyko powikłań spowodowanych przedwczesnym urodzeniem, a ponadto pozwoli na przedporodowe podanie kortykosteroidów, jak również, w razie takiej konieczności, na zatrzymanie pacjentki na oddziale specjalistycznym. Jednakże może też zwiększyć ryzyko wystąpienia infekcji matki i płodu i wynikających z niej szkodliwych konsekwencji.
Leczenie tokolityczne a poprawa stanu noworodka
Autorzy francuscy postawili sobie za cel sprawdzenie, czy leczenie tokolityczne w przypadku przedwczesnego przerwania błon płodowych (ang. premature rupture of membranes – PROM) jest powiązane z poprawą stanu noworodka i rezultatów położniczych (1). „Etude Épidèmiologique sur les Petits Ages Gestationnels 2” to francuskie, narodowe, prospektywne badanie kohorty, dotyczące przedterminowych narodzin, które przeprowadzono na 546 oddziałach położniczych w 2011 roku (1).
Kryterium inkluzji w tej analizie to: kobiety, u których wystąpiło przedwczesne (przedterminowe) przerwanie błon płodowych pomiędzy 24. a 32. tygodniem ciąży pojedynczej. Podczas badania porównywano takie czynniki, jak:
– występowanie skurczów macicy w momencie przyjęcia do szpitala,
– charakterystyka położnicza,
– ocena stanu noworodka w przypadku wcześniejszego zastosowania leczenia tokolitycznego lub jego braku.
Identyfikację potencjalnych zależności przeprowadzono przy wykorzystaniu metodologii propensity score w celu zrównoważenia grupy poddanej oraz niepoddanej tokolizie względem istotnych zmiennych wpływających na decyzję o jej włączeniu.
Obserwowane rezultaty to:
– przeżycie noworodka do momentu wypisu ze szpitala bez wystąpienia ryzyka poważnych powikłań,
– opóźnienie wystąpienia akcji porodowej o > 48 godz.,
– histologiczne zapalenia błon płodowych i łożyska.
Po przeprowadzeniu analizy propensity score wywnioskowano, że leczenie tokolityczne nie było powiązane z poprawą stanu noworodka do momentu wypisania ze szpitala bez wystąpienia ryzyka poważnych powikłań w porównaniu z niestosowaniem tego leczenia (OR = 1,01; 95% CI: 0,94-1,09). Nie znaleziono też związku pomiędzy zastosowaniem lub niezastosowaniem leczenia tokolitycznego a opóźnieniem wystąpienia akcji porodowej o > 48 godz. (OR = 1,03; 95% CI: 0,92-1,11) oraz zapaleniem błon płodowych i łożyska (OR = 91,03; 95% CI: 0,92-1,17).
Nie zaobserwowano związku pomiędzy początkowym zastosowaniem leczenia tokolitycznego (antagoniści receptorów oksytocynowych lub czynniki blokujące receptory kanału wapniowego) vs niezastosowaniem tego leczenia a trzema obserwowanymi rezultatami.
Analizy wrażliwości dały podobne rezultaty u kobiet:
– z PROM w 26.-31. tygodniu ciąży,
– u których poród nastąpił w ciągu 12 godz. od przerwania błon,
– które zostały bezpośrednio przyjęte na oddział położniczy po przerwaniu błon płodowych i wystąpieniu skurczów macicy lub przy ich braku.
Zastosowanie leczenia tokolitycznego w przypadku PROM nie jest zatem powiązane z poprawą stanu noworodka i poprawą rezultatów położniczych. Nie udowodniono klinicznych korzyści płynących z zastosowania tego leczenia. Badanie pokazuje, że w przypadku przedterminowych porodów związanych z PROM zastosowanie leczenia tokolitycznego nie jest powiązane z przeżyciem noworodka do momentu wypisu ze szpitala bez wystąpienia ryzyka poważnych powikłań lub z opóźnieniem akcji porodowej o > 48 godz. po PROM. W dodatku, współczynnik występowania histologicznego zapalenia błon płodowych i łożyska jest podobny, niezależnie od tego, czy po PROM wdrożono leczenie tokolityczne, czy też nie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lorthe E, Goffinet F, Marret S et al.: Tocolysis after preterm premature rupture of membranes and neonatal outcome: A propensity-score analysis. Am J Obstet Gynecol 2017; 217(2): 212.e1-212.e12.
2. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym. Ginekol Pol 2012; 83: 309-315.
3. Wielgoś M, Szymusik I: Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka. Perinatol Neonatol Ginekol 2011; 4(1): 11-15.
4. Kunzier NB, Kinzler WL, Chavez MR et al.: The use of cervical sonography to differentiate true from false labor in term patients for labor check. Am J Obstet Gynecol 2016; 215(3): 372.e1-372.e5.
